Sistem dan Sub Sistem Rekam Medik

1. Sistem Penamaan

Nama seseorang merupakan identitas pribadi yang dimiliki seseorang sejak lahir sampai

setelah ia meninggal. Sistem penamaan diberikan untuk membedakan antara pasien satu

dengan pasien yang lain, sehingga mempermudah dan memperlancar sistem pelayanan rekam

medik yang diberikan kepada pasien pada waktu berobat ke rumah sakit.

Dalam penulisan nama formulir rekam medik harus sesuai dengan persyaratan penulisan dan

kelengkapan nama seseorang untuk kemudian di indek. Berikut ini cara menulis dan

mengindek nama pada formulir rekam medik.

a. Nama Orang Indonesia

1) Nama Tunggal

Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih. Nama orang yang

hanya terdiri dari satu kata, diindeks sebagaimana nama itu tersebut.

Contohnya: Sumarto Sumarto

2) Nama Majemuk

Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis

menjadi satu, diindeks sebagai mana itu ditulis.

Contoh : Amir Hamzah Hamzah Amir

3) Nama Keluarga

Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan

nama keluarganya.

Contoh: Anton Wiryosubroto Wiryosubroto Anton

4) Bukan Nama Keluarga

 Nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua kata, akan tetapi nama itu

adalah nama sebenarnya bukan nama keluarga, maka diindeks kata terakhir

dijadikan kata tangkap utama, atau dianggap sebagai nama keluarga.

Contoh: Bagus Basudewo Basudewo Bagus

5) Nama Marga, Suku, Clan

Nama orang Indonesia yang mengunakan nama marga, suku, dan clan, maka

yang diutamakan nama marga, suku, dan nama clan (kaum).

Contoh: Armyn Pane Pane Armyn

6) Nama Wanita yang mempergunakan nama laki-laki

Nama Wanita Indonesia yang menggunakan nama laki-laki. Nama laki-laki itu

mungkin nama ayahnya, nama suaminya, atau mungkin namanya sendiri, maka

diindeks dan ditulis nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama.

Contoh: Mayang Jegan Jegan Mayang

7) Nama Pemandian

Nama orang Indonesia yang menggunakan nama pemandian atau nama baptis,

maka diindeks dan ditulis menurut nama terakhir.

Contoh: Floresius Suhardi Suhardi Floresius

8) Nama Gelar

Nama-nama orang Indonesia yang diikuti dengan gelar, maka diindeks dan

ditulis ditempatkan dibelakang tanda kurung.

Contoh: Prof. Dr. Emil Kurdiatmoko Kurdiatmoko Emil (Prof. Dr)

9) Nama Singkatan

a) Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya

Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan, tetapi tidak diketahui

kepanjangannya, yang diutamakan adalah nama lengkapnya.

Contoh: A. Mintorogo Mintorogo, A.

 b) Nama singkatan yang Diketahui kepanjanganya

Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan, tetapi diketahui

kepanjangannya, singkatan itu ditulis kepanjangannya dan diindeks menurut

yang telah dibicarakan.

Contoh: I.R. Rais Rais Idwan Ridwan

b. Nama Orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya.

1) Nama Asli

Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya, maka diindeks dan

ditulis sebagaimana aslinya.

Contoh: Pak Tjung Hui Pak Tjung Hui

2) Nama Orang Cina yang digabung dengan Nama Orang Eropa

Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, maka diindeks dan

ditulis nama orang Cina baru kemudian nama Eropa.

Contoh: Robert Liem Liem Robert

c. Nama Orang India, jepang, Muang Thai, dan sejenisnya.

Nama-nama orang India, Jepang, Muang Thai dan sejenisnya, kata akhir dijadikan

kata tangkap utama dalam indeks tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama

keluarga atau nama clan.

Contoh: Bumibol Adulyadey Adulyadey, Bumibol

d. Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya.

1) Nama Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama

keluarga dijadikan kata pengenal utama.

Contoh: Abdullah Majid Majid, Abdullah

 2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya, yang menggunakan kata-kata

bin, binti, ibn, ibnu, maka bagian nama yang didahului oleh kata-kata tersebut

dijadikan sebagai kata pengenal utama.

Contoh: Arifin bin Said Said, Arifin bin

3) Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang sesudahnya kata bin, binti,

dan sebagainya terdapat dua nama atau lebih, maka yang demikian diindeks dan

ditulis dengan menggunakan kata akhir sebagai kata pengenal utama.

Contoh: Awab bin Abdullah Majid Majid, Awab bin Abdullah

4) Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya, yang sesudah kata bin diiringi

dengan dua kata yang menggunakan kata bin juga, maka diindeks dan ditulis

seperti contoh dibawah ini.

