Permohonan A4

SPBU 34.454.
07 DAWUAN
Majalengka – Jawa Barat
Jln. Raya Timur Kadipaten No.97 Tlp./Fax. (0233)661929
Dawuan, 11 Desember 2021

Kepada Yth. :
Bpk. Emyr Giovanni
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini saya :
Nama : Dedi Setiadi
Jabatan : Kasir SPBU 34.454.07 Dawuan
Bermaksud mengajukan permohonan pinjaman kepada perusahaan sebesar Rp.5.000.000,- (Lima

Juta Rupiah), yang akan saya gunakan untuk membeli tabung gas LPG 3KG.
Adapun besarnya cicilan pembayaran yang mampu saya lakukan adalah sebesar Rp.500.000,-
(Empat Ratus Ribu Rupiah) dengan cara potong gaji langsung sehingga pinjaman saya akan lunas
dalam 10 bulan.
Demikian permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan banyak
terima kasih.
Hormat Saya, Mengetahui,
Dedi Setiadi Rusminta

Ka. SPBU 34.454.07
SPBU 34.454.07 Dawuan

Jln. Raya Timur Kadipaten No.97
Telp./Fax. (0233)661929
Email : spbu.dawuan@gmail.com
SPBU 34.454.07 DAWUAN
BERITA ACARA
Pada tanggal 05 – 05 - 2018, Hari Sabtu Jam 15.00 WIB telah dilakukan switching
produk dari premium ke pertalite di SPBU 34.454.07. Adapun Data yang Dapat kami
Laporkan.
Dengan totalizer sebagai berikut :
Pr.1 = 20.669.145
Menjadi :
Pl.3 = 20.669.145
Dengan colokan sebagai berikut :
Pr.1 = 5,8
Isi sebenarnya = 284 Liter
Dengan demikian stock premium dianggap habis dan stock pertalite bertambah 284
Liter. Adapun sekarang produk premium sudah tidak tersedia lagi di SPBU 34.454.07
Dawuan dan nozzle produk pertalite bertambah menjadi tiga nozzle. Nozzle pertalite hasil
switching tersebut telah disirkulasi dan di tera dengan hasil tera -10, -15.
Demikian berita acara switching produk di SPBU 34.454.07 Dawuan ini Kami
sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Pelaksana,
( Dedi S. ) ( Rusminta )
BERITA ACARA
Telp./Fax. (0233)661929
Pada tanggal 18 – 09 – 2021, Hari Sabtu Jam 00.00 WIB telah terjadi perubahan harga
Pertamina Dex dari harga Rp. 10.200,- Menjadi Rp. 11.150,- Per Liter. Adapun Data yang
Dapat kami Laporkan.
Dex = 4.501.124
Dex = 71,4
Isi sebenarnya = 2.110 Liter
Demikian berita acara perubahan harga Pertamina Dex di SPBU 34.454.07 Dawuan –
Kadipaten. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
BERITA ACARA

Telp./Fax. (0233)661929
Pada tanggal 02 – 10 - 2021, Hari Sabtu Jam 00.00 WIB telah terjadi perubahan
harga Pertamax Turbo dari harga Rp. 12.300,- Menjadi Rp. 12.000,- Per Liter. Adapun
Data yang Dapat kami Laporkan.
Pxt.1 = 7.612.567
Pxt.2 = 8.743.356
Pxt = 61,51
Demikian berita acara perubahan harga Pertamax Turbo di SPBU 34.454.07

Dawuan – Kadipaten. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
BERITA ACARA

Telp./Fax. (0233)661929
Pada tanggal 05 – 01 - 2019, Hari Sabtu Jam 00.00 WIB telah terjadi perubahan
harga Pertalite dari harga Rp. 7.800,- Menjadi Rp. 7.650,- Per Liter. Adapun Data yang
Dapat kami Laporkan.
Pl.1 = 14.257.759
Pl.2 = 9.940.087
Pl.3 = 21.464.130
P1 = 116
P2 = 143,1
Total = 22.726 Liter
Demikian berita acara perubahan harga Pertalite di SPBU 34.454.07 Dawuan –

Kadipaten. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Dawuan, 01 April 2019

Telp./Fax. (0233)661929
Kepada Yth,
Bpk. Emyr Giovanni
Di Cirebon
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengeluaran insentif Pasti Pas BBM dan BBK bulan
Maret 2019, dengan rincian sbb :
Total Penerimaan BBM Solar bln Maret 2019 : 288.000 ltr x Rp 3 = Rp 864.000
Total Penerimaan BBK Pertamina Dex bln Maret 2019 : 2.000 ltr x Rp 20 = Rp 40.000
Total Penerimaan BBK Pertalite bln Maret 2019 : 240.000 ltr x Rp 5 = Rp 1.200.000
Total Penerimaan BBK Pertamax bln Maret 2019 : 24.000 ltr x Rp 20 = Rp 480.000
Total Pengeluaran untuk insentif Pasti Pas = Rp 2.544.000
( Dua Juta Dua Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah )
Demikian kami sampaikan atas perhatian dari pimpinan kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Rusminta
Dawuan, 30 September 2019

Telp./Fax. (0233)661929
Kepada :
Yth. General Manager
PT. Pribadi Luhur
Bapak Emyr Giovanni
Di
Cirebon
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya Wawan Hermawan, bermaksud untuk mengundurkan diri dari PT.
Pribadi Luhur sebagai karyawan terhitung sejak tanggal 01 Oktober 2019 dengan jabatan terakhir
sebagai operator di SPBU 34.454.07 Dawuan.
Saya mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang pernah saya dapatkan untuk
bekerja di PT. Pribadi Luhur, dan tidak hanya itu, saya juga memohon maaf kepada seluruh
karyawan dan manajemen PT. Pribadi Luhur jika terdapat kesalahan dan kekeliruan yang pernah
saya perbuat selama saya bekerja.
Saya mengharapkan selalu PT. Pribadi Luhur dapat berkembang terus dan selalu menjadi
yang terbaik.
Hormat saya,
Wawan Hermawan
Nomor : 002/PD.SPHD/X/2019 Dawuan, 01-10-2019

Telp./Fax. (0233)661929
Perihal : Pemberitahuan Pengunduran Diri Karyawan

Lampiran :-
Yth,
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kab. Majalengka
Di
Jl. KH. Abdul Halim No. 498, Majalengka
Dengan Hormat,
Bersama ini kami beritahukan dan laporkan bahwa karyawan kami dengan data sebagai berikut :
Nama : Wawan Hermawan

Jabatan : Operator SPBU
Bahwa yang bersangkutan telah mengundurkan diri dari perusahaan kami terhitung mulai tanggal
30 September 2019.
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami,
Rusminta
Ka. SPBU
SURAT PAKLARING

Telp./Fax. (0233)661929
No. : 05/PD.SHD/II/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusminta
Jabatan : Kepala SPBU 34.454.07 Dawuan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : Anang Suryana
Alamat : RT.01 RW.06 Desa Pagandon Kec. Kadipaten - Majalengka
Benar telah bekerja pada perusahaan yang kami pimpin terhitung sejak 01 Juni 2012 sampai
dengan 31 Januari 2019, dengan jabatan terakhir sebagai Office Boy.
Selama menjadi karyawan di SPBU 34.454.07 Dawuan, Saudara Anang Suryana telah menunjukkan
dedikasi dan loyalitas yang tinggi terhadap perusahaan dan tidak pernah melakukan hal-hal yang
merugikan perusahaan. Dalam hal ini yang bersangkutan mengundurkan diri atas kemauannya
sendiri. Kami berterimakasih dan berharap semoga yang bersangkutan dapat lebih sukses dimasa
yang akan datang.
Demikian surat paklaring ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, 17 Februari 2019

