BAB V

PELAYANAN REKAM MEDIS

5.1 TATA CARA PENCATATAN DATA

1. Tatalaksana Penerimaan Pasien

a. Setiap pasien yang dilayani di RSUP H. Adam Malik baik rawat jalan,
rawat inap maupun gawat darurat harus mempunyai rekam medis yang
baik dan akurat.
b. Untuk mendapatkan rekam medis, maka seluruh pasien sebelum ke unit
pelayanan harus terlebih dahulu mendaftar ke bagian pendaftaran pasien.
c. Pada saat pasien mendaftar maka petugas harus memastikan bahwa
apakah pasien tersebut dinyatakan pasien lama atau pasien yang baru
pertama kali mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit umum Pusat
H.Adam malik.
d. Kecuali pasien yang datang dalam keadaan darurat, harus sesegera
mungkin ditolong dengan mengutamakan keselamatan jiwa pasien.
Pengurusan rekam medis menyusul setelah pasien tertolong.

2. Tatalaksana Penamaan Pasien

Penamaan baku adalah sistem penamaan dengan standart tertentu yang
harus dipatuhi oleh semua pihak terkait sebagai upaya dalam mencapai system
pengelolaan rekam medis yang baik.
a. Penulisan nama ditulis dengan huruf besar.
b. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas registrasi nama
pasien harus lengkap minimal terdiri dari dua suku kata.
c. Menulis nama pasien berdasarkan identitas yang berlaku
misalnya:KTP, Kartu Peserta Askes, SIM dll
d. Dengan demikian nama pasien yang ada tercantum dalam rekam
medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1) Nama sendiri apabila namanya terdiri dari dua suku kata
2) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami apabila pasien

15
 seorang perempuan bersuami
3) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua, biasanya
nama ayah
4) Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga, maka nama
keluarga/marga atau sure name didahulukan dan kemudian diikuti
dengan nama sendiri.
e. Dalam sistem penamaan pada rekam medis ditentukan :
1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti Ejaan Yang
Disempurnakan.
2) Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
3) Perkataan Tuan, saudara, bapak, tidak dibenarkan dalam penulisan
nama pasien.

3. Tata Cara Penulisan Nama Pasien

A. Nama
1) Nama orang Indonesia
a) yang mempunyai nama
keluarga, diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai
kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya
sendiri.
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks :
Mangunkusastro Suwito
Dipokusumo Suwito
b) Nama orang Indanesia yang
majemuk.
Contoh : Sutopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga)
Diindeks: Sutopo Yuwono.
c) Nama orang Indanesia yang
mempunyai suku dan marga, Diindeks menurut nama suku dan
marga tersebut.

16
 Contoh : Alamsyah Harahap
Samuel Mononutu
Dirk Palekahelu
Diindeks: Harahap, Alamsyah
Mononutu, Samuel
Palekahelu, Dirk
d) Nama-nama wanita
(1) Nama wanita yang
menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama
ayahnya.
Contoh : Anna Mantovani
Henny Pusponegoro
Diindeks : Mantovani, Anna
Pusponegoro, Henny
(2) Nama wanita
yang sudah beRSUP H.ami diindeks dengan nama
suaminya.
Contoh : Aminah Sutrino
Diindeks : Sutrisno, Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama
almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi, nama
suami yang baru sebagai kata pengenal pertama.
Untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan
wanita yang sudah bersuami, dibelakang nama dituliskan Nn atau
Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny. Kartini Sukamo
Nn. Sutiyah binti Muhaji
Diindeks: Sukamo, Kartini (Ny) Muhaji, Sutiyah binti
(Nn)
e) Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisannya adalah Kartono, bayi binti

17
 (Nn), bila bayi lahir wanita dan beragama Islam. Ritonga, bayi bila
bayi lahir laki-Iaki dan orangtuanya beragama Kristen.
2) Nama orang Eropa
Nama keluarga orang Eropa terletak dibagian akhir dari nama
tersebut.
Contoh : Robert Kennedy Albert Van Der Molen
H. J. Van Mook
Diindeks : Kennedy, Robert Molen, Albert Van Der Van
Mook, H.JT
3) Nama orang Arab
Contoh : Akhmad Albar Mohammad bin Gozali
Diindeks: Albar, Akhmad Gozali, Mohammad bin
4) Nama India, Jepang,
Thailand
Contoh : Mahatma Gandhi Saburo Kobayashi Charoom
Rataranctsin
Diindeks : Gandhi, Mahatma Kobayashi, Sahuro Rataranatsin,
Charoom
5) Nama Orang Cina, Korea, Vietnam
Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara
penulisannya (keturunan) tidak mengalami perubahan.
Contoh : Tan Po Guan Kim III Sung Tranh Van Dang
Diindeks : Tan Po Guan Kim III Sung Tranh Van Dang
Kadang-kadang kita jumpai nama Cina yang digabungkan dengan
nama Eropa.
Contoh : Robert Liem Silvia Ton
Diindeks : Liem, Robert Ton, Silvia
Nama-nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama.
Contoh : Santa Daus Santo Joseph FX. Suharjo
Haji Amir Makhmud
Dindeks : Daus, Santa Joseph, Santa Suharjo, FX
Makhmud, Haji Amir

18
B. Gelar-gelar
1) Gelar Bangsawan adalah merupakan
bagian dari nama, diindeks seperti nama suci, baptis atau haji .
Contoh : RA. Kartini
Teuku Umar
Andi Lala
Sir Stanford Raffles
Diindeks : Kartini, RA
Umar, Teuku
Lala, Andi
Raffles, Sir Stanford
Gelar-gelar yang dipakai di Sumatera Barat bukan gelar.
Contoh: Syamsudin Sutan Bendaharo Rusli
Datuk Tumenggung
Diindeks: Syamudin Sutan Bendaharo Rusli
Datuk Tumenggung
2) Gelar Kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, dsb
bukan merupakan bagian dari nama dalam mengindeks gelar-gelar
kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung.
Contoh: Sumamo Notonegoro, SH
KRT Sumantri Partokusumo, MSc
Diindeks: Notonegoro, Sumamo (SH)
Partokusumo, KRT Sumantri (MSc)
3) Pangkat dan Jabatan tidak termasuk gelar,
jika hal tersebut benar-benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut
Contoh : Mayor Sutopo Lusumo
Gubemur Ali Sadikin
Diindeks: Lusumo, Sutopo (Mayor)
Ali Sadikin (Gubemur)

4. Tata Cara Penomoran Rekam Medis

Cara Unit (Unit Numbering System)
a. System ini memberikan hanya satu unit rekam medis untuk satu orang

19
 pasien.
b. Artinya rekam medis seorang pasien baik rekam medis rawat jalan,
rawat inap maupun gawat darurat digabung menjadi satu.
c. Pada saat seorang pasien berkunjung pertama sekali apakah sebagai
pasien rawat jalan maupun gawat darurat kepadanya diberikan satu
nomor Rekam Medis (Admiting Number) yang akan dipakai selamanya
di RSUP H. Adam Malik untuk kunjungan berikutnya sehingga rekam
medis pasien tersebut tersimpan di dalam satu map (berkas) dibawah
satu nomor.
d. Kepada pasien diberikan satu kartu identitas berobat yang harus dibawa
setiap datang berkunjung untuk mendapat pelayanan rekam medis.
e. Sumber nomor adalah sudah terprogram secara otomatis berurutan
melalui system kompter, jadi nomor akan berurutan baik melalui
pendaftaran di tempat penerimaan pasien rawat jalan maupun gawat
darurat. Nomor terdiri dari 6 (enam) angka yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing 2 (dua) angka:
1) Kelompok angka pertama adalah kelompok 2 angka terletak paling
kanan disebut primary digit.
2) Kelompok angka kedua adalah 2 angka yang terletak ditengah-
tengah, disebut secondary digit.
3) Kelompok angka ke tiga dalah 2 angka yang terletak paling kiri
disebut tertiary digit.

5. Tata Cara Pengisian Rekam Medis.

A. Dokter Penanggungjawab Perawatan.
1) Mengisi lembar pengkajian medis baik rawat jalan maupun rawat
inap sesuai dengan SMF
2) Mengisi lembar catatan perkembangan terintegrasi ( RM 7.1 ).
Lembar ini harus diisi setiap kali dokter visite dari mulai pasien
dirawat sampai pasien keluar -dari rumah sakit. Dokter wajib
mengisi catatan perkembangan terintegrasi sesuai dengan hasil
pemeriksaan dokter dan terapi yang akan diberikan atau tindakan /
pemeriksaan yang akan dilakukan terhadap pasien.

