BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sistem Dan sub sistem Rekam medis

Sistem rekam medis yaitu suatu sistem yang mengorganisasikan formulir,
catatn, dan laporan y ang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk guna mempermudah
pengolah dalam melayani pasien, sehingga semua hasil pelayanan kepala pasien dapat
dilihat dan dinilai pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis.
1. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang
diberikan kepada pasien yang datng berobat sebagai bagian dari identitas yang
bersangkutan (Budi,2011:60).
Ada tiga system pemberian nomor pasien masuk (Admision Nambering System)
yaitu :
a. Pemberian Nomor Seri (Serial Numbering System)
Pada sistem ini petugas pendaftaran memberikan nomor baru
(berkas baru)pada setiap kali pasien datang berkunjung kefasilitas
pelayanan kesehatan. Petugas memberikan nomor baru tanpa
membedakan antara pasien baru dan pasien lama. Sehingga seorang
pasien bisa saja memiliki sejumlah berkas rekam medis sesuai jumlah
kunjungannya. (Budi,2011: 63).
Keuntungan menggunakan system penomoran menggunakan Serial
Numbering System yaitu pelyanan pasien ke klinik atau bangsal akan lebih
cepat karena pelayanan pasien tanpa menunggu pencarian berkas lama dan
dengan system ini dapat mengetahui jumlah kunjungan kefasilitas pelayanan
kesehatan. Sedangkan kerugiannya yaitu :
1) Untuk pasien lama tidak perlu membutuhkan waktu untuk mencari
berkas rekam medis sebelumnya karena 1 pasien dapat memperoleh
lebih dari 1 nomor rekam medis (berkas).
2) Informasi pelayanan yang pernah didapatkan pasien menjadi tidak
berkesinambungan sehingga dapat merugikan pasien.
 b. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)

Pada system ini seetiap pasien yang berkunjung kefasilitas pelayanan

kesehatan akan mendapatkan satu nomor rekam medis (berkas rekam medis)
ketika pasien itu pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan tersebut.(Budi,2011: 64)

Kelebihan : Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data

dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan kepada pasien
menjdi satu folder.

Kekurangan : Pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung atau

menjadi pasien lama akan lebih lama dibanding dengan cara nomor secara
Seri.

c. Pemberian nomor secara Seri dan Unit (Serial Unit Nambering system).
Pemberian nomor secara Seri dan Unit yaitu sistem penomoran dengan
menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien yang berkunjung
padda sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen
rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor
yang paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah
selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.(Budi,2011:65)

Kelebihan : Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilah antara

pasien baru dan lama semua pasien yang datang seolah-olah di anggap pasien
baru.

Kekurangan : Petugas akan mencari berkas pasien lama dan

menggabungkan dengan berkas yang baru, sehingga petugas menjadi lebih
sibuk setelah selesai pelayanan.

2. Sistem Penamaan
Sistem penamaan rekam medis pada dasarnya adalah untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengn ppasien lainnya, sehingga mempermudah dalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit. Penulisan
nama pasien pada rekam medis menurut buku petunjuk penyelenggara Rekam
Medis Rumah Sakit (1991:11) cara menulis dan mengindeks nama dalam
formulir rekam medis adalah sebagai berikut :
a. Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari suku kata, dua kata atau lebih. Nama
orang hanya terdiri dari suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Anis Anis
Andi Andi
b. Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan diisi si pemilik, nama itu
ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks ditulis
Yogi Permadi Yogi Permadi
Nadia Ella Nadia Ella
c. Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga,yang
diutamakan nama kelurganya.
Contoh :
Nama Diindeks ditulis
Eko Purnomo Purnomo Eko
Ambar sari Sari Ambar

Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukan status pasien.

Singkatan ini bisa ditulisakan didepan nama atau dibelakang nama pasien,
pada dasarnya difasilitas pelayanan kesehatan tersebut sebaiknya konsisten
penulisannya.

No Status Pasien Tambahan Singkatan

1 Bayi By
2 Bayi yang belum mempunyai (Nama ibunya) By.Ny
 nama
3 Anak-anak An.
4 Laki-laki belum menikah Sdr.
5 Perempuan belum menikah Sdr/Nn
6 Laki-laki yang sudah menikah Tn./Bp.
7 Perempuan yang sudah Ny
menikah
8 Pasien yang sudah meninggal Alm.

