PERJANJIAN KERJASAMA

SMAN 1 CIJERUK
KECAMATAN CIJERUK
DENGAN
PUSKESMAS CIJERUK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Nomor : 421.3/ 470/SMAN1CJRK-CDP.Wil.1

Nomor : 440/944/PKM Cijeruk

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Fitriyani, S.Si. M.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMAN 1 Cijeruk Kab. Bogor
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMAN 1 Cijeruk Kab. Bogor
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : drg. Tjetjep Surjana

Jabatan : Kepala Puskesmas Cijeruk
Unit Kerja : Puskesmas Cijeruk Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Cijeruk Kabupaten
Bogor, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal
– pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah dalam rangka pencegahan
penyebaran Covid – 19.
2. Kriteria warga sekolah yang dilayani adalah PTK dan peserta didik yang pada saat
pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Cijeruk Kabupaten Bogor
4. Sekolah adalah (nama sekolah)
5. Warga Sekolah adalah seluruh PTK dan Peserta didik yang terdaftar di (nama
sekolah)
6. Pelayanan kesehatan yang diberikan :
- Penyuluhan kesehatan di sekolah
- Penjaringan/pemeriksaan kesehatan fisik di sekolah untuk siswa/siswi baru

~1~
 - Pemeriksaan fisik dan laboratorium jika ada gejala Covid-19/kontak erat
(pemeriksaan dilakukan di puskesmas)

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan

kesehatan pada warga sekolah selama pandemic covid – 19.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memaksimalkan kegiatan
Pembelajaran selama pandemic covid – 19.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan
selama masa pandemic covid – 19.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan dan upaya pencegahan
penyebaran Covid – 19.
2. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
3. Menerima konfirmasi layanan kesehatan untuk menangani jika terdapat warga
sekolah yang terindikasi terpapar Covid – 19.
4. Melakukan rujukan sesuai prosedur puskesmas dan standar protokol kesehatan jika
terdapat warga terkonfirmasi Covid-19.
5. Melakukan pemantauan dan pembinaan dalam rangka pencegahan penyebaran
Covid – 19.
Pasal 4

Pihak pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan dalam rangka pencegahan penyebaran
Covid – 19 di sekolah
2. Memantau upaya pencegahan penyebaran Covid – 19 di sekolah melalui gerakan 3M
(memakai masker, menjaga jarak dan mencuci tangan pakai sabun)
3. Memastikan seluruh warga sekolah yang melaksanakan kegiatan pembelajaran tatap
muka di sekolah dalam kondisi sehat.
4. Berkoordinasi dengan pihak kedua terkait dengan kondisi seluruh warga sekolah.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

~2~