20
 3) Untuk pasien yang berobat ke poliklinik maka dokter harus mengisi
resume pasien rawat jalan ( RM 12.3 RK RJ rev 1/ 2014) segera
setelah pasien di layani.
4) Mengajukan permintaan konsultasi kepada spesialis lain dengan
mengisi lembaran konsul ( RM 7.4 / konsul/ 2014 )
5) Mengisi diagnosa baik itu diagnosa utama, diagnosa sekunder,
komplikasi dan tindakan pada RM 8
6) Menandatangani semua keterangan dan catatan yang menjadi
bagian rekam medis dan merupakan tanggungjawab dokter yang
merawatnya.
7) Mengisi formulir Edukasi pasein ( RM 7.5 / Edu Rev 2014 )
8) Menulis nama obat yang di resepkan pada daftar pemberian obat
( RM 8.1/Obat/ 2014)
9) Pada akhir perawatan pasien dokter harus mengisi lembar
ringkasan pada waktu pasien keluar ( RM. 12.1/RK /2014 ) .
10) Jika dokter akan mengkonsulkan pasien ke bagian lain maka dokter
harus mengisi formulir ( RM 7.6/ Konsul/2014) untuk pasien rawat
inap, jika pasien rawat jalan petugas mengisi formulir ( RM 7.6
konsul RJ/ 2014.
11)
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak
pada dokter yang merawat pasien tanpa memperdulikan ada tidaknya
bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis
oleh staf lain di rumah sakit misanya dokter PPDS. . Data ini harus
dipelajari kembali, dikoreksi dan ditandatangani juga oleh dokter yang
merawat Dengan demikian tanggung-jawab utama dari kebenaran dan
kelengkapan dari isi Rekam medis tetap berada pada dokter penanggung
jawab pelayanan .

Uraian Tugas:
1) Mencatat dan menandatangani riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik· diagnosa, pengobatan dan seluruh tindakan pelayanan yang
diberikan kepada pasien serta menentukan diagnosa penyakit sesuai

21
 klasifikasi ICD-X.
2) Mencatat dan menandatangani resume pasien keluar hidup,
laporan penyebab kematian bagi pasien mati, surat keterangan
kelahiran, surat keterangan cuti, surat laporan kesehatan (Medical
Report), surat keterangan adopsi, surat visum et repertum, surat
rujukan/balasan rujukan.
3) Melaksanakan sistem informed consent atas pembedahan dan
tindakan medis lainnya, membuat dan menandatangani laporan
tentang prosedur pembedahan, anesthesi dan tindakan medis
lainnya (pada hari yang sama dengan hari pelaksanaan pelayanan)
4) Dokter jaga di gawat darurat ( dokter Triace) harus mengisi
formulir dokter triace sesuai dengan format yang ada ( RM 4.1,
RM 4.2, RM 4.3, RM 4.4 ) Formulir terlampir.
5) Mengisi formulir catatan pemberian obat ( RM 8.1 / obat / 2013)
6) Mengisi formulir Edukasi pasein ( Rm 7.5 / EDU Rev/ 2014)
7)
B. Dokter Ahli Yang Melakukan Pembedahan
1) Mencatat dan menandatangani diagnosa pra dan pasca bedah.
2) Megisi formulir Tindakan Kedokteran setelah menjelaskan terlebih
dahulu tindakan yang akan dilakukan kepada pasien atau
menjelaskan sesuai dengan format yang ada, sesuai SK Dirjen
Yan.Med Depkes RI Nomor: HK.OO.06.3.5.1866, tanggal 21 April
1999 Tentang Pedoman Persetujuan tindakan Medik (Informed
Consent) dan Permenkes No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.( RM 2.3 IC PTK Rev.1 / 2014)
3) Mengisi formulir Checklist Keselamatan Pasien Operasi (RM 11.1/
checklist/2013)
4) Memeriksa formulir checklist persiapan dan serah terima pasien
operasi ( RM 11.2/checklist/2013
5) Memeriksa formulir checlist kesiapan bedah ( RM
11.3/checklist/2013
6) Mengisi formulir Asesmen pra operasi ( RM 11.7 / Ass Pra

22
 op/2013)
7) Mengisi formulir Evaluasi pra operasi bedah ( RM 11.8 / Eva pro
op/ 20113)
8) Mengisi formulir Laporan operasi ( RM 11.9 / Lap Op/ 2014).
9) Jika pasien menolak untuk dilakukan tindakan kedokteran maka
petugas harus mengisi formulir penolakan tindakan kedokteran
( RM 2.15 / penolakan REV / 2014)
10) Untuk pasien yang akan mendapatkan tindakan di poli gigi dan
mulut selain mengisi formulir persetujuan tindakan maka petugas
harus mengisi formulir ceklist keselamatan pasien gigi dan mulut
( RM 2.14 / ceklist GM/ 2014).
11) Untuk tindakan pasien dirawat jalan selain mengisi formulir
persetujuan tindakan kedokteran, maka dokter harus mengisi
formulir ceklist keselamatan pasien rawat jalan. ( RM 2.8/ cheklist
RJ/ 2014).
12) Untuk pasien yang akan melaksanakan tindakan diagnostik terpadu
maka petugas mengisi formulir cheklist keselamatan pasie di IDT
( RM 2.7 / ceklist IDT/ 2014)
13) Untuk paisen yang akan mendapatkan transfusi darah maka harus
diisi formulir transfusi darah ( RM 2.5/ IC TD/ 2014).
14)

Dokter Ahli Yang Memberikan Anestesi

1) Mencatat hasil pemeriksaan fisik tentang indikasi dan kontra indikasi
anestesi pra anestesi ( RM 11.5 / Ev Pra Ans/2013)
2) Mengisi Laporan Anastesi ( RM 11.6/ Lap Ans/2013)
3) Menandatangani persetujuan tindakan pembiusan ( RM. 2.4 / IC
Ans/2013)
C. Dokter Ahli Lainnya, Yang Memberikan Tindakan Intervensi Non
Bedah
1) Melaksanakan Inform consent pada lembar persewtujuan tindakan
kedokteran ( RM 2.3/IC PTK Rev I/2014 )
2) Mencatat dan menandatangani laporan tindakan yang diberikan.( RM

23
 11.9/ Lap Op/2014).
D. Perawat Yang Bertugas di Poliklinik
1.) Menerima dan menandatangani ekspedisi pengiriman berkas rekam medis.
2.) Melengkapi lembaran rekam Medis sesuai kebutuhan aturan pasien serta
menulis nama dan nomor rekam medis pada seluruh lembar rekam medis
yang dipakai.
3.) Mengisi pengkajian Awal keperawatan rawat jalan, ( RM 6.1/PAK RJ
Rev. I/2014) .Dan mengisi form pengkajian khusus.
4.) Mengisi catatan perkembangan terintegrasi ( RM 7.1 Integ rev /2014 )
sesuai kompetensinya.
5.) Mengisi formulir Impiementasi keperawatan rawat jalan.
6.) Mengisi formulir edukasi pasien pasien terintegrasi ( RM 7.5 Integ rev/
2014)
7.) Mengisi sensus harian kunjungan pasien poliklinik sesuai format yang
ada.(RM 70)
8.) Mengembalikan seluruh berkas rekam medis bersama-sama dengan sensus
harian ke Instalasi Rekam Medis setiap hari jam 13.00 - 14.00 WIB.
9.) Jika pasien dirawat maka petugas harus mengisi surat pengantar dirawat
( RM 1.6 / PO/ 2014) dan pengisian formulir persetujuan umum ( RM
2.2 / PU RI / 2014)
10.) Untuk pasien baru pertama kali berobat harus mengisi formulir
persetujuan umum rawat jalan ( RM 2.2/ PU RJ/2014)
11.) Mengisi form transfer pasien antar ruangan ( RM 7.2 /Trans
Revisi / 2014
12.) Untuk pasien kebidanan dan kandungan rawat jalan harus mengisi
( RM 6.1.1 / PKeb Rj/ 2014).

E. Perawat / Bidan Yang Bertugas Merawat Pasien.

1) Melaksanakan serah terima pasien dirawat baik dari poliklinik atau gawat
darurat dan memeriksa semua formulir yang harus di lengkapi, jika belum
lengkap maka perawat poliklinik atau gawat darurat harus melengkapi
sesegara mungkin.