Kepala SPBU
Rusminta
SURAT PAKLARING

Telp./Fax. (0233)661929
No. : 04/PD.SHD/IV/2019

Nama : Rusminta
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : Tata Sunarta
Alamat : Perumahan Bumi Sawala Baru Blok D24 RT.002/007 Desa Dawuan Kec. Dawuan
Benar telah bekerja pada perusahaan yang kami pimpin terhitung sejak 01 Desember 2009 sampai
dengan 28 Februari 2012, dengan jabatan terakhir sebagai Kepala SPBU.
Selama menjadi karyawan di SPBU 34.454.07 Dawuan, Saudara Tata Sunarta telah menunjukkan
dedikasi dan loyalitas yang tinggi terhadap perusahaan dan tidak pernah melakukan hal-hal yang
merugikan perusahaan. Dalam hal ini yang bersangkutan mengundurkan diri atas kemauannya
sendiri. Kami berterimakasih dan berharap semoga yang bersangkutan dapat lebih sukses dimasa
yang akan datang.
Demikian surat paklaring ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, 03 April 2019
Kepala SPBU
Rusminta
SURAT PANGGILAN
Telp./Fax. (0233)661929
Nomor: 001/SPG-PDSHD/IX/2018
Kepada:
Saudara Yusuf Sumarna
di
Tempat
Mengacu pada panggilan pertama via telepon pada hari Rabu, tanggal 12 September 2018. Maka
bersama dengan ini Kami mengirimkan surat panggilan yang ke-2 kepada Saudara :
Nama : Yusuf Sumarna

Jabatan : Operator
Pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 13 Februari 2018
Tempat : Kantor SPBU Dawuan
Guna untuk didengar keterangan / kesaksiannya sehubungan dengan sangkaan pelanggaran

disiplin.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Dawuan, 13 Februari 2018

PD. SPBU Hilda Dahriana
Rusminta
Kepala SPBU
TANDA TERIMA
Telp./Fax. (0233)661929
Telah diserahterimakan :
1. Surat Panggilan kedua untuk saudara Yusuf Sumarna

Yang Menerima,
( )
Dawuan, 14 Februari 2018

Nomor : 05/SPBU-407/II/2018 Kepada Yth,

Telp./Fax. (0233)661929
Perihal : Rincian Anggaran Biaya Bpk. Nuraji Wiwoho

Perbaikan Atap Mushola & Kantor Di Cirebon
Dengan hormat,
Berikut kami lampirkan rincian anggaran biaya perbaikan atap mushola, WC dan kantor
SPBU Dawuan berdasarkan hasil survei yang dilakukan oleh Bpk. Enong :
No Jenis Pekerjaan Vol Sat. Material Jasa Jumlah Biaya
. .
I Mushola+WC
1. Bongkar pasang plasing talang 15 M 900.000 675.000 1.575.000
datar dan meni
2. Bongkar pasang talang air WC 15 M 900.000 675.000 1.575.000
dan meni
3. Penggantian asbes 20 M 500.000 300.000 800.000
4. Perbaikan atap mushola+WC 20 M 250.000 650.000 900.000
yang retak-retak
Sub Total 4.850.000
II Ruang Kantor+Loker Karyawan

1. Ruang Kantor
- Penggantian plasing 9 M 585.000 405.000 990.000
- Perbaikan atap yang retak- 30 M 350.000 1.350.00 1.700.000
retak 0
- Ganti talang datar 14 M 910.000 630.000 1.540.000
2. Loker Karyawan
- Penggantian talang 12 M 780.000 540.000 1.320.000
- Penggantian atap 14 M 350.000 630.000 980.000
- Meni 12 M 240.000 180.000 420.000
- Penggantian plasing talang 12 M 780.000 540.000 1.320.000
Sub Total 8.270.000
Grand Total Rp. 13.120.000
Demikian rincian anggaran biaya ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui, Pemborong,
Rusminta Bpk. Enong

Telp./Fax. (0233)661929
BERITA ACARA
Pada hari ini Selasa, 25 Mei 2021 telah selesai dilakukan penggantian selang &
pengisian ulang (refill) APAR & APAB di SPBU 34.454.07 Dawuan oleh Bapak Edi Riswanto
dari CV. Kita Jaya dengan rincian sebagai berikut:
1. Refill 1 (satu) unit APAB 80KG.
2. Penggantian selang APAB 80KG.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
Ka.SPBU Dawuan Pelaksana,
Rusminta Edi Riswanto

Telp./Fax. (0233)661929
Majalengka, 05 Maret 2018

Nomor : 06/SPBU.DWN/III/2018 Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Perjanjian Kontrak Pelumas PT. Pekalipan Raharja
Pertamina Dengan SPBU Di
Lampiran :- Cirebon
Dengan hormat,
Nama : Rusminta
Jabatan : Kepala SPBU 34.454.07
Alamat : Jln. Raya Timur Kadipaten No.97 Dawuan Majalengka
No. Tlp./HP : (0233)661929 / 081223083744
Bersama ini megajukan permohonan untuk dibuatkan surat perjanjian kontrak pengambilan
pelumas antara SPBU 34.454.07 PD. SPBU Hilda Dahriana dengan agen pelumas pertamina PT.
Pekalipan Raharja. Dan untuk selanjutnya dalam pengadaan pelumas pertamina di outlet SPBU
34.454.07, kami akan memesan order dari PT. Pekalipan Raharja.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Kepala SPBU 34.454.07
Rusminta

Telp./Fax. (0233)661929
BERITA ACARA
Tank Cleaning di SPBU 34.454.07 Dawuan
Pada hari ini, Jum’at 04 Mei 2018 telah dilaksanakan tank cleaning. Dengan rincian sebagai
berikut :
- Produk Premium digunakan untuk produk Pertalite dengan kapasitas 15,74 KL
SPBU : 34.454.07
Alamat : Jalan Raya Timur Kadipaten No. 97
Pemilik : PD. SPBU Hilda Dahriana
Hasil tank cleaning dinyatakan telah bersih dan siap untuk diisi dengan produk yang telah
disesuaikan tersebut di atas.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
SPBU 34.454.07 Pelaksana Pekerjaan
RUSMINTA DUDI
Kepala SPBU
Dawuan, 25 Agustus 2018

Nomor : 18/IX/PDSHD-407/2020 Majalengka, 28 September 2020
Perihal : Permohonan Tera Dispenser

Telp./Fax. (0233)661929
Kepada Yth,
Dinas Perdagangan & Perindustrian Kabupaten Majalengka
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan digantinya produk Pertamax 92 dengan Pertamax Turbo di SPBU
34.454.07 Dawuan, maka dengan ini Kami mengajukan permohonan tera mesin dispenser produk
tersebut. Dengan data sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan : PD. SPBU Hilda Dahriana

2. No. SPBU : 34.454.07 Dawuan
3. Nama Pemilik : Hilda Dahriana
4. Penanggung Jawab : Rusminta
5. Alamat : Jln. Raya Timur Kadipaten No. 97
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
RUSMINTA
Ka. SPBU 34.454.07
BERITA ACARA

Telp./Fax. (0233)661929
Pada hari ini Jum’at, tanggal 31 Agustus 2018 telah selesai dilakukan tera ulang mesin
dispenser oleh Dinas Metrologi Kab. Majalengka dibantu Dinas Metrologi Kab. Cirebon di SPBU
34.454.07 Dawuan. Dengan rincian hasil tera sebagai berikut :
Pl1 = -65, -49, -34, -37