1) Penulisan gelar atau pangkat dituliskan dibelakang nama pasien, untuk

nama pasien yang seharusnya mempunyai gelar didepan namanya
maka tetap dituliskan dibelakang nama pasien, misalnya pada pasien
yang sudah menikah dengan nama Prof. Budi maka penulisan nama di
berkas rekam medisnya adalah Budi, Prof.Bp.
2) Nama pasien dituliskan lengkap sesuai kartu tanda penduduk (Bukan
nama panggilan).
3) Penulisan nama menggunakan ejaan yang disempurnakan di Indonesia
(EYD).
4) Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan menggunakan
huruf kapital.
5) Pada lembar identitas pasien disertakan nama ppenanggung jawab
yang sah seperti pada table berikut ini :

No Status Pasien Penanggung Jawab Pertama

1 Anak-anak Ayah
2 Laki-laki yang sudah Dirinya sendiri atau istrinya
menikah
3 Perempuan yang Suaminya
sudah menikah

3. Coding dan indexing

 Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan
penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis
berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9
CM.

SABTU, 20 JULI 2013

ALUR DAN PROSEDUR REKAM MEDIS

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1. Sejarah Singkat Rekam Medis
Rekam medis sebagai catatan yang ditemukan sejak zaman batu (paleolithicum) ±
25.000 SM di Spanyol, di buktikan dengan adanya pahatan pada dinding gua. Pada zaman
zunani ± 460 SM, Hippocrates (Bapak Ilmu Kedokteran) mencatat pemeriksaan pasiennya
atau penemuan medis (Rekam Medis). Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam pengelolaan
rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter di zaman sekarang. Pada Zaman
keemasan Dinasti Islam, Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang berperan
menggunakan pencatatan klinik yang baik, yang ditulis pada buku-buku kedokteran
seperti “Treatise on Smallpox and Measless”.

Menurut Wijayanti (2011) Rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya Rumah Sakit
St.Bartholomew di London Inggris. Rumah sakit ini sangat menekankan pencatatan laporan
atau instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggung
jawabanya kepada pasien. Pada abad 18 Rumah Sakit Penansyalavania di Philadelphia
didirikan oleh Benjamin Franklin pada tahun 1752. Pada tahun 1771 didirikan Rumah Sakit
New York, pencatatan rekam medis baru dikerjakan pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien
baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi pasiennya baru dilakukan.
Perkembangan rekam medis semakin berkembang pada abad 19 yang
ditandai dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801. Rumah
sakit ini memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap.Tahun 1871 mulai
menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuatkan Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP).Pada tahun 1902 American Hospital Association (AHA) untuk pertama
kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika
dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang
lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit.
Adanya pendidikan khusus tentang rekam medis pada tahun 1935 diselenggarakan di:
a. Rumah sakit umum Massachuchetts, Boston dengan Instruktur Genevive Chase.
b. Rumah sakit umum Rochester, New York dengan Instruktur Je Harned Bufkin.
c. Rumah sakit St. Joseph, Chicago dengan Instruktur Suter Edna K.Huffman.
 Rekam medis semakin berkembang pada abad 20 dengan adanya akreditasi dan
dengan didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap Negara. Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan no. 269 tahun 2008 Rekam Medis yaitu berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Rekam Medis
Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan.
Menurut Gibony 1991 rekam medis juga memiliki manfaat yaitu:
a. Aspek Administrasion
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Legal
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan hukum serta penyediaan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

c. Aspek Financial
Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk
menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan.Tanpa adanya bukti catatan
tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
d. Aspek Research
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data atau infomasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e. Aspek Education
Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk
mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dan
mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.
f. Aspek Documentation
Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana
kesehatan.

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang
bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan
dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan
untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang Shofari
dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998
cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Menulis nama orang Indonesia.
1) Nama Tunggal
 Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya terdiri
dari satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Suniati Sumiati
Marno Marno

2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu,
diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Ira Ayu Ira Ayu
Isnaini Fitriana Isnaini Fitriana
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama
keluarganya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Narsissius Hardiman Hardiman Narsissius
Novilia Haryanto Haryanto Novilia
b. Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai nama
aslinya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kim Ti Sung Kim Ti Sung
Tan Tek Sun Tan Tek Sun
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama Cina lebih diutamakan,
baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kennedy Tan Tan Kennedy
Thomas Kim Kim Thomas
c. Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata
akhir itu nama keluarga atau nama clan.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Mahatma Gandhi Gandhi, Mahatma
Saburo Ichikawa Ichikawa, Saburo
d. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga
dijadikan kata pengenal utama.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Sayyid Abdullah Abdullah, Sayyid
Muhammad Wahid Wahid, Muhammad
 2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama yang didahului
kata itu dijadikan sebagai pengenal utama.
Nama Diindeks akan ditulis
Umar bin Khotob Khotob, Umar bin
Usman bin Affan Affan, Usman bin
e. Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh
dibawah ini :
Nama Diindeks akan ditulis
Albert Van Hook Hook, Albert Van
Robert Kennedy Kennedy, Robert
2. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan
(PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.

