Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1.    Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang
bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam
pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan
untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang Shofari dalam
bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 cara
menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a.     Menulis nama orang Indonesia.
       1)  Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya terdiri dari
satu suku kata, diindeks sebagaimana  nama itu disebut.
Contoh :
Nama                                          Diindeks akan ditulis
Suniati                                         Sumiati
Marno                                         Marno

  2)  Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks
sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Ira Ayu                                       Ira Ayu
                        Isnaini Fitriana                            Isnaini Fitriana
                   3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.
                        Contoh :
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Narsissius Hardiman                   Hardiman Narsissius
                        Novilia Haryanto                        Haryanto Novilia
            b.    Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
                   1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai nama
aslinya.
                        Contoh :
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Kim Ti Sung                               Kim Ti Sung
                        Tan Tek Sun                                Tan Tek Sun
                   2)  Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama Cina lebih diutamakan, baru
menyusul nama Eropa.
                        Contoh :
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Kennedy Tan                              Tan Kennedy
                        Thomas Kim                               Kim Thomas
            c.     Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir
itu nama keluarga atau nama clan.
                   Contoh :
                   Nama                                               Diindeks akan ditulis
                   Mahatma Gandhi                             Gandhi, Mahatma
                   Saburo Ichikawa                              Ichikawa, Saburo
            d.    Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1)  Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga dijadikan
kata pengenal utama.
                   Contoh :
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Sayyid Abdullah                         Abdullah, Sayyid
                        Muhammad Wahid                     Wahid, Muhammad
                       
2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama yang didahului kata itu
dijadikan sebagai pengenal utama.
                        Nama                                          Diindeks akan ditulis
                        Umar bin Khotob                        Khotob, Umar bin
                        Usman bin Affan                        Affan, Usman bin                           
            e.     Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh
dibawah ini :
                   Nama                                               Diindeks akan ditulis
                   Albert Van Hook                             Hook, Albert Van
                   Robert Kennedy                              Kennedy, Robert
2.    Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK)
tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a.       Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.

              Angka ke-1            Angka ke-2            Angka ke-3

     Contoh :
Seksi 01             Seksi 02               Seksi 03
01-11-98            02-08-75              03-89-55
01-11-99            02-08-76              03-89-56
Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:
1)      Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.
2)     Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor berurutan.
Kekurangan:
1)      Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan
menyimpan.
2)      Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis dengan
nomor terbaru.
3)     Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi
menurut nomor.
b.      Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.

              Angka ke-2            Angka ke-1            Angka ke-3

     Contoh :
     Seksi 17             Seksi 70               Seksi 99
     25-17-78            80-70-99              11-99-85
     25-17-79            81-70-00              11-99-86
Keuntungan:
1)      Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan.
2)      Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka
akhir.
3)      Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan:
1)      Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
2)      Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.
3)      Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non aktif.
c.       Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
 

Angka ke-
3              Angka ke-
2            Angka ke-1
Contoh :
Seksi 42             Seksi 89               Seksi 99
23-01-42            98-60-89              98-24-99
24-01-42            99-60-89              99-24-99
Kelebihan:
1)   Tersebar secara merata
2)   Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
3)   Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
 4)   Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
5)   Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
6)   Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan:
1)   Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin lebih
lama

3.    Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang
diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang
bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a.    Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b.    Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c.    Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion Numbering System)
adalah sebagai berikut :
a.    Pemberian nomor cara Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas
selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas lebih mudah
mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama untuk mencari atau
mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu
nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan
dan dapat merugikan pasien.
b.  Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien
berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini adalah
informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih lama karena
semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung
(berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi
dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.
c.  Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.Setiap pasien yang
berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Kekurangannya
yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak
berkesinambungan.
4.    Sistem Penyimpanan
            Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap
folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
a.    Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam
rak filing.
b.    Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
 c.    Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan
biologis.
            Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar
formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat pasien urut
secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara
penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara
menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam
medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu
folder (map).
Keuntungannya :
1)        Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu
folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2)        Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
3)        Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
4)        Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam
medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.
5)        Mudah menerapkan sistem unit record .
Kekurangannya :
1)        Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.
2)        Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu
diperlukan untuk pelayanan UGD  yang dibuka 24 jam.
3)        Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen rekam medis digunakan
sewaktu-waktu bila pasien datang untuk berobat.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara
memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
1)        Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.
2)        Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya :
1)        Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan
pada pasien dapat disimpan lebih dari satu folder.
2)        Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
5.    Sistem Retensi dan Pemusnahan
 Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 Retensi adalah memisahkan dokumen aktif dan non aktif.
Dokumen dikatakan non aktif di hitung sejak 5 tahun apabila pasien tidak datang berobat lagi.
Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi dokumen yang
dilestarikan atau di abadikan dan dokumen yang dimusnahkan.
Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar menggunakan
incerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke tiga dan tim
pemusnah.
6.    Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :
a.         Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai
peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-
dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat
Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan
Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat
penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan
dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis
yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK).
Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir
rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap,
pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
b.         Coding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan
kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang
telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai
dengan yang ada didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
1)   Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
2)   Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3)   Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1)      Section 1 : berisi indeks penyakit
2)      Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
3)      Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan
                  kimia.
c.         Indeks
 Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :

1)        Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit yang
berobat di rumah sakit.
2)        Indeks operasi atau tindakan
Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang berobat di rumah
sakit.
3)        Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
4)        Indeks kematian
Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi mengenai
pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu:
a)        Nama penderita
b)        Nomor rekam medis
c)        Jenis kelamin
d)       Umur
e)        Kematian : kurang dari sejam post operasi
f)         Dokter yang merawat
g)        Hari perawatan
h)        Wilayah
Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi angka
morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga digunakan
untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.
d.        Filing
Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab terhadap
penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis. Selain itu filing juga menyediakan
dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan
mencari informasi sewaktu-waktu.
e.         Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai
penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data
rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang
 disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi
Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi:
1)        RL 1 = DATA DASAR RS
a)    1.1 = Data Dasar Rumah Sakit
b)   1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit
c)    1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
2)        RL 2 = DATA KETENAGAAN
3)        RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN
4)        RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS
a)    RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap
b)   RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan
5)        RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN DAN
 DATA 10 BESAR PENYAKIT.
a)    5.1 = Pengunjung Rumah Sakit
b)   5.2 = Kunjungan Rawat Jalan
c)    5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap
d)   5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan

C.      Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis

Untuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data pasien
agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam medis. Berikut
ini peralatan penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a.    Komputer
b.    Printer
c.    Formulir pendaftaran pasien baru
d.   Formulir pendaftaran riwayat klinik
e.    Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)
f.     Perforator (pelubang kertas)
g.    Loker KIUP
h.    Kartu Identitas Berobat (KIB)

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

a.    Komputer
b.    Printer
c.    Almari penyimpanan dokumen
d.   Loker KIUP
e.    Perforator (pelubang kertas)
f.     Meja dan kursi
g.    Formulir pendaftaran pasien baru
3. Coding Indeksing
 a.    Buku ICD-X dan ICD-9 CM atau ICOPIM
b.    Komputer
c.    Folder atau sampul berkas rekam medis
d.   Daftar Tabulasi Dasar (DTD)
e.    Printer
4. Assembling
a.    Folder atau sampul berkas rekam medis
b.    Perforator (pelubang kertas)
c.    Pembuka klip
d.   Gunting kertas
e.    Check List ketidaklengkapan DRM
f.     Bolpoin
g.    Stabilo
5. Filing
a.    Tracer
b.    Kotak Sortir
c.    Rak Penyimpan RM
d.   Bon pinjam Dokumen RM
D.      Isi atau Formulir Rekam Medis
Adapun formulir rekam medis berisi tentang :
1.    Formulir rekam medis rawat jalan :
a.    Lembar umum terdiri dari :
1)   Identitas Pasien
2)   Ringkasan pasien rawat jalan
3)   Catatan poliklinik
4)   Konsultasi
5)   Hasil pemeriksaan
6)   Informed consent
b.    Lembar spesifik terdiri dari :
1)   Evaluasi sosial
2)   Evaluasi psikologis
3)   Data dasar medis
4)   Data dasar nurse atau perawat
5)   Catatan lanjutan medis
6)   Salinan resep
7)   Catatan lajutan nurse
8)   KIUP
9)   Buku Register
2.    Fomulir rekam medis rawat inap :
a.    Ringkasan riwayat masuk dan keluar
b.    Surat persetujuan rawat inap
c.    Anamnesis
d.   Catatan lanjutan keperawatan
e.    Formulir perjalanan penyakit, tindakan dan terapi
 f.     Daftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat
g.    Permintaan pemerikasaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
h.    Ringkasan diagnosis
i.      Resume keluar (hidup atau mati)
j.      Formulir spesialis sesuai spesialisasinya
k.    Laporan anestesi
l.      Laporan operasi
m.  Laporan persalinan dan identifikasi bayi
n.    Informed consent
o.    Catatan dokter pindah
p.    Catatan nurse pasien pindah
q.    Salinan resep
r.     Sebab kematian
s.     Pulang paksa
3.    Formulir rekam medis gawat darurat :
a.    Formulir rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi assembling.
b.    Formulir resep untuk menulis resep.
c.    Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.
d.   Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.
e.    Surat rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu dirujuk ke sarana pelayanan
kesehatan lainnya.
f.     Surat jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman pasien dari sarana kesehatan
lainnya.
g.    Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk pelayanan di gawat
darurat.