Pl2 = -55, -35, -37
Pl3 = -43, -46, -43
Px1 = -65, -71, -24, -31, -34, -25
Px2 = -73, -7, -12, -27, -28
Sr = -58, -43, -37, -34
Dex= -42, -52, -35, -26
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya kami
Ka.SPBU Dawuan Dinas Metrologi
Rusminta ` Yayan H.
SURAT PANGGILAN
Nomor: 002/SPG-PDSHD/IX/2018

Telp./Fax. (0233)661929
Kepada:
Saudara Yusuf Sumarna
di
Tempat
Mengacu pada panggilan kedua via surat pada hari Kamis, tanggal 13 September 2018. Maka
bersama dengan ini Kami mengirimkan surat panggilan yang ke-3 kepada Saudara :
Nama : Yusuf Sumarna

Jabatan : Operator
Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 18 September 2018
Tempat : Kantor SPBU Dawuan
Guna untuk didengar keterangan / kesaksiannya sehubungan dengan sangkaan pelanggaran

disiplin. Dan bilamana pada tanggal tersebut saudara tidak memenuhi panggilan ini, maka saudara
dianggap mengundurkan diri dari perusahaan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Rusminta
Kepala SPBU
Majalengka, 18 Oktober 2018

Telp./Fax. (0233)661929
Nomor : 008/SPBU3445407-SP/OKT2018
Berkas : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Persetujuan Amdal Lalu Lintas
Kepada Yth,
Bapak Kapolres Majalengka
Di Tempat
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini kami dari SPBU 3445407 yang beralamat di Jalan Raya Timur
Kadipaten No. 97 Kab. Majalengka. Bermaksud untuk mengajukan Amdal Lalu Lintas,
sebagaimana yang ditetapkan dalam undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu
Lintas dan Angkutan Jalan dan Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2001 tentang
Manajemen dan Rekayasa, Analisa Dampak, serta Manajemen Kebutuhan Lalu Lintas.
Disebutkan bahwa untuk memperoleh persetujuan hasil analisa dampak lalu lintas, maka
pengembang atau pembangun harus menyampaikan hasil analisis dampak lalu lintas kepada
Menteri yang bertanggungjawab di Bidang Sarana Prasarana Lalu Lintas dan Angkutan
Jalan, Gubernur, Bupati, atau Walikota sesuai dengan kewenangannya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan
terimakasih.
Hormat Kami,
SPBU 3445407
PD. SPBU HILDA DAHRIANA
Hilda Dahriana
Nomor : 17/PDSHD-DWN/X/2018
Lampiran :-

Telp./Fax. (0233)661929
Perihal : Permohonan penerbitan Sertifikat Laik Operasi.
Kepada Yth,
PT. Andalan Mutu Energi
Jl. Palem Raya No. 6-8 Soekarno – Hatta

Bandung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rusminta
Jabatan : Kepala SPBU 34.454.07
Alamat : Jln. Raya Timur Kadipaten No.97
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan pengujian instalasi pembangkit
dalam rangka penerbitan Sertifikat Laik Operasi (SLO) untuk :
Jenis Instalasi : Pembangkit Listrik Tenaga Diesel (PLTD)
Pemilik Instalasi: PD. SPBU Hilda Dahriana
Alamat : Jl. Raya Timur Kadipaten No.97
Lokasi : SPBU 34.454.07 Dawuan
Wilayah Kerja : Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat
Pemasang Instalasi : PT/CV. ..................................................................
- No. SBU : ..................... Tanggal : ...........................

- No. SIUJK : ..................... Tanggal : ............................
- Ijin Operasi : ..................... Tanggal : ............................
DATA MESIN PENGGERAK
DATA ENGINE ENGINE 1 ENGINE 2 ENGINE 3
Jenis (Air, Diesel

Diesel
Uap...)
Merk/Type Mitsubishi
Tahun Pembuatan 1998
No. Serie Q/MDL003-1998
Daya (kVA/kW) 25 kVA
Speed (Rpm) 40 Rpm
DATA GENERATOR

Telp./Fax. (0233)661929
DATA GENERATOR GENERATOR 1 GENERATOR 2 GENERATOR 3
Merk/Type STC20
Tahun Pembuatan 1998
No. Serie Q/MDL003-1998
Daya (kVA/kW) 25 KVA
Cos µ 0,8 Cos
Speed (Rpm) 40 Rpm
Dengan berbagai pertimbangan kami telah menunjuk PT. Andalan Mutu Energi sebagi Lembaga
Inspeksi Teknik untuk melaksanakan pengujian dan pemeriksaan pada instalasi tersebut diatas.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Majalengka, 23 Oktober 2018

Rusminta
SURAT PERINGATAN KESATU (SP-1)

Nomor: 008/SPI-PD.SHD/VI/2020

Telp./Fax. (0233)661929
Dibuat oleh perusahaan, dalam hal ini ditujukan kepada:
Nama : Kamaludin
Jabatan : Operator
Sehubungan dengan sikap indisipliner dan pelanggaran terhadap tata tertib perusahaan yang
saudara lakukan yaitu mengambil uang operasional SPBU dari operator (kasbon gaji) tanpa seijin
pengurus SPBU dan pada saat gajian bulan berjalan kasbon gaji tersebut melebihi nominal gaji,
maka dengan ini perusahaan memberikan surat peringatan pertama dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Surat peringatan pertama berlaku untuk 3 (tiga) bulan kedepan sejak diterbitkan.
2. Apabila dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan kedepan sejak tanggal penerbitan surat
peringatan pertama saudara tidak melakukan tindak pelanggaran yang menjadi dasar atas
diterbitkannya surat peringatan kedua ini, maka surat peringatan kedua saudara
dinyatakan sudah tidak berlaku.
3. Jika dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan kedepan sejak surat peringatan pertama diterbitkan
saudara didapati kembali melakukan tindakan pelanggaran, maka perusahaan akan
memberikan surat peringatan ke-2 untuk saudara.
Demikian surat peringatan pertama ini dibuat agar dapat diperhatikan dan ditaati sebaik mungkin
oleh yang bersangkutan.
Dawuan, 30 Juni 2020

PD.SPBU Hilda Dahriana
Mengetahui,
Dedi Setiadi Rusminta

Staff Administrasi Kepala SPBU
Tembusan :
- General Manager
- PT. Pribadi Luhur
- Direksi
Cirebon, 19 Nopember 2018

Telp./Fax. (0233)661929
Nomor : 08/PD.SHD-DWN/XI/2018 Kepada,

Sifat : Biasa Yth. Kepala Cabang Dinas ESDM Cirebon
Lampiran : - Wilayah VII Cirebon
Perihal : Permohonan Pengesahan Meter di
Air Cirebon
Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat No. 1 Tahun 2017 tentang Pengelolaan
Air Tanah, bahwa setiap kegiatan pengusahaan/pemakaian air tanah wajib memiliki Izin
Pengusahaan/Pemakaian Air Tanah yang diberikan oleh Gubernur Jawa Barat.
Sehubungan hal tersebut diatas, dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan
pengesahan meter air pada Sumur Pantek di perusahaan kami sebanyak 2 (dua) titik guna
keperluan pemenuhan syarat pengajuan permohonan Izin Pengusahaan/Pemakaian Air Tanah
(IPAT) ke Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak,
dihaturkan banyak terima kasih.
Hormat kami,
Ttd & cap
RUSMINTA
Kepala SPBU
DATA PERUSAHAAN