Contoh: Gozali bin Umar bin Majid Majid, Umar bin Gozali

e.Nama Orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.

1) Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya diindeks dan ditulis berdasarkan

nama keluarga.

Contoh: Henry Mill Mill, Henry

2) Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya yang mempunyai kata sandang

(Van, Van den, Van der, Von, Da, De, La).

Contoh: H.J. Van Mook Van Mook, H.J

2. Sistem Penomoran Rekam Medik

Sistem penomoran pada dokumen rekam medik bertujuan untuk mempermudah pencarian

kembali dokumen rekam medik yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien yang

datang.

Ada tiga macam sistem penomoran (Admission Numbering System) yaitu :

a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)

 Pemberian nomor cara seri adalah suatu sistem pemberian penomoran

dimana setiap pasien yang bekunjung ke rumah sakit/ puskesmas selalu

mendapakan nomor baru. Nomor yang telah diberikan kepada pasien harus di

catat dalam KIUP yang bersangkutan. Keuntungan dari sistem penomoran cara

seri adalah petugas lebih mudah mengerjakan dan cepat dalam pelayanan pasien.

Kekurangan dari sistem penomoran cara seri adalah informasi medik tentang

pasien tidak berkesinambungan, sulit dan lama dalam pencarian dokumen rekam

medik dari pasien yang berkunjung.

b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

Pemberian nomor cara seri adalah setiap pasien yang berkunjung

mendapat satu nomor pada saat pertama kali datang ke rumah sakit dan digunakan

selamanya, baik itu pasien rawat jalan, rawat gawat darurat maupun rawat inap.

Keuntungan dari penomoran ini adalah informasi medik berkesinambungan.

Kekurangannya adalah petugas lebih sibuk karena pasien berkunjung lebih lama.

Ada 2 adaptasi dari sistem penomoran dan penjajaran secara unit, yaitu:

1) Social Security Numbering

Hanya digunakan di Amerika Serikat dan efektif pada Veteran Administration

Hospital.

2) Family Folder

Terdiri dari pasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga.

Dua digit ditempatkan sebelum nomor rekam medik.

Contoh: 01-54121 (KK)

02-54121 (Pasangan)

03-54121 (Anggota keluarga lain)

 Keuntungannya adalah semua informasi pada atu keluarga terkumpul.

Kerugiannya adalah sering terjadi perubahan statu karena kasus perceraian

atau perkawinan kembali.

c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

Pemberian nomor cara seri unit adalah pemberian nomor dengan

menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien yang datang

berkunjung ke rumah sakit diberikan nomor baru tetapi dokumen rekam medik

terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah satu nomor yang paling

baru. (Bambang Shofari,2002)

3. Sistem penjajaran

Tujuan dari sistem penjajaran adalah untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan

kembali dokumen rekam medik yang disimpan dalam rak filing. Sistem penjajaran dibagi

menjadi 3, yaitu :

a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF)

Merupakan penyimpanan dokumen rekam medik dalam rak penyimpanan

secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya :

Contoh : 46-50-23

46-50-24

46-50-25

Kelebihan dari sistem ini adalah :

1) Mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan

penyimpanan.

2) Mudah mencari dokumen rekam medik dalam jumlah banyak dengan nomor

berurutan.

Kerugiannya adalah :
 1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi

kekeliruan menyimpan.

2) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam

medik dengan nomor terbaru.

3) Pengawas kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena petugas tidak

terbagi menurut nomor.

b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System)

Metode penjajaran dengan sistem ini adalah menggunakan patokan angka

tengah, kemudian pasangan angka depan sebagai secondary dan pasangan angka

paling kanan sebagai tentoy.

Misalkan nomor : 11-22-34

11-22-37

Keuntungan :

1) Mudah mengambil 100 buah rekam medik yang nomornya berurutan.

2) Petugas dapat dibagi untuk bertugas pada bagian tertentu.

3) Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke

sistem akhir.

Kerugian :

1) Petugas memerlukan latihan dan bimbingan lebih lama.

2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor rekam medik sudah melebihi 6

digit.

c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)

Dalam sistem ini digunakan nomor dengan 6 digit yang dikelompokkan

menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Pasangan angka paling

 kanan adalah pasangan angka utama, pasangan angka tengah sebagai secondary

dan pasangan angka paling kiri sebagai tentoy.