24
2) Menambahkan lembaran rekam medis yang dibutuhkan sesuai aturan
asuhan pasien dan menulis nama serta nomor rekam medis / menempelkan
label pasien pada setiap lembaran yang digunakan.
3) Selalu menyusun lembaran rekam medis secara akurat sesuai susunan
pembatas formulir rekam medis.
4) Menjaga keaslian, kerahasiaan dan keamanan rekam medis dari
kemungkinan rusak, hilang, dikutip isinya atau digunakan oleh orang
yang tidak berhak.
5) Mengisi lembar pengkajian keperawatan rawat inap ( RM 6.3 A / PAK RI
/2014). Untuk kasus tertentu yang membutuhkan pengkajian tersendiri
maka perawat mengisi pengkajian tersendiri sesuai kebutuhan
6) Untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh maka pearawat mengisi
formulir pencegahan resiko jatuh sesuai dengan kebutuhan seperti
Dewasa( RM 6.8.1 / PRJD / 2014), Anak ( RM 6.8.2/PRJA/2014),
Geriatri ( RM 6.8.3 /PRJG/ 2014)
7) Perawat mengisi formulir pelaksanaan pencegahan resiko jatuh ( RM 6.8 /
PPP resiko jatuh/ 2014)
8) Mengisi formulir Rencana Asuhan keperawatan sesuai dengan diagnose
keperawatan. ( RM 6.3 B 001….035/RAK RI/2014).
9) Mengisi formulir catatan perkembangan terintegrasi sesuai dengan
kebutuhan ( RM 7.1 / Integ Rev 2014)
10) Untuk pasien yang di transfer baik dari gawat darurat ke ruang rawat inap,
dari rawat inap jalan ke ruang rawat inap atau dari antara ruang rawat inap
maka petugas harus mengisi formulir transfer pasien antar ruangan ( RM
7.2 / Trans rev / 2014).
11) Untuk pasien yang di transfer keluar dari rumah sakit Umum pusat H.
Adam Malik, maka petugas harus mengisi formulir transfer antar rumah
sakit ( RM 7. 3/ Trans RS Rev/ 2014).
12) Perawat ruang rawat inap selain mengisi kajian keperawatan juga harus
mengisi formulir :
a) Catatan pemulangan pasien ( RM.
12.2/CPP/2014)

25
 b) Catatan observasi (RM 9.1 / Chart/2013)
c) Lembar pemantauan NICU ( RM 9.2 /
Chart/2014) untuk pasien NICU
d) Lembar pemantauan ICU ( RM ( 9.3 / Chart
ICU Rev / 2014) untuk pasien yang dirawat di ICU
e) Untuk pasien kebidanan yang akan
melahirkan maka bidan harus mengisi lembar partograf ( RM 9.4 /
Partograf/ 2014)
f) Membuat surat keterangan bayi baru lahir.
a) Pembuatan/cap jempol ibu jari ibu dan kedua telapak kaki bayi pad a
surat keterangan kelahiran bayi.
F. Untuk pasien yang mendapat tindakan haemodialisa wajib mengisi
formulir berikut:
1) Status Haemodialisa ( RM 13.1 / HD/ 2013)
2) Formulir pemakaina transfuse darah ( RM 13.2 / HD / 2013)
3) Traveling dialysis ( RM 13.3 / HD / 2013)
4) Data medis dan keperawatan pasien haemodialisis ( RM 13.4/HD/2013)
5) Observasi Program Dialisis ( RM 13.5/HD/2013)
6) Pemantauan hasil laboratorium ( RM 13.6/HD/2013)
7) Perjalanan Terapi ( RM 13.7 / HD/ 2013)
8) Peresepan haemodialisa ( RM 13.8/HD/2013)
9) Tindakan medis ( RM 13.9 / HD/2013)
10) Pemakaian Dializer ( RM 13.10 / HD/2013)
G. Petugas Gizi
1) Pengkajian gizi (RM 14.1 /Ass GIZI /2014)
2) Permintaan makanan pasien (RM 14.2 / Diet Pasien / 2013
3) Petugas Gizi wajib mengisi formulir monef gizi ( RM. 14.3 / Monef Gizi/
2013
4) Petugas Gizi juga wajib mengisi formulir pengkajian lanjutan Gizi ( RM
14.4.1 Ass gizi RJ dan pengkajian lanjutan Gizi ( RM 14.4.2/ Gizi/ 2013
5) Catatan edukasi pasien (RM 7.5 / edu Rev 2014)
H. Untuk pasien yang mendapat tindakan di bagian Catheterisasi wajib

26
 mengisi.
1) Formulir izin prosedur kardiologi infasif ( RM 15.1 / pro kardio cath/ 2014)
2) Cheklist keselamatan tindakan catheterisasi jantung ( RM 15.2/ chck cath lab/
2014
3) Formulir bagian sedasi moderat ( RM 15.3 sedasi cathlab/2014)
4) Formulir pemantauan pemulihan ( RM 15.4 pemantauan cathlab/2014

I. Petugas yang melakukan tindakan di bagian rehabilitasi medis

1) Penilaian awal rehabilitasi medis ( RM 16.1/Ass Rehab/2014)
2) Penilaian awal terapi okupasi ( RM 16.2/Ass Okupasi/2014).
3) Penilaian awal psikologi ( RM 16.3/ Ass Psikologi / 2014).
4) Penilaian awal terapi wicara ( RM 16.4/ Ass orthotic/ 2014).
5) Penilaian Awal Fisioterapi ( RM 16.5 / Ass fisiotherapi/2014).
J. Petugas Kesehatan Liannya Yang Ikut Dalam Perawatan Pasien Harus
mengisi catatan perkembangan terintrasi (RM 7.1/ Integ rev/ 20114 ) sesuai
dengan instruksi dan tanggung jawab masing-masing ,misalnya petugas
farmasi, gizi, fisioterapi dan lainya.
K. Perawat yang bertugas di Gawat Darurat wajib mengisi kajian
keperawatan pasien gawat darurat ( RM 6.2/PAK GD Rev/2014 ), Pengkajian
awal keperawatan neonatus gawat darurat ( RM 6.2.2/ Askep Neo GD/ 2104),
pengkajian kebidanan dan kandungan gawat darurat ( RM 6.2.1/PKEB
GD/2014) untuk kasus obstetric.

6. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Kartu Indeks Utama Pasien adalah suatu kartu katalog yang berisi nama
semua pasien yang pemah berobat/dirawat di RSUP H. Adam Malik, informasi
yang ada di dalam kartu ini adalah :
Nama Lengkap pasien , Nomor rekam medis, Alamat , Nama lbu , Nama
ayah , Agama, Jenis kelamin, Umur, Status Perkawinan, Tempat Tgl/lahir,
Pekerjaan, Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu, Tanggal Kunjungan dan
Nama Poliklinik yang pertama. Adapun pembuatannya dengan sistem komputer.
Dan tersimpan secara otomatis dalam system computer.
Kegunaan : Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) menunjang kelancaran

27
pelayanan berkas rekam medis terhadap pasien yang tidak membawa kartu
identitas berobat, karena KIUP merupakan kunci untuk menemukan berkas rekam
medis seorang pasien.

5.2 PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Pengembalian Rekam Medis Dari Unit Pelayanan Ke Instalasi
Rekam Medis

A. Dari Poliklinik
1) Pengembalian Berkas Rekam Medis dari poliklinik adalah pada hari
kunjungan pasien selambat-lambatnya satu jam sebelum jam kerja
Poliklinik berakhir.
2) Serah terima rekam medis dari petugas poliklink dengan petugas rekam
medis sesuai buku ekspedisi keluar berkas rekam medis dari Instalasi
Rekam Medis.
3) Apabila berkas rekam medis atau seorang pasien tidak dikembalikan tepat
waktu, dicatat pada sensus harian poliklinik kenapa tidak dikembalikan,
antara lain : Karena pasien tersebut dirawat dan berkas rekam medisnya
telah dilampirkan keruang rawat inap (catat nama ruangannya).
B. Dari Rawat Inap

1) Dari ruang rawat inap pengembalian berkas rekam medis 1 X 24 jam

setelah pasien keluar dari rumah sakit
2) Serah terima berkas rekam medis sesuai ekspedisi dari ruang rawat inap,
setiap hari jam 08.00 s/d 14.30 WIB.
3) Jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan harus sesuai dengan
jumlah pasien keluar baik keluar hidup atau keluar mati.
4) Bila berkas rekam medis ada yang tidak dikembalikan tepat pada
waktunya, dicatat pada buku ekspedisi kenapa tidak dikembalikan.
5) Berkas rekam medis pasien dengan kasus-kasus tertentu pengembalian
rekam medis dapat ditangguhkan, antara lain :
a) Kasus yang perlu menunggu hasil Patologi Anatomi (PA) ditunggu 7
(tujuh) hari setelah tanggal pengiriman sample (specimen) ke Instalasi
Patologi Anatomi.