Telp./Fax. (0233)661929
PERMOHONAN PEMBUATAN SERTIFIKAT LAIK OPERASI (SLO) PEMANFAATAN LISTRIK

TEGANGAN RENDAH
NAMA PEMILIK : HILDA DAHRIANA

NAMA PERUSAHAAN : PD. SPBU HILDA DAHRIANA / SPBU 34.454.07 DAWUAN
ALAMAT PERUSAHAAN : JL. RAYA TIMUR KADIPATEN NO. 97
NO. SIUP : 517/295.PK-B/II-BPPTPM/2014
NO. TDP : 102355005912
NPWP PERUSAHAAN : 06.695.318.3-426.000
KAPASITAS DAYA LISTRIK PLN : 13.200 VA
BERITA ACARA

Telp./Fax. (0233)661929
Pada hari ini Rabu, tanggal 20 Februari 2019 kiriman Bio Solar 8 KL Nomer LO 8037313265 ke
SPBU 34.454.07 Dawuan yang dibawa oleh AMT. Sdr. Caswadi dan Makrudi Nopol G1879CA ada
selisih kekurangan colokan sebanyak :
Colok Awal = 64,9 = 7.449 Liter
Colok Akhir = 114,3 = 15.393 Liter
Selisih = - 56 Liter
Demikian berita acara ini di buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya kami
Kepala SPBU 34.454.07 Supir Kernet
Rusminta Caswadi Makrudi
DATA KELENGKAPAN PERMOHONAN

SLO PEMBANGKIT DAN JARINGAN TENAGA LISTRIK

Telp./Fax. (0233)661929
A. UMUM

Telp./Fax. (0233)661929
1. Nama Perusahaan : PD. SPBU Hilda Dahriana

2. Kelompok Usaha : BUMN / BUMD / Koperasi / Swasta / Pemerintah / *)
3. Alamat Perusahaan : Jln. Raya Timur Kadipaten No.97
4. No Telp / Faks / E-mail : (0233)661929
5. Izin untuk : Pembangkit / Transmisi / Distribusi / *)
6. Lokasi Pembangkit : SPBU 34.454.07 Dawuan Jl. Raya Timur Kadipaten No.97
Kel. Dawuan Kec. Dawuan
Kotamadya. Majalengka Kode Pos. 45453
7. Alasan mengajukan permohonan : Kelengkapan Perijinan
B. URAIAN PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK

1. Perkiraan Konsumsi Listrik : (per hari/bulan/tahun**)
2. Sumber Energi Listrik : Suplai utama sebesar oleh
Suplai pendukung sebesar oleh (jika ada)
3. Energi yang Digunakan : Air / Bensin / Solar / Gas / Kayu / Batubara / *)
4. Penggunaan ***) : Utama(dibangkitkan terus-menerus untuk melayani sendiri keperluan
tenaga listriknya)
Cadangan(dibangkitkan sewaktu-waktu untuk menjamin
keandalan penyediaan tenaga listrik/untuk mendukung sumber
utama)
Darurat(dibangkitkan hanya pada saat terjadi gangguan/sumber
utama padam)
Sementara(dibangkitkan untuk kegiatan yang bersifat sementara,
termasuk jenis pembangkit portable)
C. DATA TEKNIS
1. Data Mesin Penggerak :
Data Mesin I II III IV
Penggerak (Air/Diesel/dll) Diesel
Merk Mitsubishi
Tipe Mitsubishi
Nomor Serial -
Buatan Negara/Tahun Jepang/1998
Daya (PK/HP) 25 kVA
Rpm 40 Rpm
2. Data Generator :
Data Generator I II III IV
Merk STC20
Tipe STC20
Nomor Serial Q/MDL003-1998
Buatan Negara/Tahun -/1998
Fasa -
Frekuensi -
KVA 25 kVA
KW -
Volt -

Telp./Fax. (0233)661929
Amp -
Cos  0,8 Cos
Rpm 40 Rpm
3. Gardu
a. Jumlah gardu :
b. Jumlah daya terpasang :
c. Jumlah transformator :
4. Jaringan Transmisi
a. Panjang transmisi :
b. Penampang kawat penghantar :
c. Penampang kabel tanah :
d. Tegangan :
e. Bahan penghantar : Tembaga / Alumunium / *)
5. Jaringan Distribusi
a. Panjang distribusi :
b. Penampang kawat penghantar :
c. Penampang kabel tanah :
d. Tegangan :
e. Bahan penghantar : Tembaga / Alumunium / *)
6. Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan

a. Dimulai tanggal :
b. Direncanakan selesai dalam waktu : tahun bulan
D. KETERANGAN TENAGA AHLI

1. Nama :
2. Pendidikan Formal :
3. Sertifikasi :
4. Kewarganegaraan :
5. Pengalaman :
E. LAIN-LAIN
1. Sambungan Listrik dari Pihak Lain
a. Daya tersambung :
b. Dari perusahaan :
2. Jarak Daerah Usaha
a. Dari jaringan transmisi PLN :
b. Dari jaringan distribusi PLN :
F. LAMPIRAN
1. Gambar situasi / tata lingkungan

Telp./Fax. (0233)661929
2. Gambar rencana jaringan transmisi

3. Gambar rencana jaringan distribusi
4. Gambar rencana instalasi
Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Majalengka, 10 Januari 2019

Pemohon
Hilda Dahriana
Direksi
Keterangan:
* : Pilih salah satu atau isikan yang sesuai
** : Coret yang tidak perlu
*** : Pilih salah satu yang sesuai
SURAT PERNYATAAN

Telp./Fax. (0233)661929
Saya yang bertanda tangan dibawah :
Nama : Hilda Dahriana

Jabatan : Pemilik SPBU
Perusahaan : PD. SPBU Hilda Dahriana / SPBU 34.454.07 Dawuan
Alamat : Jln. Raya Timur Kadipaten No.97
Menyatakan bahwa Genset yang terdapat di perusahaan kami merupakan Instalasi lama yang
dibangun / dipasang pada tahun 1998 sehingga data perizinan (SBU & SIUJK) pemasang
instalasi (kontraktor) tidak dapat dilampirkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat penerbitan Sertifikat
Laik Operasi (SLO) dari Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Pemerintah Provinsi Jawa
Barat.
Yang Membuat Pernyataan
Hilda Dahriana
Direksi
Nomor Surat : 08/PDSHD-407/I/2019

Telp./Fax. (0233)661929
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN

No KTP : 3274054301790016
Bertindak atas nama perusahaan :

PD. SPBU Hilda Dahriana / SPBU 34.454.07 Dawuan
Beralamat di Jln. Raya Timur Kadipaten No.97.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/ pemuktahiran data/
pengeaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon
Hilda Dahriana
Direksi
Keterangan:
* : Coret yang tidak perlu

Telp./Fax. (0233)661929
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
No KTP : 3274054301790016
Alamat : Jl. Taman Pemuda No.16 Yudhasari RT/RW 006/010 Kel. Sunyaragi
Kec. Kesambi Kota Cirebon
Dengan Ini menyatakan bahwa :
Bahwa Operator diperusahaan kami tidak memiliki Sertifikat Kompetensi dalam melakukan pengoperasian
pembangkit tenaga listrik. Dengan demikian dari segala regulasi yang ada akan segera diproses
pengurusanya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat digunakan sebagai mestinya.