Angka ke-1 Angka ke-2 Angka ke-3

Contoh :
Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03
01-11-98 02-08-75 03-89-55
01-11-99 02-08-76 03-89-56
Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:
1) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.
2) Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor
berurutan.
Kekurangan:
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan
menyimpan.
2) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis dengan
nomor terbaru.
3) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi
menurut nomor.
b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.

Angka ke-2 Angka ke-1 Angka ke-3

 Contoh :
Seksi 17 Seksi 70 Seksi 99
25-17-78 80-70-99 11-99-85
25-17-79 81-70-00 11-99-86
Keuntungan:
1) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan.
2) Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka
akhir.
3) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan:
1) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.
3) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non
aktif.
c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.

Angka ke-3 Angka ke-2 Angka ke-1

Contoh :
Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99
23-01-42 98-60-89 98-24-99
24-01-42 99-60-89 99-24-99
Kelebihan:
1) Tersebar secara merata
2) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
3) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
4) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan:
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin
lebih lama

3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor
yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang
bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a. Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
 Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion Numbering
System) adalah sebagai berikut :
a. Pemberian nomor cara Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu
petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama
untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien
mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya
menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
b. Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien
berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini
adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih
lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien
pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor.
Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran
pasien lama atau baru.
c. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.Setiap pasien
yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen
rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru.
Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis
tidak berkesinambungan.
4. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka
setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam
rak filing.
b. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan
biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada
lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat
pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis
maka cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara
menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen
rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam
satu folder (map).
Keuntungannya :
1) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu
folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
3) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam
medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.
5) Mudah menerapkan sistem unit record .
 Kekurangannya :
1) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.
2) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-
waktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang dibuka 24 jam.
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen rekam medis digunakan
sewaktu-waktu bila pasien datang untuk berobat.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara
memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
1) Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya :
1) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi
pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari satu folder.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 Retensi adalah memisahkan dokumen aktif dan non
aktif. Dokumen dikatakan non aktif di hitung sejak 5 tahun apabila pasien tidak datang
berobat lagi.
Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi dokumen yang
dilestarikan atau di abadikan dan dokumen yang dimusnahkan.
Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar menggunakan
incerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke tiga dan tim
pemusnah.
6. Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :
a. Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi
sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan.
Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis
yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan
Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama
Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat
penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan
dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis
yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali
(KK). Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit
 formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
b. Coding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan
kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang
telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di
diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3) Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1) Section 1 : berisi indeks penyakit
2) Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
3) Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan
kimia.
c. Indeks
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks
tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :

1) Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit yang
berobat di rumah sakit.
2) Indeks operasi atau tindakan
Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang berobat di
rumah sakit.
3) Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
4) Indeks kematian
Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi mengenai
pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu:
a) Nama penderita
b) Nomor rekam medis
c) Jenis kelamin
d) Umur
e) Kematian : kurang dari sejam post operasi
f) Dokter yang merawat
g) Hari perawatan
h) Wilayah
Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi
angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga
digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.

e. Sistem Penyimpanan

Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap folder harus
disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :

1) Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan

dalam rak filing.

2) Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.

3) Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi
dan biologis.

Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar formulir
rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat pasien urut secara
kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara
penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu:

a) Sentralisasi

Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara
menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen
rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam
satu folder (map).

b) Desentralisasi

Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara
memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.

f. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan
disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK)
tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :

1. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.

Contoh :

Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03

01-11-89 02-05-45 03-99-97

01-11-90 02-05-46 03-99-98

2. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.