28
 b) Kasus-kasus yang dilakukan autopsi forensik, hasil autopsi sudah
harus diselesaikan selama 72 jam, tetapi bila harus menunggu hasil
pemeriksaan laboratorium kriminal, pengembalian rekam medisnya
ditangguhkan selambat-Iambatnya 30 hari setelah pasien meninggal.
C. Dari Instalasi gawat darurat
1) Serah terima berkas rekam medis dari petugas gawat darurat ke petugas
rekam medis ( bagi pasien yang tidak dirawat ) 1 x 24 jam pada hari
pemeriksaan pasien
2) Jika pasien dinyatakan dirawat inap maka rekam medis dikirim ke ruang
rawat inap.

2. Pengolahan Rekam Medis Rawat Jalan

Setelah selesai proses pemeriksaan di Poliklinik ada tiga kemungkinan yang
terjadi, yaitu: Pasien diharuskan melanjutkan pemeriksaan ke penunjang medis,
Pasien diperbolehkan pulang, Pasien harus dirawat. Rekam medis yang
dikembalikan oleh setiap poliklinik dicocokkan dengan ekspedisi pengiriman
berkas dari rekam medis pada hari yang sama , dengan maksud agar jelas
tanggungjawabnya.
Selanjutnya rekam medis diserahkan kepada urusan asembling rekam medis
untuk rawat jalan dilakukan analisa/assembling, koding dan penyimpanan berkas
rekam medis.
A. Sensus Harian
1) Mengecek kebenaran sensus harian disesuaikan dengan sistem komputer
yang ada.
2) Membuat rekapitulasi bulanan sensus harian sesuai SMF, cara kunjungan
dan cara pembayaran.
3) Rekapitulasi sensus harian oleh urusan pelaporan untuk proses
selanjutnya.
B. Analisa Assembling Rekam Medis.
1). Meneliti rekam,medis pasien yang sudah kembali dari poliklinik secara
kualitatif dan kuantitatif
2). Mengirimkan kembali rekam medis yang tidak lengkap pengisiannya

29
 kepada dokter poliklinik yang bersangkutan.
3). Membuat laporan atas laporan rekam medis yang belum lengkap dikirim
ke kepala Instalasi Rekam Medis.
4). Rekam medis harus dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis setiap hari
kunjungan.
5). Menyerahkan rekam medis ke petugas koding untuk mengkode diagnosa
dan tindakan yang dilakukan .
C. Koding
1) Menerima berkas rekam medis dari petugas assembling.
2) Membuat kode penyakit dan tindakan sesuai dengan ICD X dan ICD IX
CM
3) Berkas rekam medis diserahkan kepada petugas urusan penyimpanan
rekam medis
D. Indexing
1) Indeks penyakit, tindakan/operasi dan kematian ( Secara otomatos
tersimpan di sistem komputer yang ada )
2) Membuat laporan bulanan Morbiditas dan Mortalitas.

3. Pengolahan Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Untuk pasien yang gawat, pendaftaran maupun pemeriksaan langsung di
Instalasi Gawat Darurat. Petugas registrasi disamping menerima pasien yang
berobat ke emergency, juga menerima pendaftaran pasien rawat inap serta
mengelola laporan pemeriksaan lembar register pasien gawat darurat dan laporan
pengunjung maupun laporan morbiditas yang sama prosedur dengan pengolahan
data rawat jalan.
Setelah pasien selesai pemeriksaan di emergency dan diperbolehkan pulang,
rekam medisnya diserahkan ke petugas rekam medis. Bila pasien kontrol
kembali, maka rekam medis emergencynya disatukan dengan rekam medis rawat
jalan. Bagi pasien yang harus dirawat inap, prosedurnya sama dengan pasien yang
berobat jalan.
4. Pengolahan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

30
 Setelah pasien keluar dari rumah sakit, pengisian rekam medis dilengkapi
oleh dokter yang merawat. dokter tim pengawas meneliti kelengkapan dan
kebenaran isi rekam medis untuk selanjutnya diserahkan ke Instalasi Rekam
Medis oleh perawat rekam medis di kembalikan selambat-lambatnya 1 X 24 jam.
Serah terima rekam medis sesuai dengan buku ekspedisi dari ruang rawat inap dan
dicocokkan dengan registrasi pasien keluar melalui sistem komputer. Pengelolaan
rekam medis rawat inap meliputi:
A. Sensus Harian
1) Memeriksa sensus harian rawat inap ( terkomputerisasi )
2) Membuat rekapitulasi sensus harian.
B. Analisa dan Assembling
1) Meneliti Rekam Medis pasien yang sudah pulang secara kualitatif
dan kuantitatif
2) Mengentri berkas rekam medis yang sudah di analisa untuk
sebagai bukti penerimaan berkas rekam medis.
3) Mengirimkan kembali rekam medis yang tidak lengkap
pengisiannya kepada dokter yang merawat melalui TU ruang rawat.
4) Membuat laporan bulanan rekam medis yang belum dikirim ke
Instalasi rekam medis.
5) Rekam medis harus dikirim ke Instalasi rekam medis selambat-
lambatnya 1 ( satu ) hari setelah pasien pulang/meninggal.
C. Koding
1) Menerima berkas rekam medis dari petugas assembling
2) Menetukan kode diagnosa dan tindakan sesuai dengan ICD X dan
tindakan/prosedur sesuai ICD-9- CM
3) Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah dikoding ke petugas
penyimpanan rekam medis.
D. Indexing
1). Indeks penyakit, tindakan/operasi dan kematian ( terkomputerisasi )
2). Membuat laporan bulanan Morbiditas dan Mortalitas.
5.3 SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN

31
 Sistem identifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan dokumen
rekam medis. Identifikasi pasien dilakukan dengan cara pemakaian gelang
identifikasi pasien, jadi semua pasien yang datang ke Gawat Darurat dan rawat
inap diwajibkan memakai gelang pasien dengan ketentuan warna biru untuk
pasien laki – laki, pink untuk pasien perempuan , merah untuk pasien alergi dan
kuning untung pasien resiko jatuh. Identifikasi berkas rekam medis mutlak
diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam medis
melalui pengindeksan. Hal-hal yang perlu diidentifikasi yaitu:
A. Pasien Rawat Jalan
1. Nomor Rekam Medis
2. Nama pasien
3. Umur/Tanggal lahir
4. Jenis kelamin
5. Agama
6. Alamat lengkap
7. Status perkawinan
8. Telepon
9. Nama Suami / Hp
10. Nama Orang-Tua
B. Pasien Gawat Darurat
1. Nomor rekam medis
2. Nama pasien
3. Umur dan tanggal lahir
4. Jenis kelamin
5. Agama
6. Alamat lengkap
7. Pekerjaan
8. Nama pengantar
9. Alamat lengkap pengantar
10. Hubungan dengan pasien
11. Pengobatan sebelumnya.
C. Pasien Rawat Inap

32
 1. Nomor rekam medis
2. Nama pasien
3. Tanggal lahir
4. Umur
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Suku
8. Bangsa
9. Alamat lengkap
10. Pekerjaan
11. Status
12. Nomor yang dapat dihubungi
13. Nama pengantar pasien
14. Alamat Pengantar
15. Pekerjaan Pengantar
16. Hubungan dengan pasien
17. Keluarga lain yang dapat dihubungi
18. Cara Pasien Masuk
19. Dikirim Oleh
20. Tanggal dan jam waktu masuk
21. Cara keluar
22. Diagnosis Masuk
23. Dokter yang merawat
D. Bayi Baru Lahir
1. Nama ibu
2. Nama Bayi
3. Nomor Rekam Medis
4. Nama Ayah Bayi
5. Dokter/Bidan yang menolong
6. Pemberian gelang pada bayi
7. Tanggal dan jam lahir bayi
8. Jenis kelamin

33
 9. Nama & tanda tangan petugas
10. Cap kaki kanan dan kiri bayi

E. Pasien Tidak Dikenal

Identifikasi pasien tidak dikenal adalah proses pemberian identitas pasien
yang tidak dikenal yang dibawa ke Instalasi Gawat Darurat.
1. Nama pasien ditulis Mr/Mrs X.
2. Mencatat identitas yang mengantar pasien
3. Mencatat kondisi pasien saat tiba di RS
4. Mencatat lokasi dimana pasien ditemukan
5. Apabila pasien sudah sadar / keluarga datang
maka identitas pasien diganti dengan nama yang sebenarnya.