Misalkan nomor : 20-11-02

21-11-02

22-11-02

Keuntungan :

1) Dokumen terbesar secara merata dalam 100 bagian

2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah bagian tertentu

3) Nomor rekam medik aktif dapat diambil dari rak penyimpanan

4) Jumlah nomor rekam medik untuk setiap section terkontrol dan dapat

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong

5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)

6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah

Kerugian:

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir

mungkin lebih lama.

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medik

Penyimpanan (filing) dokumen rekam medik mempunyai arti penting

sehubungan dengan riwayat penyakit dan kerahasian pasien yang terkandung di

dalamnya. Ada dua macam cara penyimpanan dalam menyelenggarakan rekam medik

a. Sentralisasi

Sentralisasi adalah penyimpanan dokumen rekam medik pasien dalam satu

kesatuan, baik dokumen rawat jalan maupun dokumen rawat inap di simpan dalam

satu folder
 Keuntungan sistem sentralisasi adalah sebagai berikut :

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan

dokumen rekam medik.

2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.

3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medik mudah

distandarisasikan.

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5) Mudah menerapkan sistem unit record

Kerugian sistem sentralisasi adalah sebagai berikut :

1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit

rawat inap.

2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b. Desentralisasi

Desentralisasi adalah penyimpanan dokumen rekam medik pasien terpisah

antara dokumen rekam medik rawat jalan dengan dokumen rekam medik rawat

inap.

Keuntungan sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:

1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

2) Beban kerja dari petugas lebih ringan .

Kerugian sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:

1) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medik.

2) Biaya yang di perlukan untuk peralatan ruangan lebih banyak.

5. Sistem Pelaporan

Pelaporan terpadu puskesmas menggunakan kalender yaitu dari bulan Januari

sampai Desember. Sejak April 1992 telah diberitahukan bentuk pelaporan baru yang
membedakan antara pelaporan dari puskesmas ke Dati II dan Dati II ke pusat,

sedangkan untuk kebutuhan Dati I (Laporan dari Dati II ke Dati I) diberi kesempatan

pada setiap Dati I untuk menggembangkan bentuk pelaporannya sesuai indikator

masing-masing puskesmas.

a. Mekanisme Pelaporan

1) Laporan dari puskesmas pembantu dan laporan dari puskesmas kelilling,

posyandu dan bidan desa disampaikan ke pukesmas yaitu pengelola

pencatatan dan pelaporan.

2) Pengelola pencatatan pelaporan menyusun dan mengkompilasi data yang

bersumber dari register dan sensus harian.

3) Hasil kompilasi dimasukkan ke formulir laporan untuk dikirim puskemas ke

Dinas Kesehatan Kota.

4) Hasil olahan dianalisis dan disajikan untuk kepentingan puskesmas dalam

mengambil tindakan.

b. Frekuensi Pelaporan

1) Laporan bulanan LB 1 (Data Kesakitan), LB2 (Data Kematian), LB3 (Data

Operaional Gizi, Imunisai dan KIA) da LB4(Data Obat) yang baru dilakukan

setiap bulan paling lambat dikirim ke Dinas Dati II tanggal 10 bulan

berikutnya. Laporan dibuat oleh pelaksana program dan pukesmas pembantu

kepada koordinator laporan di tingkat puskesmas dan paling lambat sudah

diterima pada tanggal 5 bulan berikutnya dari bulan pelaporan.

2) Laporan triwulan yaitu data kegiatan puskesmas yang dilaporkan pada tanggal

10 bulan berikutnya dari bulan terakhir triwulan terebut kepada Dinas

Kesehatan Dati I.
 3) Laporan tahunan terdiri dari LSD1 (Data umum dan failitas), LD2 (Data

sarana), LSD3 (Data ketenagaan) dilaporkan paling lambat tanggal 10 bulan

Januari tahun berikutnya. Laporan ini hanya dilaporkan satu kali saja.

c. Jenis Formulir Laporan

1) Formulir W1 (Laporan 24 Jam)

Formulir kejadian luar biasa (KLB) termasuk keracuan dan bencana

yang dilaporkan 24 jam. Informasi yang dicakup yaitu kejadian, tempat,

jumlah penderita, jenis penyakit dan tindakan yang diambil, sumber data dari

W2 dan pelaporan 24 jam. Fungsinya sebagai bahan permintaan bantuan

sesegera mungkin.

2) Formulir W2 (Laporan Mingguan)

Formulir laporan mingguan untuk pemantauan wabah penyakit, contoh

diare. Data diambil dari data penyakit harian maupun laporan mayarakat,

dilaporkan secara mingguan ke Dati II. Fungsinya sebagai kewaspadaan sejak

dini bila terjadi KLB. (Shofari, Bambang. 2004)