Hormat Kami
Hilda Dahriana
Direksi

Telp./Fax. (0233)661929
SURAT PERNYATAAN
Nama Perusahaan : PD. SPBU Hilda Dahriana / SPBU 34.454.07
Alamat : Jln. Raya Timur Kadipaten No.97 Desa Dawuan
Kec. Dawuan Kab. Majalengka – Jawa Barat
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Instalasi : Genset Diesel
Alamat : SPBU 34.454.07 Dawuan Jl. Raya Timur Kadipaten
No.97 Desa Dawuan Kec. Dawuan Kab. Majalengka
Jenis Instalasi : Pembangkit
Kapasitas : 25 kW
Dengan ini kami menyatakan uji pembebanan Genset 1 kapasitas 25 kW dengan hasil uji
........ kW di batas ......... % pada Instalasi Listrik Pembangkit Tenaga Diesel di perusahaan
kami. Dengan demikian apabila dikemudian hari timbul permasalahan menjadi tanggung
jawab kami sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Hilda Dahriana

Telp./Fax. (0233)661929
Nomor Surat : 09/PDSHD-407/I/2019
SURAT PERNYATAAN

No KTP : 3274054301790016
Bertindak atas nama perusahaan :

PD. SPBU Hilda Dahriana / SPBU 34.454.07 Dawuan
Beralamat di Jln. Raya Timur Kadipaten No.97.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mesin pembangkit yang akan kami mohonkan sertifikat laik operasi adalah diperuntukkan
penggunaan Utama / Cadangan / Darurat / Sementara *) yang akan mengkonsumsi bahan
bakar per bulan paling tinggi 30 Liter.
2. Menyadari bahwa penyimpangan dari pernyataan kami tersebut di atas adalah merupakan
tindakan pelanggaran dan kami bersedia dikenakan sanksi.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon
Hilda Dahriana
Direksi
Keterangan:
* : Coret yang tidak perlu

Telp./Fax. (0233)661929
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : [Nama ]
Jabatan : [Jabatan pada perusahaan]
Alamat : _____ [alamat], [desa/kelurahan], [kecamatan], [kabupaten], [kodepos]
Dengan Ini menyatakan bahwa :

Jenis Instalasi :
Kapasitas : ______ kVA
Sifat Penggunaan : Utama/Cadangan/Darurat
Dibangung/dipasang : ______(diisi tahun pembangunan/pemasangan)
Pemilik Instalasi :
Alamat :
Telepon/Faksimil : _____ [diisi nomor kontak kerja]
e-mail _____ [diisi e-mail yang masih aktif]
Bahwa Instalasi tersebut tidak memiliki data Badan Usaha yang melaksanakan pembangunan dan
pemasangan Instalasi tenaga listrik di perusahhan kami. Dengan demikian apabila di kemudian hari timbul
permasalahan menjadi tanggungjawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat digunakan sebagai mestinya.
______ [tempat], ______ [tanggal format

panjang]
Hormat Kami
[materai, tanda tangan dan stempel basah

organisasi]
[nama lengkap]
[jabatan]

Telp./Fax. (0233)661929
RENCANA PENYEDIAAN DAN KEBUTUHAN TENAGA LISTRIK
Nama Perusahaan : PD. SPBU Hilda Dahriana

Lokasi Perusahaan : SPBU 34.454.07 Dawuan
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Timur Kadipaten No.97
Lokasi Pembangkit : Di SPBU 34.454.07
Menyatakan bahwa rencana penyediaan dan kebutuhan tenaga listrik di

perusahaan kami adalah sebagai berikut :
No. Beban Pasokan Utama Pasokan Cadangan

(PLN) (Genset)
1. 25 kVA 13200 kVA 25 kVA
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pemohon
Hilda Dahriana
Pemilik SPBU

Telp./Fax. (0233)661929
No : Cirebon, …………………..
2019
Kepada Yth
PT. Sertifikat Mandiri Sejahtera
Ruko Fatmawati Mas
JL. RS. Fatimawati Blok II No. 214 Rt. 005 Rw. 010
Kec. Cilandak Barat Kec. Cilandak
Jakarta Selatan
UP : Ika Kartika
Divisi Jabar 3
Perihal : Surat Perintah Kerja (SPK)
Dengan hormat,
PT. ……………………………………. (Pihak Pertama) dengan ini menunjuk PT. Sertifikat Mandiri
Sejahtera (Pihak Kedua) untuk pekerjaan kepengurusan Sertifikasi Laik Operasi (SLO) Pembangkit
Listrik Tenaga Diesel (PLTD) di Cirebon.
1. Nilai Kontrak
- PT. …………………………….. Rp.
Jumlah Nilai Kontrak Rp. ………………………….. (…………………………………………………..).

Belum termasuk PPN 10%
2. Lokasi dan Jangka Waktu Pelaksanaan

Lokasi :
PT. ……………………………………………..
Jangka Waktu Pelaksanaan
60 (Enam Puluh ) Hari Kerja
3. Ruang Lingkup Pekerjaan
Pekerjaan kepengurusan Sertifikat Laik Operasi (SLO) :

Telp./Fax. (0233)661929
- Pembangkit Listrik Tenaga Diesel (PLTD) PT. ……………………………….. Kapasitas …….. kVA
4. Cara Pembayaran
Pembayaran akan dilakukan setelah invoice diterima berikut dilampirkan data-data
pendukungnya.
Pembayaran dilakukan dengan cara tunai atau di transfer ke Rekening Pihak Kedua sebagai
berikut :
Atas Nama :
Ika Kartika
BCA
No. Rekening : 3740668543
5. Ketentuan Lain
PT. Sertifikat Mandiri Sejahtera dalam melaksanakan pekerjaan yang diberikan Pihak Pertama,
wajib tunduk dalam melaksanakan ketentuan perundang-undangan, termasuk peraturan
operasional PT. ……………………………………………. yang berlaku.
6. Lampiran
Lampiran dokumen berikut merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat
penunjukan ini :
- Penawaran No. ........................................
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dan diberlakukan sejak tanggal ditandatangani oleh kedua
belah pihak.
Hormat kami, Disetujui dan ditandatangani oleh :

PT. ……………………………………… PT. Sertifikat Mandiri Sejahtera

Telp./Fax. (0233)661929
..................................... Ika Kartika

Direktur Divisi Jabar 3

Telp./Fax. (0233)661929
Cirebon,
Hal : Penunjukan Pemeriksaan
Kepada Yth.
PT. Satria Konsuil Nusantara
Jalan Prof DR. Soepomo No. 143
Jakarta Selatan 12810
di- Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami menunjuk perusahaan saudara agar dapat melakukan pemeriksaan, pengujian
Instalasi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel dalam rangka untuk mendapatkan SLO Genset :
1. Pembangkit Listrik Tenaga Diesel (PLTD) PT. EMBEE PLUMBON TEKSTIL Kapasitas Daya 80 kVA
dan 135 kVA di Plumbon Cirebon.
Demikian Penunjukan Perushaan Saudara ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
.............................
Chief Enginer

Telp./Fax. (0233)661929
No :
Lampiran :
Hal : Surat Penunjukan
Kepada Yth :
PT. Sertifikat Mandiri Sejahtera
Yang bertanda tanga dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Bersama ini menunjuk PT. Sertifikat Mandiri Sejahtera sebagai Lembaga Inspeksi Tehnik untuk
melaksanakan pengujian dan pemeriksaan pada intalasi kami, juga hal-hal yang mengenai tatacara
kordinasi dengan pihak Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat .
Perusahaan :
Lokasi :
Wilayah Kerja :
Genset :
Kapasitas :
Jenis Bangunan :
Tujuan :
Demikian penunjukan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Pemohon
Materai 6.000

Telp./Fax. (0233)661929
………………………………………
…….
Manager Operasional
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Perindustrian dan
Perihal : Permohonan Sertifikat Laik Energi
Operasi (SLO) di Provinsi ..........
..........................
Berdasarkan Peraturan Gubernur