5.4 PENGGUNAAN ICD-X

Pemberian kode merupakan penetapan kode dengan menggunakan
kombinasi abjad dan angka yang akan mewakili komponen data. Kegiatan
tindakan dan diagnosa yang ada didalam lembaran rekam medis harus diberi kode
agar memudahkan pelayanan dan penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan dan manajemen.
Koding yaitu mencari kode berdasarkan diagnosa penyakit sesuai
klasifikasi yang berlaku yaitu buku ICD X, tujuannya untuk menyeragamkan
penggunaan istilah. Kesatuan bahasa untuk mempermudah pengelompokan
penyakit bagi tujuan pencatatan dan pelaporan.
Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosa sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani penulisan pada berkas rekam medis
yaitu tenaga medis dalam penetapan diagnosa dan tenaga rekam medis sebagai
pemberi kode dan tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter yang merawat yang tidak boleh diubah, oleh karena itu
harus ditetap diagnosa yang ada sesuai didalam buku ICD X. Petugas rekam
medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari
suatu diagnosa yang sudah ditetapkan oleh dokter yang merawat. Oleh karena itu

34
apabila kurang jelas dan kurang lengkap , maka sebelum kode ditetapkan akan
dikomunikasikan terlebih dahulu kepada dokter yang membuat diagnosa tersebut.
Disamping pemberian kode penyakit, pemberian kode berbagai tindakan
juga harus dilaksanakan sesuai dengan buku International Clasification of
procedures in Medicine. ICD IX – CM.

5.5 TATA CARA PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Cara Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif
a. Penyimpanan rekam medis secara Senteralisasi artinya semua rekam
medis atas seorang pasien baik rekam medis rawat jalan, rawat inap,
dan gawat darurat disimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor.
b. Terminal Digit Filling System, didalam setiap kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (terminal
digit) yang selalu berlainan.
c. Petunjuk 1000 (seribu), Satu unit rak penyimpanan atau open shell
file unit terdiri dari 1000 (seribu) kotak dikembangkan menjadi 2000
(dua ribu kotak) sehingga satu nomor terdiri dari 2 kotak.
d. Sampul Pelindung Rekam Medis
1) Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk: Memelihara
keutuhan susunan lembaran-Iembaran rekam medis.
2) Sampul pengaman berupa map atau folder wama hijau muda,
terbuat dari karton manila linen 200 gram mencegah terlepas dan
tersobeknya lembaran sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut.

3) Sampul pengaman dilengkapi dengan penjepit untuk mengikat

lembaran-lembaran pada sampul.
e. Kode Warna Untuk Map
Kode warna dimaksudkan memberi wama-wama tertentu pada sampul
untuk mencegah kekeliruan dan memudahkan map-map yang salah
simpan. Garis-garis warna dengan posisi yang berbeda-beda pada
pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi wama yang
berbeda-beda untuk tiap-tiap section penyimpanan rekam medis.
Cara ini sangat tepat dan dapat membantu efektifitas penyimpanan

35
 rekam medis secara terminal digit digunakan kesepuluh (10) wama
untuk 10 angka pertama dari 0 s/d 9. Dua garis warna pada posisi yang
sama dipakai sebagai pengenal untuk pasangan angka yang merupakan
angka pertama. Dalam hal ini garis wama yang diatas untuk angka
sebelah kiri dan garis warna yang dibawahnya untuk angka sebelah
kanan.
Jika wama coklat diberikan untuk angka 8 dan wama hijau untuk
angka 4 maka map yang bemomor 16-94-84 dalam sistem terminal
digit akan diberi kode garis coklat diatas dan garis hijau dibawahnya.
Garis-garis warna tambahan untuk kode angka dapat juga
ditambahkan.
Sehingga berbagai kombinasi warna dapat dipraktekkan. Untuk
melihat dengan cepat tahun terakhir rekam medis ( pasien datang
berobat ) dibawah warna-warna terminal digit dapat ditempelkan juga
warna-warna tertentu yang menunjukkan tahunnya.
Patokan warna yang telah ditetapkan sebagai berikut :
1) Warna nila tua untuk angka 0
2) Warna merah jambu untuk angka 1
3) Warna hijau tua untuk angka 2
4) Warna hijau muda untuk angka 3
5) Warna merat, hati uhntuk angka 4
6) Warna coklat tua untuk angka 5
7) Warna hijau daun untuk angka 6
8) Warna oranye untuk angka 7
9) Warna biru tua untuk angka 8
10) Warna pink untuk angka 9
f. Sistem Tracer
Maksud dan tujuan adalah :
1) Untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis yang keluar
dari penyimpanannya.
2) Sebagai petunjuk dimana/kemana rekam medis dibawa dan untuk
kepentingan apa

36
 3) Sebagai pengganti map-map yang diambil dari penyimpanannya
dan tetap berada ditempat tersebut sampai berkas rekam medis
dikembalikan oleh peminjam.
Bentuk Kartu Petunjuk Keluar
Terbuat dari plastik berkantung wama-wami sesuai kebutuhan
misalnya :
a) Wama merah untuk peminjam poliklinik bila pasien rawat jalan
ulangan.
b) Wama kuning untuk dokter dan co-assisten untuk presentase
kasus, penyusunan tesis.
c) Wama biru untuk peminjaman oleh perawat untuk kepentingan
ruang rawat inap.
d) Wama hijau untuk peminjaman proses pelayanan Visum Et
Repertum dan surat-surat keterangan dokter lainnya.
e) Wama hitam untuk pasien yang telah meninggal, Sedang bon
peminjarnan diselipkan pad a kantong dari kartu tracer tersebut.

2. Pengembalian Kembali / Peminjaman Rekam Medis

a. Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat
peminjarnan adalah : Tidak satupun rekam medis yang boleh keluar
dari kotak/rak penyimpanan rekam medis tanpa petunjuk keluar
traccer yang berisikan, permintaan atau bon permintaan sebagai
petunujuk keluar rekam medis. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
orang-orang luar, tetapi juga bagii petugas-petugas rekam medis itu
sendiri.
b. Setiap peminjam rekam medis harus mengembalikan
rekam medis tepat pada waktunya.
c. Rekam medis tidak dibenarkan dibawa keluar rumah
sakit
d. Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis untuk dibawa keruang kerjanya setelah
mendapat izin dari kepala Instalasi Rekam Medis.
e. Mahasiswa dan siswa yang memerlukan rekam medis

37
 untuk bahan pendidikan dan penelitian tidak diperkenankan membawa
rekam rnedis keluar dari ruang rekam medis.
f. Hanya petugas rekam medis yang diperkenankan
rnengambil dan menyusun rekam medis dari tempat penyimpanannya.
g. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan dan
peminjaman harus membuat laporan kegiatan rutin yang meliputi :
1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan.
2) Jumlah permintaan peminjaman rekam medis baik untuk
penelitian dan kebutuhan lainnya.

3. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Inaktif

Penyimpanan berkas rekam medis in aktif diletakkan diruang tersendiri
yang terpisah dari ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif. Berkas rekam
medis in aktif akan retensi dengan cara penyusutan berkas rekam medis. .
Penyusutan berkas rekam medis merupakan suatu kegiatan pengurangan arsip dari
lemari atau rak penyimpanan dengan cara mengurangi jumlah rekam medis yang
semakin bertambah, menyiapkan fasilitas untuk tempat penyimpanan yang baru
dan hal ini dapat memepercepat pelayan jika rekam medis diperlukan sewaktu-
waktu.

4. Pengamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
keadaan sakit si pasien yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan atau catatan
yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien, diagnosa, dan Informasi ini

38
 tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang,
kerena menyangkut individu langsung si pasien.
2. Yang berhak memberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun keluarganya adalah dokter yang merawat pasien, petugas rumah
sakit sama sekali tidak diperkenankan.
3. Selama pasien di rawat inap, rawat jalan, rawat darurat dan berkas rekam
medis yang belum di kembaliakn ke Instalasi rekam medis maka petugas
yang ada di unit tersebut harus menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam
medis.
4. Tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainya tidak
berwenang untuk memberikan informasi kepada pihak ke III.
5. Berkas rekam medis tidak bias di fotocopy kecuali atas permintaan
pengadilan.
6. Berkas rekam medis adalah milik pasien dan isinya adalah milik RSUP.
H. Adam Malik yang harus di jaga kerahasiaanya.