Contoh :

Seksi 17 Seksi 70 Seksi 99

12-17-55 60-70-99 04-99-97

12-17-56 61-70-00 04-99-98

3. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
Contoh :

Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99

00-00-42 98-60-89 98-24-99

01-00-42 99-60-89 99-24-99

g. Sistem Pemusnahan

Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis
inaktif, tim pemusnahan dokumen rekam medis kemudian mengabadikan formulir rekam
medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya dan memusnahkan formulir yang
sudah tidak ada nilai gunanya. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul
Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 rangkuman kegiatan
pemusnahan tersebut meliputi :

1. Membuat berita acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani Ketua,

Sekretaris, dan diketahui direktur rumah sakit.

2. Melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis dengan cara dibakar dan dicacah.

3. Membuat daftar penelaahan.

Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau yang tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel oleh direktur
rumah sakit.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu (SP2TP) =- SK Menkes No. 63/ MENKES/II/1981-
Juklak Direktur Jenderal PembinaanKesehatan MasyarakatNo. 143/Binkesmas/DJ/II.81SP2TP =
kegiatan pencatatan dan pelaporan data umum, sarana, tenaga, dan upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas berdasarkan SK Menkes No. 63/MENKES/ SK/II/1981Ruang Lingkup =
konsep wilayah kerja Puskesmas

SP2TP Tujuan Umum :- didapatnya semua data hasil kegiatan puskesmas ( Puskesmas
dengan TT, Pustu, Pusling, Bidan Desa dan Posyandu) dan data terkait- dilaporkannya data tsb
ke jenjang administrasi di atasnya sesuai kebutuhan secara benar, berkala dan teratur, guna
menunjang pengelolaan upaya kesehatan masyarakat

SP2TPTujuan Khusus :1. Tercatatnya semua data hasil kegiatan Puskesmas dan data yang
berkaitan dlm format yang telah ditentukan secara benar, berkelanjutan dan teratur2.
 Terlaporkannya data tsb kepada jenjang yang lebih atas sesuai kebutuhan3. Terolahnya data
menjadi informasi di Puskesmas dan setiap jenjang administrasi diatasnya, shg bermanfaat
mengetahui permasalahan kesmas serta rumuskan cara penanggulangannya secara tepat

SP2TPTujuan Khusus :4. Diperolehnya kesamaan pengertian ttg SP2TP : DO, tata cara
pengisian format, pengolahan data menjadi informasi dan mekanisme pelaporannya5.
Mantapnya pelaksanaan SP2TP di semua jenjang administrasi, shg dpt berhasil guna dan
berdaya guna dlm pengelolaan upaya kesehatan masyarakat

PERKEMBANGAN SP3SP2TP  SP3 berupa tata cara pencatatan dan pelaporan yang lengkap
untuk pengelolaan Puskesmas, meliputi : keadaan fisik, tenaga, sarana, dan kegiatan pokok
yang dilakukan serta hasil yang dicapai PuskesmasProses pelaksanaan SP3 : 3 hal =-
pencatatan- pelaporan- pengolahan/ analisis/ pemanfaatanPencatatan hasil kegiatan dalam
buku register  direkapitulasi dalam format SP3

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

Pengertian = pencatatan dan pelaporan yang harus dibuat oleh puskesmas dan direkapitulasi
setiap tingkat dengan waktu tertentuSistem ini = satu kesatuan yang terdiri dari komponen yang
saling berkaitan, berintegrasi, dan punya tujuan tertentu, merupakan gabungan berbagai macam
kegiatan upaya yankes puskesmas  meringankan beban kerja puskesmas

RUANG LINGKUP SP3Konsep wilayah kerja Puskesmas, mencakup semua kegiatan

Puskesmas (Bidan Desa, Pustu, Pusling, Puskesmas dengan tempat tidur)Jenis data yang
dikumpulkan dan dicatat =- ketenagaan Puskesmas- sarana yang dimiliki Puskesmas- kegiatan
pokok Puskesmas (dalam maupun luar gedung) Laporan SP3 dengan sistem tahun kalender :
periode bulanan, triwulan, dan tahunan

B. Desain Formulir Rekam Medis

Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi yang merupakan
dokumen yang digunakan untuk merekan terjadinya transaksi pelayanan. Formulir
merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi pelayanan
kesehatan kedalam bentuk catatan. Sedangkan desain formulir adalah kegiatan merancang
formulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan dan penyusunan atau
pembuatan laporan organisasi. (Arifianto,Eko: 2009)
Sebuah formulir harus di desain untuk memenuhi kebutuhan tujuan penggunaannya.
Demikian tentang formulir ini apakah digunakan untuk megumpulkan data atau untuk
informasi laporan.
Data adalah fakta atau gambaran yang masih mentah. Informasi adalah data yang telah
diproses dengan memberikan arti dan guna.
Aturan dasar desain formulir mencakup :
a. Mempelajari tujuan dan pemakaian formulir, kemudian membuat rancangan dengan
memikirkan pengguna.
 b. Merancang formulir sesederhana mugkin, menghilangkan data atau informasi yang tidak
diperlukan.
c. Menggunakan terminologi standar untuk semua elemen data atau meggunakan definisi
memberi label pada semua informasi.
d. Memasukan pedoman untuk menjamin agar pengumpulan data interferensi.
e. Aturan urut item data secara logis, sehubungan dengan dokumen sumbernya atau dengan
urutan perolehannya. Sajikan informasi dengan cara yang dapat menganggap perhatian
pembaca.
f. Formulir menurut perhatian, misalnya dengan adanya tanda tangan, cap jempol, atau kartu
identifikasi untuk tujuan otentifikasi.
2. Manfaat formulir
Formulir merupakan alat yang penting untuk menjalankan organisasi, manfaatnya
antara lain :
a. Untuk menetapkan tanggung jawab
Setiap transaksi hanya dilakukan oleh karena adanya otoritasi dari pejabat yang
berwenang untuk melaksanakan transaksi tersebut. Pelaksanaan kegiatan yang harus
dipertanggungjawabkan itu dilakukan dalam bentuk tertulis dengan menggunakan formulir.
Cara penyelenggaraan rekam medik, petugas yang melayaninya wajib mencantumkan nama
dan tanda tangan. (Arifianto,Eko: 2009)
b. Formulir untuk merekam data
Setiap data yang timbul dari akibat adanya transaksi direkam, dicatat kedalam formulir
termasuk waktu terjadinya transaksi, nomor, identitas, jenis dan kualitas. Pada TPPRJ
pencatatan harus dilakukan agar pada pelayanan berikutnya tidak keliru mencatat ke dalam
formulir lain.
c. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan
Dengan mencatat atau menulis semua kejadian dan perintah yang harus dilaksanakan
akan memperjelas fakta kejadian atau perintah yang harus dilaksanakan. Sehingga formulir
dapat digunakan pula sebagai bukti transaksi pelayanan telah dilaksanakan.
d. Formulir sebagai alat komunikasi
Informasi pokok yang telah dilakukan akibat adanya transaksi harus dapat dibaca oleh
orang lain yang membutuhkan agar formulir yang telah diisi dapat digunakan untuk
memberitahu kepada orang yang memerlukan informasi dalam formulir tersebut.
3. Komponen-komponen formulir
Dalam formulir terdapat lima komponen utama yaitu :
 a. Kepala (Heading)
Mencakup judul dan informasi mengenai formulir. Judul sebuah formulir bisa terdapat
pada satu dari beberapa tempat. Posisi standart adalah kiri atas, kiri bawah, atau kanan
bawah.
Informasi lain mengenai formulir yaitu, judul sebuah formulir bisa di beberapa tempat
posisi standar adalah kiri atas, kanan atas, kiri bawah atau kanan bawah.
Informasi lain mengenai formulir mencakup identifikasi formulir, tanggal penerbitan
dan nomor halaman. Jika formulir terdiri dari beberapa halaman terpisah atau tercetak
dihalaman balik, identifikasi harus berada pada kedua sisi dan halaman. Tanggal penerbitan
harus muncul pada setiap formulir.
Hal ini membantu dalam menentukan apakah edisi terbaru sedang digunakan dan
membantu pembuangan stok yang tidak dipakai lagi. Apabila terdapat halaman ganda pada
formulir, nomor halaman harus dibuat terletak pada sudut kanan atas atau kanan bawah.
Pada saat medesain formulir yang memerlukan lembar tambahan dan nomor halaman
tersebut dapat diketahui oleh pengguna pada awal penggunaan maka setiap halaman harus
diberi tempat untuk pengisian nomor halaman. Nomor halaman dan jumlah total halaman
oleh yang mengisikan formulir tersebut.
b. Pendahuluan (Introduction)
Bagian pendahuluan menjelaskan tentang tujuan formulir, kadang-kadang tujuan dari
formulir tersebut ditunjukan oleh judul. Penjelasan lebih lanjut diperlukan pernyataan yang
jelas sehingga bisa dimasukkan kedalam formulir untuk menjelaskan tujuan.
c. Perintah (Instruction)
Perintah untuk mengetahui berapa copy yang diperlukan, dikirim kepada siapa,
instruksi harus dibuat sesingkat mungkin. Instruksi tidak boleh diletakkan di antara ruang-
ruang atau entry, karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit
pengisian.
d. Badan (Body)
Memuat data dan informasi pokok dari tujuan formulir. Misalnya formulir rekam
medis rawat jalan diberi ruangan yang cukup bagi dokter untuk mencatat masalah yang
ditemukan, terapi ataupun tindakan yang dilakukan.
Untuk merancang isi pokok data dalam badan formulir sebaiknya dibicarakan bersama
pengguna formulir agar cara pengisisan dan pencatatan tidak keliru. Apabila formulir akan
digunakan sebagai surat yang dikirim, misal jawaban rujukan, sediakan ruang pada formulir
 untuk menulis nama dan alamat yang akan dituju sehingga bila dilipat atau dimasukkan
kedalam amplop berlubang (window envelops) dan dapat dibaca.
e. Penutup (Close)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau penutup, merupakan
ruangan untuk tanda tangan persetujuan.

C. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS)

SIMPUS merupakan suatu tatanan yang menyediakan informasi

untuk membantu proses pengambilan keputusan dalam mencapai sasaran
kegiatan. Sumber informasi SIMPUS meliputi Sistem Pencatatan dan
Pelaporan.
Puskesmas (SP2TP), survey lapangan, laporan lintas sektor dan laporan sarana
kesehatan swasta (DepKes RI, 1997).

Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2002), Sistem

Informasi Puskesmas merupakan pengemasan SIMPUS ke dalam SIK yang
memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan pencatatan dan
pengumpulan data serta diolah agar menghasilkan informasi yang lebih akurat dan
dapat diakses dengan mudah oleh masyarakat, petugas kesehatan, manajemen
puskesmas, bahkan sampai ke pusat yang berbasis pada teknologi informasi. Latar
belakang penggunaan SIMPUS anara lain (Sutanto dalam Barsasella):

1. Belum adanya kevalidan data mengenai orang sakit, penyakit, bumil dan lain-
lain dalam wilayah suatu puskesmas.
2. Memperbaiki pengumpulan data di puskesmas guna laporan ke dinas
kesehatan kabupaten.
3. Memasuki era otonomi daerah mutlak diperlukan informasi yang tepat, akurat
dan up to date berkenaan dengan data orang sakit, ketersedian obat, jumlah
ibu hamil, masalah imunisasi dan lain-lain.
Adapun maksud dan tujuan SIMPUS antara
lain:

1. Mengumpulkan data dari tiap puskesmas baik data orang sakit, bayi lahir, ibu
hamil, ketersediaan obat, penyuluhan kesehatan masyarakat dan lain-lain.
2. Menghasilkan informasi up to date tentang kondisi kesehatan di suatu
puskesmas dari jumlah orang sakit sampai ketersediaan obat sehingga dapat
digunakan sebagai data awal dalam pengambilan kebijaksanaan bagi
pimpinan
3. Membantu kelancaran administrasi dan manajemen puskesmas dalam
penyusunan laporan mengenai kondisi kesehatan puskesmas masing-masing.
4. Memudahkan pekejaan administrasi puskesmas dalam membuat laporan
harian dan bulanan.
Keunggulan SIMPUS

1. Program di desain under windows, sehingga lebih mudah dalam operasional

dan menarik dalam laporan-laporan yang dihasilkan.
2. Dengan data-data yang up tu date akan dapat dibuat analisa-analisa yang
mendukung kebijakan pemmerintah daerah.
3. Pelayanan terintergrasi dari bagian pendaftaran hingga bagian obat, sehingga
meminimalisasi pemakaian kertas.
4. Pengelolaan database yang dapat di akses bersama (terbentuk bank data
kesehatan daerah)
5. Dapat menampilkan sekaligus mencetak per-katagori yang dikehendaki
ataupun rekap keseluruhan berkenaan dengan masalah kesehatan.
6. SIMPUS dapat bekerja secara multi user maupun stand alone.
7. SIMPUS dapat dipakai dalam jaringan terpusat maupun terdistribusi.
8. Mudah untuk mencari data yang berkaitan dengan pasien, laporan bulanan,
data penyakit.
9. Data bisa di print out sesuai dengan tingkat kebutuhan.
10. Mudah dipelajar
 Kelemahan/hambatan penggunaan SIMPUS

1. Kesulitan dalam pengumpulan data (masih ada kabupaten/kota yang belum mengirim
laporan data)
2. Format pengisian data, terkadang tidak sesuai dengan format data dari provinsi.
3. Laporan data dikirim tidak tepat waktu
4. Data terlau luas
5. Sistem SIMPUS online berjalan lambat.
D. Alur dan Prosedur Rekam Medis
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam medis pada masing-masing
pelayanan kesehatan yaitu :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana antara
pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali.
Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
2) Kartu Identitas Berobat (KIB)
3) Dokumen Rekam Medis
4) Buku register
5) Tracer
6) Buku Ekspedisi
b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :
1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah
pasien pernah berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan
KIBnya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB
pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada
komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer. Bila belum
pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam medis.
 2) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
3) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui
poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari
poliklinik yang dituju.
4) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.
5) Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.
6) Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan menggunakan tanda
penerima.
7) Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan oleh pihak
ASKES.
8) Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini.

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)

Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan tempat
pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien tersebut
menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Deskripsi pokok
kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :
a. Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan kelengkapan
dokumen rekam medis.
b. Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.
c. Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh pasien dan dicatat dibuku
register.
d. Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.
e. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta mencatatnya ke dalam dokumen
rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis serta menandatanganinya.
f. Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.
g. Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian dibawa ke TPPRI.
h. Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan kematian.
i. Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.
j. Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :
1) Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM beserta dokumen rekam
medisnya.
 2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3) Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien dengan catatan di kasir.

3. Unit Gawat Darurat (UGD)

UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien selama
24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan yang gawat darurat. Karena
kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka sering kali dikatakan bahwa UGD merupakan
“Jendela Mutu Pelayanan Medis” rumah sakit.

Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:

a. Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan yaitu :

1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang.

2) Surat perintah dirawat.

3) Surat pengantar rujukan.

4) Surat jawaban rujukan.

5) Surat keterangan sakit.

6) Surat keterangan kematian.

7) Visum et repertum.

b. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari TPPRJ.

c. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam dokumen
rekam medis.

d. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission note).

e. Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien diantar oleh petugas ke
TPPRI.

f. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan kepada pengantar
atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.
g. Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.

h. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register UGD.

i. Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :

1) Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.

2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.

3) Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan bukti
pembayaran dan catatan kasir.

j. Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.

k. Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.

l. Membuat ringkasan penyakit.

4. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana pengaturan pasien rawat
inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat
diperoleh disini. Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga
menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.
Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :
a. Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas unit rawat inap untuk
dibuat sensus harian.
b. Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya.
Dokumen rekam medisnya antara lain :
1) Register rawat inap.
2) Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.
3) Surat persetujuan rawat inap.
4) Kartu tunggu pasien rawat inap.
5) Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.
6) Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.
c. Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.
d. Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.
e. Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.
f. Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam medis di
bagian filing.
g. Membuat KIB dan KIUP pasien.
h. Mencatat buku register rawat inap.
i. Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu kemudian diserahkan
kepada keluarga pasien.
j. Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.
k. Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.

5. Unit Rawat Inap (URI)

Unit rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau ruang perawatan merupakan
inti kegiatan (cor busness) rumah sakit. Bangsal URI biasanya diberi nama bangsal yang
berlainan satu dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan
ruangan. Disetiap bangsal memiliki sejumlah tempat tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini
terdiri dari pasien yang berkemampuan membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-beda, oleh
karena itu URI dibedakan pula atas kelas perawatan. Dan diskripsi kegiatan pokok URI antara
lain :
a. Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-namapasien yang rawat inap, pasien
pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum dipakai.
b. Menerima admission note dan dokumen rekam medis rawat jalan atau gawat darurat dan
dokumen rekam medis rawat inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD atau
TPPRI.
c. Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari hasil pemeriksaan, terapi,
tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dan ditandatangani oleh dokter
atau paramedis yang bertanggung jawab.
d. Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.
e. Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis rawat inap.
f. Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus persalinan, kemudian
siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima.
g. Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu dilakuakn bukti tertulis yang
ditandatangani oleh keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.
h. Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.
i. Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), yang
ditandatangani pasien atau keluarga.
j. Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang boleh
dinyatakan pulang.
k. Membuat laporan individual pasien.
l. Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.
m. Membuat ringkasan penyakit rawat inap.