Anda di halaman 1dari 1

Nama dan alamat

___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
No. Tel: ____________________________________
Emel : _____________________________________

Ruj. Kami : ________________________


Tarikh : ____________________

Ketua Penolong Pengarah,


Bahagian Pendidikan Islam
Jabatan Agama Islam Selangor
Tingkat 2, Menara Utara, Bangunan Sultan Idris Shah,
Persiaran Masjid, 40676 Shah Alam,
Selangor Darul Ehsan.

Tuan,
PERMOHONAN PENUBUHAN DAN PENDAFTARAN SEKOLAH AGAMA ISLAM PERSENDIRIAN/
SWASTA: ____________________________(NAMA SEKOLAH )_____________________________

Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Adalah dimaklumkan bahawa saya ___________(Nama Pengerusi Jemaah Pengurusan)__________


No. Kad Pengenalan ______________________ mohon untuk menubuhkan Sekolah Islam/ Pusat
Tuisyen Islam yang berdaftar seperti maklumat berikut:-
Nama Sekolah : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Jenis Sekolah : nyatakan salah satu pilihan di bawah
Pra Sek. Islam SRI SRI (I) SMI Institut Tahfiz Pusat Tuisyen
Pusat Pengajian
Persendirian / Persendirian/ Persendirian/ Persendirian/ Persendirian/ Persendirian/
Pondok (Turath)
Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta

Kurikulum : JAIS KPM Lain-lain (sila lampiran dokumen kurikulum)


Status Tanah : ___________________________________________________________
Jumlah pelajar : (L) __________ (P) _________ Asrama : Ya Tidak
Jenis Bangunan : ____________________________ Pej. Kesihatan : _________________
Kawasan PBT : ____________________________ Balai Bomba Zon : _________________
Pejabat Agama Islam Daerah : ___________________

3. Kerjasama dari pihak tuan amat kami hargai dan didahului dengan ucapan ribuan terima kasih.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

...............................................................
(Tandatangan Dan Cop)

Anda mungkin juga menyukai