Sumber hukum yang dijadikan acuan dalam masalah kerahasiaan suatu

informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat dalam peraturan
pemerintah no. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran dan
Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 / 2008. Oleh karena itu siapapun yang
bekerja di rumah sakit umum pusat H Adam malik khususnya yang berhubungan
dengan data rekam medis wajib memenuhinya.
Yang dimaksud rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam PP No. 10 tahun 1966 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Yang diwajibkan
menyimpan rahasia pada PP No. 10 tahun 1966 adalah:
a. Tenaga kedokteran menurut pasal 2 Undang-Undang Tenaga
Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78 )
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawat dan orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan

39
 Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka diperlukan sistem
pengamanan terhadap dokumen rekam medis dari bahaya pencurian atau
digunakan orang yang tidak berhak, yang dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat, dan sesudah pasien keluar rumah sakit dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Selama pasien dirawat, berkas –berkas rekam medis menjadi tanggung
jawab perawat ruangan, demikian juga kerahasiaannya.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk keperluan
badan- badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ke ruang penyimpanan
rekam medis.
d. Ada peraturan dari Direktur RSUP H. Adam Malik tentang tata laksana
peminjaman dan permintaan data rekam medis.
Dari uraian tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa informasi medis tidak
boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut data individu langsung pasien. Dan yang berhak memberitahukan
keadaan dan penyakit pasien kepada pasien dan keluarganya adalah tanggung
jawab dokter yang merawat, pihak lain tidak berhak sama sekali.

5. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis

Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis di RSUP H. Adam Malik
diatur berdasarkan Menurut SE Dirjen Yanmed nomor HK.00.06.1.5.01160
tanggal 21 Maret 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis
dasar dan pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit.

A. JADWAL RETENSI
1. Umum
No Kelompok Aktif Aktif In In Ket
Rj RI Aktif Aktif
RJ RJ

Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th

40
 Jiwa 10 Th 5 Th 5 Th 2 Th
Orthopedi 10 Th 10 Th 2 Th 5 Th
Kusta 15 Th 15 Th 2 Th 2 Th
Ketergantungan 15 Th 15 Th 2 Th 2 Th
Obat
Jantung 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
Paru 5 th 10 Th 2 Th 2 Th

7. ANAK Menurut kebutuhan tertentu

8. Retensi berkas rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit.
a. Riset dan edukasi
b. Kasus- kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan
hukum
c. Untuk kepentingan tertentu rekam medis disimpan sesusai peraturan
seperti di bawah ini
d. Penyakit Jiwa, Ketergantungan obat, Orthopedi, Kusta, Mata
e. Perkosaan
f. HIV
g. Penyesuain kelamin
h. Pasien orang asing
i. Kasus adopsi
j. Bayi tabung
k. Cangkok organ
l. Plastik rekontruksi
m.

B. TATA CARA PEMUSNAHAN

1. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur rekam
medis dan tata usaha dengan SK Direktur RSUP H. Adam Malik.
2. Tim pembuat pertelaan
3. Pelaksanaan Pemusnahan :
a. Dibakar : Menggunakan Incenerator, Dibakar biasa
b. Dicacah, dibuat bubur

41
 c. Pihak ke III disaksikan TIM Pemusnah
4. Tim pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan
yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur RS
5. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan
di RS, lembar ke 2 dikirim kepada pemilik RS.
6. Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah
rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur RS

6. SISTEM PELAPORAN

A. SISTEM PELAPORAN INTERNAL

Sistem pelaporan Intern Rumah Sakit sebagai selama ini telah berjalan,
Sistem pelaporan Intern hanya berlaku untuk Intern RSUP H. Adam Malik saja.
Pengkajian terhadap system pelaporan ini akan dilakukan secara periodic dan
terus menerus oleh unsur terkait di RSUP H. Adam Malik
Sistem pelaporan intern Rumah Sakit setiap periode disesuaikan dengan
jenis data yang dikumpulkan yakni:

1. Sensus harian
Sensus harian secara otomatis sudah tersimpan pada sistem komputer,
dengan ketentuan petugas yang terlibat harus mengentri pasien masuk dan keluar
tepat pada waktunya baik itu pasien keluar hidup atau pasien meninggal.

2. Laporan Pasien
Ini merupakan rekapitulasi semua data setiap hari diruangan. Laporan ini
dibuat setiap hari..
a. Laporan Indikator Rumah Sakit
Merupakan kumpulan data pasien setiap ruangan dari hasil rekapitulasi
laporan pasien . Laporan ini dibuat setiap bulan.
b. Laporan Pemakaian Tempat Tidur.

42
 Merupakan kumpulan data pasien di rumah sakit setiap bulan dan ini
merupakan hasil rekapitulasi dari laporan harian lalu lintas. Laporan ini
dibuat setiap bulan.
c. Grafik Barber Jhonson
Merupakan suatu indikator pelayanan di Rumah Sakit ini. Dalam grafik
barber jhonson ini akan tampak apakah BOR, LOS, TOI, BTO, kita
sampai pada titik ideal. Laporan ini setiap tahun.

B. SISTEM PELAPORAN EKSTERNAL

1. Data Kegiatan rumah sakit ( RL 1 )
Merupakan formulir rekapitulasi kegiatan rumah sakit seperti, rawat
inap, rawat jalan, pelayanan gawat darurat, kegiatan bedah dan non bedah,
kegiatan radiologi, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga berencana dll.
RL1 dibuat setiap triwulan berdasarkan pencatatan harian yang
dikumpulkan setiap bulan, mulai tanggal satu sampai dengan tanggal tiga puluh
atau tiga puluh satu, bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan.
(1) Pelayanan Rawat Inap
a. Pasien Awal Triwulan
Isi sesuai dengan jumlah pasien awal triwulan yang bersangkutan.
Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa hari terakhir triwulan
sebelumnya.

b. Pasien Masuk :
Isi sesuai dengan jumlah pasien masuk selama triwulan yang
bersangkutan.
c. Pasien Keluar Hidup :
Isi sesuai dengan jumlah pasien masuk selama triwulan yang
bersangkutan.
d. Jumlah Pasien Mati :
Isi sesuai dengan jumlah pasien mati selama triwulan yang
bersangkutan.
e. Pasien Mati kurang dari 48 jam :

43
 Isi sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam selama
triwulan yang bersangkutan.
f. Pasien Mati lebih dari 48 jam :
Isi sesuai dengan jumlah pasien mati lebih dari 48 jam selama
triwulan yang bersangkutan.
g. Jumlah lama dirawat :
Isi sesuai dengan jumlah lama dirawat selama triwulan yang
bersangkutan.
h. Pasien Akhir Triwulan :
Isi sesuai dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari
terakhir triwulan yang bersangkutan.
i. Jumlah hari rawat :
Isi sesuai dengan jumlah hari rawat dari semua pasien yang dirawat
selama triwulan yang bersangkutan.
j. Rincian hari perawatan per kelas :
Isi sesuai dengan jumlah hari rawat dari semua pasien per kelas
selama triwulan yang bersangkutan.
(2) Pengunjung Rumah Sakit
Data untuk pengisian banyaknya pengunjung rumah sakit diambil dari data
komputerisasi.
a. Pengunjung Baru
Isilah jumlah pengunjung baru pertama kali datang di rumah sakit
untuk berobat dan diberikan kartu identitas berobat. Setiap
pengunjung baru rumah sakit diberikan nomor rekam medis.
b. Pengunjung Lama
Isi jumlah pengunjung yang datang untuk kedua kali atau seterusnya
berobat ke rumah sakit.
(3) Kunjungan Rawat jalan
a. Kunjungan Baru
Isi jumlah kunjungan baru pertama kali berobat untuk masing-
masing poliklinik pada tahun sedang berjalan
b. Kunjungan Lama

