Tulungagung, 07 Februari 2022

Nomor : 228/VII-11/0222
Hal : Penyesuaian Teknis Penyelenggaraan
Rujukan Internal dan Surat Kontrol di FKRTL

Yth. Direktur RSU Budi Asih

di
Tempat

Dalam rangka upaya mempermudah akses pelayanan bagi Peserta JKN serta untuk
mencapai utilisasi pelayanan yang optimal maka disampaikan terkait Penyesuaian Teknis
Penyelenggaraan Rujukan Internal dan Surat Kontrol di FKRTLsebagai berikut:

1. Pengelolaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Jaminan Kesehatan

Nasional melalui Integrasi Sistem Informasi dilakukan oleh Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan sebagai upaya menyelenggarakan sistem pelayanan kesehatan yang
komprehensif, efektif, dan efisien, serta untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan
peserta.

2. Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan dan memberikan kepastian aksesibilitas

kepada peserta JKN-KIS di FKRTL, maka dilakukan penyesuaian teknis penyelenggaraan
Rujukan Internal, Surat Kontrol dan Surat Kontrol Paska Rawat Inap di FKRTL adalah
sebagai berikut:
a. Rujukan Internal
1) Rujukan internal adalah rujukan yang dilakukan oleh DPJP penerima rujukan
kepada DPJP lain di FKRTL yang sama.
2) Pemberian internal ditujukan untuk melengkapi pelayanan kesehatan kepada
peserta sesuai dengn kebutuhan medis yang dijamin dalam Program JKN.
3) DPJP penerima rujukan internal berkewajiban untuk memberikan jawaban kepada
DPJP perujuk secara manual atau elektronik.
4) Rujukan internal yang dilakukan pada hari yang sama dengan pelayanan DPJP
penerima rujukan, merupakan pelayanan yang menjadi kesatuan episode dengan
pelayanan pada DPJP perujuk.
5) Rujukan internal yang dilakukan pada hari yang berbeda dengan pelayanan DPJP
perujuk, berupa layanan konsultasi/prosedur/terapi yang berkelanjutan merupakan
episode yang berbeda dengan pelayanan pada DPJP penerima rujukan.
6) Pelaksanaan rujukan internal di FKRTL tetap memperhatikan masa berlaku surat
rujukan dari fasilitas kesehatan perujuk, yaitu 90 (sembilan puluh) hari.

b. Surat Kontrol
1) Surat kontrol adalah permintaan kunjungan kembali kepada Peserta untuk
mendapatkan perawatan lanjutan yang diberikan oleh DPJP penerima rujukan.
2) Surat kontrol digunakan apabila DPJP FKRTL penerima rujukan masih memerlukan
perawatan lebih lanjut terhadap Peserta yang dirujuk.
3) Jadwal kontrol dapat dilakukan paling cepat satu hari setelah pemeriksaan
pelayanan peserta sesuai rekomendasi yang diberikan oleh DPJP.
4) Pelaksanaan kontrol di FKRTL, tetap memperhatikan masa berlaku surat rujukan
dari Fasilitas Kesehatan perujuk, yaitu 90 (Sembilan puluh) hari.
5) Surat kontrol hanya berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan.

Kantor Cabang Tulungagung

Jl. Yos Sudarso No.90
Kel. Karangwaru – Tulungagung
Telp. (0355) 328678 Fax. (0355)329099
 c. Surat Kontrol Paska Rawat Inap
1) Surat kontrol pasca rawat inap adalah permintaan kunjungan rawat jalan setelah
rawat inap yang diberikan oleh DPJP Utama yang merawat Peserta.
2) Surat kontrol paska rawat inap digunakan apabila DPJP Utama yang merawat
Peserta menilai bahwa Peserta masih memerlukan perawatan lebih lanjut melalui
rawat jalan.
3) Surat kontrol paska rawat inap dapat digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan kontrol
pasca rawat inap.
4) Apabila berdasarkan penilaian DPJP, Peserta masih memerlukan kunjungan kontrol
lebih dari 1 (satu) kali, maka surat kontrol dapat diterbitkan kembali oleh DPJP dan
berlaku sesuai masa berlaku surat rujukan FKTP pada DPJP yang sama.
5) Surat kontrol paska rawat inap yang diterbitkan untuk Peserta yang menjalani
episode rawat inap dari IGD FKRTL hanya berlaku 1 (satu) kali kunjungan,
selanjutnya apabila diperlukan kontrol kembali, maka Peserta kembali ke FKTP
peserta terdaftar.

3. Simplifikasi Rujukan Pelayanan Kasus Tertentu

a. Kasus tertentu yang ditetapkan dalam simplifikasi rujukan pelayanan adalah peserta
dengan diagnosis
1) Gagal Ginjal Kronis stadium akhir yang menjalani perawatan Hemodialisis rutin;
2) Thalasemia Mayor yang secara rutin menjalani perawatan tranfusi darah dan/atau
terapi obat kelasi besi;
3) Hemofilia yang secara rutin menjalani perawatan tranfusi darah dan/atau terapi
faktor pembekuan darah; dan
4) Kasus lain yang akan ditetapkan kemudian.
b. Fitur perpanjangan rujukan hanya dapat dilakukan di FKRTL sesuai rujukan FKTP.
Perpanjangan surat rujukan FKTP dilaksanakan oleh petugas FKRTL melalui aplikasi
V-Claim dengan batas waktu mulai hari ke-91 (sembilan puluh satu) sampai dengan hari
ke-120 (seratus dua puluh). Apabila Peserta tidak melakukan perpanjangan surat
rujukan sampai hari ke-120 (seratus dua puluh), maka Peserta harus kembali ke FKTP
terdaftar untuk mendapatkan pelayanan sesuai ketentuan dan masa berlaku surat
rujukan FKTP yang telah diperpanjang oleh Petugas FKRTL pada Aplikasi V-Claim
adalah 90 (sembilan puluh) hari sejak masa rujukan habis, selanjutnya Petugas FKRTL
melakukan perpanjangan surat rujukan kembali.

4. Penyesuaian penyelenggaraan pada poin 2 dan 3 telah terintegrasi ke dalam sistem BPJS
Kesehatan dan telah diakomodir oleh Aplikasi VClaim di FKRTL.

5. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon kepada FKRTL agar:
a. Memastikan proses penggunaan Rujukan Internal, Surat Kontrol dan Surat Kontrol
Paska Rawat Inap telah berjalanan sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Melakukan monitoring penggunaan Rujukan Internal, Surat Kontrol dan Surat Kontrol
Paska Rawat Inap sesuai dengan kebutuhan medis peserta.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Cabang

Agung Priyono
Tembusan:
- Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten wilayah kerja KC Tulungagung
DA/ey/PK01