Provinsi ..............................................................
“............................................................................”, dengan ini kami mengajukan
permohonan Sertifikat Laik Operasi (SLO) untuk ..... unit genset milik .......................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan kelengkapan persyaratan
permohonan SLO :
a. Formulir data isian permohonan SLO dan surat pernyataan *format terlampir
b. FC. Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik (IUPTL) / Izin Operasi (IO) / Surat Keterangan Terdaftar
(SKT)*sesuai yang dimiliki
c. FC. KTP Pemohon / Pemilik / Pimpinan / Penanggung Jawab Perusahaan *
d. Surat Kuasa dan FC. KTP Penerima Kuasa*apabila dikuasakan
e. Biodata Pemohon / Pemilik / Profil Perusahaan*
f. FC. Akte Perusahaan beserta pengesahaannya dan NPWP *
g. FC. Izin UUG danIzin Lingkungan (AMDAL/UKP/UPL)*
h. Lokasi instalasi(site plan)
i. Gambar instalasi dan tata letak(layout genset)
j. Uraian rencana penyediaan & kebutuhan tenaga listrik *contoh terlampir
k. Gambar diagram satu garis instalasi genset(Single Line Diagram)
l. Gambar atau Foto Instalasi Oil Trap
m. Surat penunjukan Lembaga Inspeksi Teknik Terakreditasi*contoh terlampir
n. Sertifikat Laik Operasi*untuk perpanjangan
o. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
......................., [tanggal]
Pemohon

Telp./Fax. (0233)661929
ttd + stempel
___________________
[nama jelas& jabatan]
Catatan :
Apabilakelengkapan persyaratan point b telah dimiliki, maka kelengkapan
persyaratan point c, d, e, f, dan g tidak perlu dilengkapi
Nomor : .....................................
Lampiran :-
Perihal : Permohonan penerbitan Sertifikat Laik Operasi.
Kepada Yth,
ESDM Provinsi Jawa Barat
Jl. Soekarno – Hatta No. 576 Bandung Jawa Barat 400286
Bandung
Dengan hormat,
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan pengujian instalasi
pembangkit dalam rangka penerbitan Sertifikat Laik Operasi (SLO) untuk :
Jenis Instalasi : Pembangkit Listrik Tenaga Diesel (PLTD)

Pemilik Instalasi :
Alamat :

Telp./Fax. (0233)661929
Lokasi :
Wilayah Kerja : PT. PLN (Persero) Area
Pemasang Instalasi : PT/CV. ..................................................................
- No. SBU : ..................... Tanggal : ...........................

- No. SIUJK : ..................... Tanggal : ............................
- Ijin Operasi : ..................... Tanggal : ............................
DATA MESIN PENGGERAK

DATA ENGINE ENGINE 1 ENGINE 2 ENGINE 3 ENGINE 4
Jenis (Air, Diesel
Uap...)
Merk/Type
Tahun Pembuatan
No. Serie
Daya (kVA/kW)
Speed (Rpm)
DATA GENERATOR
DATA GENERATOR GENERATOR GENERATOR

GENERATOR 1
GENERATOR 2 3 4
Merk/Type
Tahun Pembuatan
No. Serie
Daya (kVA/kW)
Cos µ

Telp./Fax. (0233)661929
Speed (Rpm)
Dengan berbagai pertimbangan kami telah menunjuk PT. Sertifikat Mandiri Sejahtera
sebagai Lembaga Inspeksi Teknik untuk melaksanakan pengujian dan pemeriksaan pada
instalasi tersebut diatas.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Cirebon, …………………….. 2019

PT.
.....................................
Direktur
Tembusan :
- PT. Sertifikat Mandiri Sejahtera
- Arsip

Telp./Fax. (0233)661929
Nomor : 09/IV/PD.SHD-407/2019
Lampiran: -
Hal : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri
dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik sampai dengan 25 KVa
Yang Terhormat,
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat
Jalan Soekarno Hatta Nomor 576 Bandung 40286
Di Tempat
Dalam rangka Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas
pembangkit tenaga listrik sampai dengan 25 kVA, dengan ini kami sampaikan laporan sebagai
berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Badan Usaha / Pemohon : PD. SPBU Hilda Dahriana / SPBU 34.454.07 Dawuan
2. Alamat Badan Usaha / Pemohon : Jln. Raya Timur Kadipaten No. 97
3. Telepon/FaksimilPemohon : (0233)661929
e-mail Pemohon : Spbu.dawuan@gmail.com
4. Akta Pendirian (untuk badan usaha) / Keterangan Pemohon
Nomor/Tanggal : Nomor 51 / Tgl. 23 Juli 2012
Notaris : Lia Amalia, SH.
Akta Perubahan (untuk badan
-
usaha)
Nomor/Tanggal : -
Notaris : -
5. Nomor Pokok Wajib Pajak : 06.695.318.3-426.000
A. DATA TEKNIS

Telp./Fax. (0233)661929
1. Data mesin penggerak

MESIN PENGGERAK/ MESIN NOMOR
TURBIN I
Jenis Turbin Diesel

(Air/Diesel/Uap/dst.)
Merk Mitsubishi
Tipe -
Buatan Negara/Tahun Jepang/1998
Daya (PK/HP) 25 kVA
2. Data Generator
GENERATOR NOMOR
DATA GENERATOR
I
Merk STC20
Tipe STC20
Buatan Negara/Tahun China/1998
Fasa (Φ) 3
Frekuensi (Hz) 50 Hz
Kapasitas (kVA) 25 kVA
Daya (KW) 20 kVA
Tegangan (V) 380 V
3. Jaringan Distribusi :
a. Panjang saluran : …………………… kms
b. Tegangan : ……………………Volt
4. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain : ada/tidak ada

a. Dari badan usaha lain : PLN
b. Daya tersambung : 13200 KVa
B. LOKASI
Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik

Telp./Fax. (0233)661929
Desa Kelurahan : Dawuan

Kecamatan : Dawuan
Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut,
apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada datal dokumen yang tidak benar yang berdampak
pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha Pemohon yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Hormat Kami,
Hilda Dahriana
Pemilik SPBU
BERITA ACARA

Telp./Fax. (0233)661929
Nama : Rusminta
Jabatan : Kepala SPBU
Dengan ini memohon untuk dibuatkannya lubang baru pada tangki pendam untuk pemasangan
ATG (tidak pada lubang udara colokan stick manual), dikarenakan pihak owner SPBU
menginginkan pada setiap tangki pendam tersedia lubang colokan stick manual merangkap
dengan system ATG.
Dengan berita acara ini Kami buat, semoga dapat dimaklumi.
RUSMINTA
Cirebon, 24 September 2019

Telp./Fax. (0233)661929
Nomor : 17/PD-SHD-DWN/IX/2019
Lampiran :
Hal : Laporan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri
Dengan Kapasitas Pembangkit Tenaga Listrik sampai dengan 25 Kva
Yang terhormat,
Kepala Cabang Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat
Jalan Sunan Kalijaga No.6 Cirebon
Di Tempat
Dalam Rangka Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri dengan
Kapasitas Pembangkit tenaga listrik sampai dengan 25 Kva dengan ini kami sampaikan
laporan sebagai berikut :
G. DATA ADMINISTRATIF
1. Nama Badan Usaha / Pemohon : PD. SPBU HILDA DAHRIANA

2. Alamat Badan Usaha /Pemohon : JL. RAYA TIMUR KADIPATEN NO.97 KEC DAWUAN KOTA MAJALENGKA
3. Telepon/Faksimil Pemohon : 0233 661929
Email pemohon : Spbu.dawuan@gmail.com
4. Akta Pendirian (untuk badan usaha ) / Keterangan Pemohon
Nomor/Tanggal : 51/23 Juli 2012
Notaris : Lia Amalia, SH.
Akta Perubahan ( untuk Badan usaha) :
Nomor/Tanggal :
Notaris :
5. Nomor Pokok Wajib Pajak :
6. DATA TEKNIS
7.Data Mesin Penggerak :
Data Mesin I II III IV
Penggerak (Air/Diesel/dll) Diesel
Merk MITSUBISHI
Tipe MITSUBISHI
Nomor Serial
Buatan Negara/Tahun JEPANG/1998
Daya (PK/HP) 25 KVA
Rpm 40 RPM

