Lampiran III Pengumuman

Nomor : 2062/KP.01/B2/2021
Tanggal : 30 Juni 2021
Tentang Pelaksanaan Seleksi Penerimaan
CASN BKKBN TA 2021
(FORMAT BAGI FORMASI CPNS)

Hal : Lamaran CASN BKKBN TA. 2021 …….........,..........................2021

Kepada Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan CASN BKKBN TA 2021
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan/ Program studi :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi yang dilamar :
Jenis Formasi *) : A. Umum B. Cumlaude
C. Disabilitas D. Putra/i Papua/Papua Barat
Nomor Telp/HP :
Alamat Email :
Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan Kependudukan
dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021 untuk mengisi formasi yang telah
ditetapkan dalam pengumuman.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada SSCASN
sebagai berikut:

1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku
(asli).
2. Ijazah (asli) dan bukti akreditasi
● Formasi CPNS Cumlaude : Perguruan tinggi & program studi
akreditasi A pada saat lulus.
● Formasi CPNS selain Cumlaude : Program studi terakreditasi pada saat lulus.
3. Transkrip Nilai (asli);
4. Pas foto dengan latar belakang merah (asli);
5. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli)
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli);
7. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis dan
derajat disabilitasnya.**) (asli)
8. Bagi Formasi Khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat:
a. Akte kelahiran dan/atau surat keterangan lahir pelamar (asli);
b. Surat keterangan dari Kepala desa/ kepala suku yang menyatakan bahwa pelamar merupakan
keturunan Papua/Papua Barat berdasar garis keturunan orang tua yang Bapak/ Ibu asli Papua/
Papua Barat (asli).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi pengadaan CASN
BKKBN Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ttd***)
(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Lingkari yang sesuai
**) Pelamar penyandang disabilitas
***) Tidak perlu menggunakan meterai
 FORMAT BAGI FORMASI CPNS

SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat
adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
 FORMAT BAGI FORMASI CPNS

SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya
dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
 FORMAT BAGI FORMASI CPNS

SURAT PERNYATAAN III

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :
Telepon/HP (aktif) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai
PNS.
2. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian
mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk diberikan sanksi
berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon ASN untuk 1 (satu) periode
berikutnya.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat
adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI