PEMERINTAHAN KABUPATEN PESAWARAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 5 TEGINENENNG
Alamat. Desa Rejo Agung Dusun. Purworejo Kec. Tegineneng. Kode Pos. 35363

Prihal : Pemberitahuan/Izin Orang Tua . Kepada Yth .

Bapak/Ibu Wali murud
Di _
Tempat
            Assalamualaikum Wr.Wb.
Kami selaku Wali Murid kelas III dan IV SD N 5 Tegineneng akan mengikuti belajar di luar
ruang( Berenang). Kegiatan ini diselenggarakan SD N 5 Tegineneng untuk memantapkan materi
Pelajaran PJOK (Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan) tentang Berenang. Kegiatan
tersebut akan diselenggarakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu, 27 April 2019

Waktu : 07.30 s.d Selesai
Tempat : ………………………..

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan tersebut maka kami meminta izin kepada Orang
Tua/ wali murid yang bersangkutan
………………………………………………………………………………………………………
Nama Siswa :……………………….
Kelas                :

(MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN*)

Dengan alasan ................................................................................................................................
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
.
Tegineneng, 20 April 2019

Orang/wali murid Wali murid kelas IV

SD N 5 Tegineneng

(…………………………)
Hanni Pratiwi, S. Pd. SD

Mengetahui,
Kepala Sekolah SD N 1Rejo Agung

Suyati Ariesta, S.Pd. SD

NIP. 196403151986632005