Telp./Fax. (0233)661929
8. Data Generator :
Data Generator I II III IV
Merk STC20
Tipe STC20
Nomor Serial Q/MDL003-1998
Buatan Negara/Tahun /1998
Fasa
Frekuensi 50 HZ
KVA 25 KVa
KW
Volt
Amp
Cos  0.8 Cos
Rpm 40 Rpm
9. Jaringan Distribusi
d. Panjang Saluran :
e. Tegangan :
10. Sambungan Listrik dari ke pihak lain : Ada/tidak ada

f. Dari badan usaha lain : PLN
g. Daya tersambung lain :
7. LOKASI
Instalasi Penyediaan Listrik
Desa /Kelurahan : Dawuan
Kecamatan : Dawuan
Kota : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Demikian data ini kami sampaikan dan saya bertanggungjawab atas kebenaran data
tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data dokumen yang tidak benar
yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha pemohon yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Hormat kami

Telp./Fax. (0233)661929
___________________
Hilda Dahriana/Pemilik

Telp./Fax. (0233)661929
Majalengka, 17 Juni 2020

Kepada Yth. :
Bpk. Ajianto Puspoyo
SBM IV Cirebon
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Pada hari Jum’at tanggal 12 Juni 2020 telah terjadi salah input formulir aplikasi penebusan
bio solar (B5) 24 KL SPBU 34.454.07 Dawuan dengan nomer SO 4014301251 di Bank Mandiri
cabang Kadipaten (seharusnya B30).
Untuk itu pada hari ini SPBU 34.454.07 Dawuan mengajukan permohonan perubahan DO
bio solar B5 yang ada di layanan jual tersebut menjadi bio solar B30 agar dapat disalurkan ke SPBU.
Demikian permohonan ini Kami buat. Atas perhatian dan kebijaksanaannya, Kami ucapkan
banyak terima kasih.
Hormat Kami,
Rusminta

Telp./Fax. (0233)661929
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA
Pada hari ini Jum’at tanggal 28 bulan Agustus tahun 2020 (28-08-2020) Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Rusminta
Nama Badan Usaha : PD. SPBU Hilda Dahriana / SPBU 34.45407
Alamat : Jln. Raya Timur Kadipaten No. 97
Dengan ini menyerahkan data pekerja kami dan nomor rekening pekerja dimaksud sebagaimana
terlampir.
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam Lampiran surat
pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan surat
pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data yang kami sampaikan tidak
benar, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan sesuai
Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan terimakasih.
Rusminta
Kepala SPBU 34.45407

Telp./Fax. (0233)661929
Cirebon, 15 September 2020
No. : 08/PD.SHD-407/IX/2020
Perihal : Permohonan Peninjauan Lapangan dan Pengesahan Meter Air
Kepada,
Yth. Kepala Cabang Dinas ESDM Wilayah VII Cirebon
Jl. Sunan Kalijaga No.6 Sumber
di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan peninjauan lapangan dan pengesahan meter air sumur
pantek milik PD. SPBU Hilda Dahriana yang beralamat di SPBU 34.454.07 Dawuan Jl. Raya Timur
Kadipaten No.97, guna keperluan pemenuhan syarat permohonan Perpanjangan Izin
Pengusahaan/Pemakaian Air Tanah (IPAT).
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Pemohon,

HILDA DAHRIANA
Pemilik SPBU

Telp./Fax. (0233)661929
Majalengka, 17 September 2020

Nomor : 10/PD.SHD-407/IX/2020
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Air Tanah (IPAT) Perpanjangan
Kepada :
Yth. Kepala Dinas PMPT-SP Provinsi Jawa Barat
Jln. Windu No. 26 Bandung
di
BANDUNG
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Rusminta
Jenis Usaha : Stasiun Pengisian Bahan bakar Umum (SPBU)
Lokasi Sumur : SPBU 34.454.07 Jl. Raya Timur Kadipaten No.97 Desa Dawuan Kec.
Dawuan Kab. Majalengka
Peruntukan Air : MCK
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pemanfaatan Air Tanah (IPAT) Sumur Pantek 2
(dua). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan yang telah ditetapkan oleh
DPMPTSP Provinsi Jawa Barat sebagai berikut :
1. Surat Permohonan IPAT Sumur Pantek Perpanjangan;
2. Izin Lama
3. Tera meter air
4. Berita Acara Peninjauan Lapangan
5. Berita Acara pengesahan Meter Air
6. Laporan Penggunaan Air selama 6 bulan
7. Laporan Pajak Air Tanah selama 6 Bulan
8. Laporan Uji Kualitas Air
Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas kebijakan dan perhatiannya kami

HILDA DAHRIANA
Pemilik SPBU

Telp./Fax. (0233)661929
SURAT KUASA

Perusahaan : PD. SPBU Hilda Dahriana
Alamat Perusahaan : SPBU 34.454.07 Dawuan Jl. Raya Timur Kadipaten No.97 Desa
Dawuan Kecamatan Dawuan Kabupaten Majalengka
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Nama : Rusminta
Tempat / Tgl lahir : Majalengka, 15 Januari 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Blok Jombol RT.001/005 Desa Dawuan Kec. Dawuan
Kab. Majalengka
Pekerjaan : Kepala SPBU
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU memberikan KUASA kepada PIHAK KEDUA untuk mengurus Surat Izin
Pemanfaatan Air Tanah PD. SPBU Hilda Dahriana yang beralamat di SPBU 34.454.07 Jl.
Raya Timur Kadipaten No.97 Desa Dawuan Kec. Dawuan Kab. Majalengka, ke Dinas PMPT -
SP Provinsi Jawa Barat.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam tanpa paksaan dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
RUSMINTA HILDA DAHRIANA

Pemilik SPBU

Telp./Fax. (0233)661929
LAPORAN PENGGUNAAN AIR TANAH

Nomor : 11/PD.SHD-407/IX/2020
No Bulan Pajak Kubikasi Keterangan

1 Januari 2020 Rp. 39.744,- 144 m3
2 Februari 2020 Rp. 39.744,- 144 m3
3 Maret 2020 Rp. 17.112,- 62 m3
4 April 2020 Rp. 39.192,- 142 m3
5 Mei 2020 Rp. 43.332,- 157 m3
6

Hormat Kami,
HILDA DAHRIANA
Pemilik SPBU

Telp./Fax. (0233)661929
SURAT PERNYATAAN

Alamat : Jl. Taman Pemuda No.16 Yudhasari RT.006/010 Kel. Sunyaragi Kec.
Kesambi Kota Cirebon
Bertindak sebagai penanggung jawab untuk dan atas nama usaha kami, dalam rangka
pengajuan izin pengusahaan air tanah dengan ini menyatakan:
Siap dan sanggup membuat sumur resapan /sumur imbuhan air

tanah;
Bila dikemudian hari ternyata menyimpang dari komitmen tersebut tersebut diatas, saya
siap mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan perundangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