44
 Isi jumlah kunjungan ulang untuk masing-masing poliklinik.
(4) Pelayanan Rawat Darurat:
Isilah jumlah pasien sesuai dengan jenis pelayanan, bedah, non bedah,
kasus kebidanan, Anak, dan masing-masing pelayanan dibedakan pasien
rujukan dan non rujukan. Kemudian tindak lanjut pelayanan, dirawat,
dirujuk, pulang dan mati sebelum dirawat.
(5) Kebidanan dan Perinatologi:
a. Kegiatan kebidanan:
 Persalinan :
Diisi sesuai dengan banyaknya orang yang melahirkan di
rumah sakit selama satu triwulan, jumlah rujukan dan yang
mati, non rujukan dan yang mati, dirujuk ke atas.
 Persalinan normal :
Diisi sesuai dengan banyaknya orang yang melahirkan normal
di rumah sakit selama satu triwulan, jumlah rujukan dan yang
mati, non rujukan dan yamati, dirujuk ke atas.
 Persalinan dengan komplikasi :
Diisi sesuai dengan banyaknya orang yang melahirkan dengan
komplikasi: perdarahan sebelum persalinan, perdarahan
sesudah persalinan, pre eclampsi, eclampsi, infeksi dan lain-
lain di rumah sakit selama satu triwulan, jumlah rujukan dan
yang mati, non rujukan dan yang mati, dirujuk ke atas.
 Sectio Caesaria :
Diisi sesuai dengan banyaknya orang yang melahirkan sectio
caesaria di rumah sakit selama satu triwulan, jumlah rujukan
dan yang mati, non rujukan dan yang mati, dirujuk ke atas.
 Abortus :
Diisi sesuai dengan banyaknya orang yang mengalami
keguguran di rumah sakit selama satu triwulan, jumlah rujukan
dan yang mati, non rujukan dan yang mati, dirujuk ke atas.
 Immunisasi terdiri dari TT 1 & TT 2 :

45
 Diisi sesuai dengan banyaknya kegiatan immunisasi yang
dilakukan di rumah sakit selama satu triwulan, jumlah rujukan
dan non rujukan.
b. Kegiatan Perinatologi :
 Kelahiran hidup:
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup di
rumah sakit: berat badan < 2500 gr dan >= 2500 gr selama satu
triwulan.
 Kematian Perinatal :
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian perinatal
dirumah sakit: kelahiran mati, mati neonatal < 7 hari selama
satu triwulan.
 Sebab kematian Perinatal :
Diisi sesuai dengan sebab kematian perinatal.
c. Kegiatan Pembedahan ( menurut golongan dan spesialis) :
Diisi sesuai dengan banyaknya operasi yang dilakukan selama satu
triwulan di kamar bedah, Poliklinik Bedah Minor dan Gawat
Darurat. Kegiatan dilaporan meliputi golongan operasi: Khusus
beserta spesialisasi, Besar beserta spesialisasi, Sedang beserta
spesialisasi dan Kecil beserta spesialisasi.

d. Kegiatan Radiologi :
Diisi sesuai dengan banyaknya kegiatan radiologi di rumah sakit
selama satu triwulan.
e. Kegiatan Pelayanan Khusus :
Diisi sesuai dengan banyaknya kegiatan pelayanan khusus di rumah
sakit selama satu triwulan.
f. Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium :
 Kegiatan Patologi Klinik :
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya masing-masing jenis
pemeriksaan dirinci menurut tingkat kecanggihannya yaitu
sederhana, sedang dan canggih, selama satu triwulan.

46
  Patologi Anatomi :
Diisi jumlah kegiatan pemeriksaan sitologi dan histologi
dirinci menurut kecanggihannya yaitu sederhana, sedang dan
canggih, selama satu triwulan.
g. Kegiatan Farmasi Rumah Sakit :
 Pengadaan obat :
Isilah jumlah item obat yang masuk dalam daftar
formularium dan jumlah item obat yang tersedia di rumah
sakit selama satu triwulan.
 Penulisan dan pelayanan resep :
Obat generik, non generik dan non generik diluar formularium
Isilah jumlah resep dari rawat jalan, BGD dan rawat inap dan
jumlah resep yang dapat dilayani selama satu triwulan.
h. Pelayanan rehabilitasi medik:
Latihan fisik, aktinoterapi, elektroterapi, traksi lumbal dan cervical :
Isilah jumlah pelayanan selama satu triwulan.
i. Kegiatan Keluarga Berencana :
Isilah jumlah peserta KB baru dan ulang dan metoda yang dipakai
dalam satu triwulan dan keluhan efek samping yang dirujuk ke atas .
Khusus peserta KB baru yang berasal dari rujukan dan non rujukan.

j. Tranpusi darah :
Isilah jumlah banyaknya pasien, Obstetrik/ Kebidanan, Cidera
( Injury ) dan lain-lain yang mendapat tranfusi. Penerimaan darah yang
dierima dalam ukuran kantong baik melalui PMI, diambil dirumah
sakit maupun dari rumah sakit lain.
Jenis darah whole blood, Packed red cell, trombo, dan lain-lain dalam
satu triwulan.
k. Latihan/ kursus :
Isilah jenis latihan/ kursus, jumlah peserta dan asal dari peserta yang
berakhir dalam triwulan ini. Latihan/ kursus yang dilaporkan yang
diselenggarakan oleh rumah sakit.

47
 l. Cara pembayaran :
Diisi sesuai dengan cara pembayaran Askes, asuransi lain atau
kontrak, keringanan, gratis.
2. Laporan Data Morbiditas Rawat Inap (RL.2a)
RL 2a dibuat setiap triwulan berdasarkan data yang di input ke komputer
setiap hari, mulai tanggal satu sampai dengan tanggal tiga puluh atau tiga puluh
satu, bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan.
3. Data Keadaan Morbiditas rawat jalan ( RL 2b )
RL 2b dibuat setiap triwulan berdasarkan data yang di input ke computer
setiap hari, mulai tanggal satu sampai dengan tanggal tiga puluh atau tiga puluh
satu, bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan
4. Data Keadaan Morbiditas Rawat Inap Surveilans Terpadu (RL2a1)
Data keadaan penmyakit khusus pasien rawat inap ( penyakit menular ),
dibuat setiap bulan dibuat berdasarkan RL 2a. Laporan dikirim ke Dinas
Kesehatan Kota dan Propinsi Sumatera Utara
5. Data status immunisasi ( RL 2c ) :
Memuat data status immunisasi pasien sebagai lampiran dari RL 2a1.
Diisi nomor rekam medis pasien, umur dan seks, status immunisasi dan
keadaan keluar dari rumah sakit hidup atau mati, dibuat setiap bulan. Laporan
dikirim ke Dinas Kesehatan Kota dan Propinsi Sumatera Utara.

6. Data Keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan ( RL 2 b1 ) :

Data keadaan penmyakit khusus pasien rawat jalan ( penyakit menular
dan tidak menular ), dibuat setiap bulan dibuat berdasarkan RL 2b. Laporan
dikirim ke Dinas Kesehatan Kota dan Propinsi Sumatera Utara.
7. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
a. Formulir RL 2.1
Formulir ini dipergunakan untuk pasien umum yang keluar baik hidup
maupun meninggal. Data yang dikumpulkan mulai tanggal 1 sampai
dengan 10 Februari, Mei, Agustus dan Nopember setiap tahunnya.
b. Formulir RL 2.2

48
 Formulir ini dipergunakan khusus untuk pasien Obstetrik dan pasien
abortus yang keluar baik hidup maupun meninggal. Data yang
dikumpulkan mulai tanggal 1 sampai dengan 10 Februari, Mei, Agustus
dan Nopember setiap tahunnya.
c. Formulir RL 2.3
Dipergunakan untuk bayi baru lahir atau lahir mati di rumah sakit.
8. Data Dasar Rumah Sakit ( RL3)
Formulir ini standar untuk data dasar Rumah Sakit dan diisi dalam setahun
sekali setiap tanggal 31 Desember .
b) Data Keadaan Tenaga Rumah Sakit (RL4)
Merupakan rekapitulasi seluruh tenaga yang ditetapkan resmi bekerja di RSIA
Sri Ratu Medan.
c) Data Peralatan Medik Rumah Sakit ( RL5)
Merupakan laporan yang dikumpulkan setahun sekali sesuai dengan
keadaan per tanggal 31 Desember.
d) Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit ( RL6)
Rekapitulasi dari jumlah pasien yang dirawat dari masing-masing
spesialisasi ruang perawatan rumah sakit. Data ini dikumpulkan setiap
bulan.
12. Laporan Penyakit Tidak Menular
Data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap yang penyakit tidak
menular ), dibuat setiap bulan dibuat berdasarkan RL 2a. Laporan dikirim ke
Dinas Kesehatan Kota dan Propinsi Sumatera Utara
C. PELAPORAN KHUSUS SEWAKTU
1. Laporan pasien ulangan
Laporan pasien ulangan dengan penyakit yang sama di print dari komputer.
2. Laporan HIV
3. Laporan rekam medis yang tidak lengkap
4. Laporan DHF:
Setiap ada pasien yang positif DHF petugas Rekam medis mengirimkan
laporan tersebut setiap bulan ke Dinas Kesehatan Sumatera Utara.