E.       Alur dan Prosedur Rekam Medis

 Gambar 2.1 Alur prosedur rekam medis (munawati,2012)
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam medis pada masing-masing
pelayanan kesehatan yaitu :
1.    Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana antara
pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali.
Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
1)   Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
2)   Kartu Identitas Berobat (KIB)
3)   Dokumen Rekam Medis
4)   Buku register
5)   Tracer
6)   Buku Ekspedisi
b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :
1)   Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah
pasien pernah berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan
KIBnya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB
pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada
komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer. Bila belum
pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam medis.
 2)   Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
3)   Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui
poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari
poliklinik yang dituju.
4)   Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.
5)   Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.
6)   Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan menggunakan tanda
penerima.
7)   Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan oleh pihak
ASKES.
8)   Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini.
2.    Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)
            Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan tempat
pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien tersebut
menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Deskripsi pokok
kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :
a.    Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan kelengkapan
dokumen rekam medis.
b.    Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.
c.    Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh pasien dan dicatat dibuku
register.
d.   Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.
e.    Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta mencatatnya ke dalam dokumen
rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis serta menandatanganinya.
f.     Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.
g.    Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian dibawa ke TPPRI.
h.    Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan kematian.
i.      Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.
j.      Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :
1)        Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM beserta dokumen rekam
medisnya.
2)        Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3)        Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien dengan catatan di kasir.
3.    Unit Gawat Darurat (UGD)
            UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien selama
24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan yang gawat darurat. Karena
kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka sering kali dikatakan bahwa  UGD merupakan
“Jendela Mutu Pelayanan Medis” rumah sakit.

Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:

a.    Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan yaitu :
1)   Surat  permintaan pemeriksaan penunjang.
2)   Surat perintah dirawat.
3)   Surat pengantar rujukan.
4)   Surat jawaban rujukan.
5)   Surat keterangan sakit.
6)   Surat keterangan kematian.
7)   Visum et repertum.
b.    Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari TPPRJ.
c.    Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam dokumen
rekam medis.
d.   Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission note).
e.    Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien diantar oleh petugas ke
TPPRI.
f.     Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan kepada pengantar
atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.
g.    Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.
h.    Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register UGD.
i.      Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :
1)   Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.
2)   Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3)   Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan bukti
pembayaran dan catatan kasir.
j.      Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.
k.    Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.
l.      Membuat ringkasan penyakit.
4.    Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
            TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana pengaturan pasien rawat
inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat
diperoleh disini. Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga
menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.
Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :
a.    Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas unit rawat inap untuk
dibuat sensus harian.
b.    Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya.
Dokumen rekam medisnya antara lain :
1)   Register rawat inap.
2)   Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.
3)   Surat persetujuan rawat inap.
4)   Kartu tunggu pasien rawat inap.
5)   Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.
6)   Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.
c.    Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.
d.   Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.
e.    Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.
f.     Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam medis di
bagian filing.
g.    Membuat KIB dan KIUP pasien.
h.    Mencatat buku register rawat inap.
i.      Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu kemudian diserahkan
kepada keluarga pasien.
j.      Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.
k.    Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.

5.    Unit Rawat Inap (URI)

            Unit rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau ruang perawatan merupakan
inti kegiatan (cor busness) rumah sakit. Bangsal URI biasanya diberi nama bangsal yang
berlainan satu dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan
ruangan. Disetiap bangsal memiliki sejumlah tempat tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini
terdiri dari pasien yang berkemampuan membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-beda, oleh
karena itu URI dibedakan pula atas kelas perawatan. Dan diskripsi kegiatan pokok URI antara
lain :
a.    Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-namapasien yang rawat inap, pasien
pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum dipakai.
b.    Menerima admission note dan dokumen rekam medis rawat jalan atau gawat darurat dan
dokumen rekam medis rawat inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD atau
TPPRI.
c.    Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari hasil pemeriksaan, terapi,
tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dan ditandatangani oleh dokter
atau paramedis yang bertanggung jawab.
d.   Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.
e.    Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis rawat inap.
f.     Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus persalinan, kemudian
siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima.
g.    Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu dilakuakn bukti tertulis yang
ditandatangani oleh keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.
h.    Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.
i.      Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), yang
ditandatangani pasien atau keluarga.
j.      Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang boleh
dinyatakan pulang.
k.    Membuat laporan individual pasien.
l.      Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.
m.  Membuat ringkasan penyakit rawat inap.
6.    Assembling dan Filing
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a.    Assembling
1)   Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir didalamnya untuk
keperluan unit yang membutuhkan.
2)   Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.
3)   Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.
4)   Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan
nomor rekam medis.
5)   Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis.
6)   Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam
medis.
7)   Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.
8)   Meneliti kelengkapan isi dokumen.
b.    Filing
1)   Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan buku ekspedisi.
2)   Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan.
3)   Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan
mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis.
4)   Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya
dari TPPRJ dan TPPRI.
5)   Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.
6)   Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan dokumen aktif dan
non aktif.
7)   Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medis.

c.    Coding, Indeksing, analising  dan Reporting

Fungsi pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit,
dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan
pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk pengindeksan yang diperlukan
dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari
analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting). Diskripsi kegiatan pokoknya
adalah :
1)   Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku ekspedisi.
2)   Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan
kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.
3)   Memisahkan dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam
medis ke filing menggunakan buku ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan untuk indeks.
4)   Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks masing-
masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab kematian.
5)   Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak penyimpanan indeks secara
alfabetis.
6)   Melaksanakan analising dan reporting