HILDA DAHRIANA

Telp./Fax. (0233)661929
BERITA ACARA
Pada tanggal 30 – 09 - 2020, hari Rabu Jam 12.00 WIB telah dilakukan switching
produk dari Pertamax 92 ke Pertamax Turbo di SPBU 34.454.07. Adapun Data yang Dapat
kami Laporkan.
Px.1 = 7.266.583
Px.2 = 8.701.786
Menjadi :
Pxt.1 = 7.266.583
Pxt.2 = 8.701.786
Px. = 13
Isi sebenarnya = 377 Liter
Dengan demikian stock Pertamax 92 dianggap habis dan stock Pertamax Turbo
bertambah 377 Liter. Adapun sekarang produk Pertamax 92 sudah tidak tersedia lagi di
SPBU 34.454.07 Dawuan digantikan oleh produk Pertamax Turbo. Nozzle Pertamax Turbo
hasil switching tersebut telah disirkulasi sekaligus di tera oleh Dinas Metrologi dan sudah
mulai dipasarkan.
Demikian berita acara switching produk di SPBU 34.454.07 Dawuan ini Kami
sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Telp./Fax. (0233)661929
Dawuan, 20 Oktober 2020

Nomor : 17/PD.SHD-407/X/2020 Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pemasangan PT. PLN
Instalasi Listrik Di Majalengka
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rusminta
No. Tlp/HP : 081223083744
NIK : 3210121501770021
Alamat : Jl. Raya Timur Kadipaten No.97
Dengan ini Saya selaku pengurus SPBU 34.454.07 Dawuan mengajukan permohonan
pemasangan baru listrik daya 3.500 Va tarif B1T ( pra bayar ) diperuntukan untuk booth
ATM di SPBU 34.454.07 Dawuan.
Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya Saya ucapkan
terima kasih.
Hormat Saya.
Rusminta
Ka. SPBU 34.454.07

Telp./Fax. (0233)661929

Nomor : 008/PDSHD-DWN/III/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan SLO PLTD
Kepada Yth :
PT. Wahana Pengembangan Usaha

Jl. Sabang No. 25 RT. 006 RW. 001 Cipahit Kec. Bandung Wetan
Kota Bandung, Jawa Barat
Dengan Hormat,
Bersama ini Kami menunjuk PT. Wahana Pengembangan Usaha untuk dapat melaksanakan
pemeriksaan dan pengujian laik operasi dalam rangka persyaratan pengujian SLO pada :
1. Pemilik : PD. SPBU Hilda Dahriana (SPBU 34.454.07 Dawuan)

Alamat : Jl. Raya Timur Kadipaten No. 97 Desa Dawuan Kec. Dawuan Kab.
Majalengka
Lokasi Pembangkit : 6°45'46,17"S 108°10'50,76"E
I
Kapasitas 25
Nomor Mesin TIC 3117
Nomor Genset Q/MDL003-1998
Demikian permohonan ini Kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasamanya Kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami.
Rusminta
Kepala SPBU

Telp./Fax. (0233)661929
1 Pemilik : PD. SPBU Hilda Dahriana (SPBU 34.454.07 Dawuan)

2 Lokasi : Jl. Raya Timur Kadipaten No. 97 Desa Dawuan Kec.
Dawuan Kab. Majalengka
3 Instalasi : Baru
4 Penggunaan : Darurat
5 Sumber Energi : Diesel
6 Nomor Unit : 1
7 Daya Terpasang : 25 kVA
8 Kapasitas Mampu :
9 Data Spesifikasi Mesin
a. Jenis : PLTD
b. Merek : Mitsubishi
c. Type : Angkle
d. Buatan/Tahun : Jepang/1998
e. No. Seri : TIC 3117
f. Daya (kVA) :
g. Speed (rpm) : 1500
10 Data Spesifikasi Generator
a. Jenis : A.C. Synchronous Generator
b. Merek/Class : Yihua
c. Type : STC-20
d. Buatan/Tahun : China/1998
e. No Seri : Q/MDL003-1998
f. Phasa : 3
g. Frekuensi (Hz) : 50
h. Daya (kVA) : 25
i. Arus nom.Amp :
j. Tegangan (volt) : 380
k. Cos Ø : 0,8
l. Speed (rpm) : 1500
12 Operator : Rusminta
13 Sertifikat Operator : Ya
14 Koordinat : 6°45'46,17"S 108°10'50,76"E

Pemohon
( Rusminta )

Telp./Fax. (0233)661929
Majalengka, 25 Juni 2021

Nomor : 18/PD.SHD-DWN/VI/2021
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan pendaftaran peserta vaksinasi Covid-19
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Di
Majalengka
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kegiatan operasional kami yang berkaitan dengan pelayanan publik dan
sebagai pekerja Migas, bersama dengan ini kami memohon untuk dapat dilakukan vaksinasi di
Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka dengan daftar nama terlampir.
Demikian disampaikan, besar harapan kami agar dapat diinformasikan pelaksanaan vaksin lebih
lanjut, adapun nomor yang dapat dihubungi dengan sdr. Rusminta HP/WA 081223083744.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Rusminta

Telp./Fax. (0233)661929

Permohonan A4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan A4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPBU 34.454.

Dawuan, 11 Desember 2021

Bermaksud mengajukan permohonan pinjaman kepada perusahaan sebesar Rp.5.000.000,- (Lima

Hormat Saya, Mengetahui,

Dedi Setiadi Rusminta

SPBU 34.454.07 Dawuan

Dengan totalizer sebagai berikut :

Dengan colokan sebagai berikut :

Isi sebenarnya = 284 Liter

Dengan totalizer sebagai berikut :

Dengan colokan sebagai berikut :

Isi sebenarnya = 2.110 Liter

SPBU 34.454.07 Dawuan

Dengan totalizer sebagai berikut :

Dengan colokan sebagai berikut :

Isi sebenarnya = 4.039 Liter

Demikian berita acara perubahan harga Pertamax Turbo di SPBU 34.454.07

SPBU 34.454.07 Dawuan

Dengan totalizer sebagai berikut :

Dengan colokan sebagai berikut :

Isi sebenarnya = 10.110 Liter

Isi sebenarnya = 12.616 Liter

Total = 22.726 Liter

Demikian berita acara perubahan harga Pertalite di SPBU 34.454.07 Dawuan –

Dawuan, 01 April 2019

SPBU 34.454.07 Dawuan

( Dua Juta Dua Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah )

Dawuan, 30 September 2019

SPBU 34.454.07 Dawuan

Nomor : 002/PD.SPHD/X/2019 Dawuan, 01-10-2019

SPBU 34.454.07 Dawuan

Perihal : Pemberitahuan Pengunduran Diri Karyawan

Nama : Wawan Hermawan

SPBU 34.454.07 Dawuan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Majalengka, 17 Februari 2019

SPBU 34.454.07 Dawuan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Majalengka, 03 April 2019

Nama : Yusuf Sumarna

Guna untuk didengar keterangan / kesaksiannya sehubungan dengan sangkaan pelanggaran

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Dawuan, 13 Februari 2018

1. Surat Panggilan kedua untuk saudara Yusuf Sumarna

Dawuan, 13 September 2018

Dawuan, 14 Februari 2018

SPBU 34.454.07 Dawuan

Perihal : Rincian Anggaran Biaya Bpk. Nuraji Wiwoho

II Ruang Kantor+Loker Karyawan

Rusminta Bpk. Enong

SPBU 34.454.07 Dawuan

Ka.SPBU Dawuan Pelaksana,

Rusminta Edi Riswanto

SPBU 34.454.07 Dawuan

Majalengka, 05 Maret 2018

SPBU 34.454.07 Dawuan

- Produk Premium digunakan untuk produk Pertalite dengan kapasitas 15,74 KL

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

SPBU 34.454.07 Pelaksana Pekerjaan

Dawuan, 25 Agustus 2018

SPBU 34.454.07 Dawuan

1. Nama Perusahaan : PD. SPBU Hilda Dahriana