49
5.7 ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
A. Pemilikan Rekam Medis
1) Berkas rekam
medis adalah milik rumah sakit dan Direktur Rumah Sakit
bertanggungjawab atas :
a) Hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis
b) Penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak
2) Isi rekam
medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiannya. Untuk
melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
(a) Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang
penyimpanan berkas rekam medis.
(b) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh rekam medis untuk
badan-badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(c) Selama pasien dirawat, Instalasi Rekam Medis menjaga kerahasian
dan keamanannya dari kemungkinan hilang, rusak atau digunakan
oleh orang yang tidak berhak.
(d) Petugas rekam medis antara lain bertanggungjawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan pasien dan harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas, atau pembocoran isi rekam medis.
(e) Pemaparan isi rekam medis hanya boleh diberikan atas dasar surat
izin (Consent) dari pasien/ keluarganya.
B. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang mendapat Kuasa

1) Setiap informasi yang bersifat medis, yang dimiliki rumah sakit

tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit kecuali seizin Direktur
Utama rumah sakit
2) Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,

50
 rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3) Para asisten dan dokter yang bertanggung-jawab boleh berkonsultasi ke
bagian rekam medis dengan catatan, ada hubungannya pekerjaannya.
4) Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5) Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi namun
untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan (consent) pasien
yang bersangkutan.
6) Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7) Permohonan secara lisan, permintaan informasi akan ditolak karena
permintaan harus tertulis.
8) Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten), atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan
diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan
didalam berkas rekam medis tersebut.
9) Informasi didalam rekam medis boleh dipelihatkan kepada perwalian
rumat sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung-jawaban.
10) Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa
yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah
sakit itu, yang menerangkan bahwa sipasien sekarang dalam perawatan
mereka. Berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan akan tetapi cukup
diberikan resume akhir pelayanan.
11) Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien pada suatu rumah sakit harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut dan harus membawa surat tertulis yang di tujukan kepada
pimpinan rumah sakit. Tidak boleh seseorang beranggapan bahwa

51
 karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit
dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas
kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan rumah sakit.
12) Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, yang
dibawa hanya resume medis saja.
13) Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa ke bagian lain dari rumah sakit kecuali jika diperlukan untuk
kegiatan transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam
medis ini hendaknya diperiksa di Instalasi setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
14) Dengan persetujuan Direktur rumah sakit pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
15) Bila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, yang dibawa
harus petugas rekam medis.
16) Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau wakilnya yang sah.
17) Bagi yang melanggar ketentuan tersebut diatas ( butir a s/d q ) akan
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.

C. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum Rekam Medis sangat rahasia (confidental). dilihat dari segi
Psikologis pasien tidak senang jika penyakitnya diketahui orang lain, apalagi
suatu penyakit yang dianggap tabu oleh masyarakat seperti penyakit gangguan
jiwa dan pen yak it lain yang dapat merugikan pasien didalam pergaulan seperti
penyakit kelamin, paru-paru, kusta dan sebagainya.

52
 1) Kerahasian Rekam Medis tidak terbatas pada data medis saja, tetapi juga
terhadap data identitas dokter maupun pasien antara lain: nama, alamat
rumah, alamat kantor dan lain-lain karena keterangan tersebut
memungkinkan dapat disalahgunakan untuk tujuan yang merugikan pasien
maupun staf medik.
2) Pada prinsipnya dokter harus memberikan informasi langsung kepada
pasiennya sendiri.
3) Rekam medis tidak bersifat rahasia apabila :
a) Dipergunakan oleh dokter yang merawat pasien pada waktu berobat
jalan atau rawat inap.
b) Apabila dipergunakan untuk penelitian, chase studi, dokter tidak
berkepentingan kepada pasien secara pribadi, tetapi dokter
berkepentingan akan kasus penyakit yang akan ditelitinya.
c) Rekam medis dianggap bersifat rahasia apabila dokter yang tidak ada
sangkut-pautnya dengan pasien dan tidak dimintai konsul, oleh dokter
yang merawalnya, ingin mengetahui sesuatu penyakit dari pasien.
Sebagai kode etik dokter yang harus minta izin terlebih dahulu dari
dokter yang merawat pasien tersebut.
d) Rekam medis bersifat rahasia apabila seorang pasien ingin melihat
rekam medisnya sendiri secara psikologis akan merugikan pasien
sendiri, apabila ia dibiarkan membaca rekam medisnya kemungkinan
terjadi salah menginterpretasikan bahasa kedokteran yang
dipergunakan rekam medis. Jika pasien ingin mengetahui penyakitnya
dokter dapat memberikan penjelasan secara lebih bijaksana. Bila
pasien anak umur dibawah 15 tahun (belum dewasa), informasi
tentang pasien tersebut diberitahukan kepada orangtuanya atau bila
menyangkut yatim piatu diberitahukan kepada walinya.

D. Persetujuan Umum
Bagi pasien baru dan rawat inap sebelum dilakukan pendaftaran terlebih
dahulu harus menandatangani lembaran persetujuan umum ( RM 2.1 / IC RJ /
2013) dan ( RM 2.2 / PURI/ 2013). Yang isinya mencakup data pasien,
persetujuan pasien untuk diperiksa baik sebagai pasien rawat jalan atau rawat

53
inap, tata tertip yang harus ditaati pasien, informasi tentang hak dan kewajiban
pasien, informasi bahwa petugas medis lainnya yang masih berstatus pendidikan
ikut dalam perawatan pasien dan biaya yang harus ditanggung pasien.

D. Persetujuan Tindakan (Informed Concent)

Setiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan . Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatas namakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Didalam Rumah Sakit hal mengenai keputusan pasien ( atau wali ) dapat
dikemukakan dengan dua cara , yang lazim dikenal dengan persetujuan yang
meliputi:
1. Persetujuan langsung , berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak Rumah Sakit. Persetujuan dalam bentuk
lisan atau tulisan.
2. Persetujuan secara tak langsung , tindakan pengobatan dilakukan dalam
keadaan darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa
pasien.
Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh
tim Medis , resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent , hanya diperlukan
bilamana pasien akan dioperasi atau menjalani tindakan yang beresiko tinggi.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil
tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit , pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka
sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan ( apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus ), yaitu :
1. Disaat pasien akan dirawat : Penanda tanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik , pelayanan rutin rumah sakit dan
pengobatan Medis umum.

54
 2. Persetujuan khusus ( Informed Consent ) : Sebelum dilakukannya suatu
tindakan Medis diluar prosedur a. diatas . misalnya pembedahan dan
sebagainya.
3. Persetujuan tindakan di RSUP H. Adam malik terdiri dari :
1. Persetujuan Tindakan
Kedokteran ( RM 2.3 /IC
PTK / 2014).
2. Persetujuan tindakan
pembiusan (
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukan secara jelas. Dalam hal ini , dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan kepada pasien , tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya. Dokter
dapat meminta persetujuan kepada suami / istri pasien , apabila pasien karena
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otopsi , adopsi
adalah sama seperti untuk operasi / pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus
betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang
berhak. Berkas dari pada pasien yang akan di otopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping
adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal
mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwewenang dan
dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi
harus sangat dijaga kerahasiaannya. Petugas Instalasi Rekam Medis harus dapat
menjamin bahwa Berkasnya telah lengkap.

55
E. Rekam Medis di Pengadilan
Rekam Medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan , perawatan , pengobatan , seorang pasien
selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi Rekam Medis di dalam sidang , ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan Rekam Medis
tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat tersebut
diminta seorang saksi untuk datang dan membawa Rekam Medis yang dimintanya
atau memberikan kesaksian didepan sidang. Apabila diminta Rekam Medisnya
saja pihak rumah sakit dapat membuat copy dari Rekam Medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilan , setelah dilegalisasi oleh
pejabat yang berwewenang ( dalam hal ini pimpinan rumah sakit ). Namun harus
ditekankan bahwa Rekam Medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk
keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari Rekam Medis
atau mungkin seluruh informasi dari Rekam Medis dipergunakan. Hakim dan
pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab petugas Rekam Medis
adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Setiap Rekam Medis harus dianggap dapat sewaktu-waktu dilihat /
diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya , terhadap semua Rekam Medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Selain isian /
tulisan di dalam Rekam Medis yang dihapus , tanpa paraf dan setiap isi yang
ditanda tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit , harus ditolak
dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki / dilengkapi.
Kedudukan Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab /

56
kepercayaan khusus di suatu rumah sakit , dengan demikian harus senantiasa
menjaga agar Rekam Medis semuanya benar-benar lengkap.

57