PT.

PRIMA PUTRA AGUNG

SPBU 34.45210 INDRAMAYU – INDRAMAYU

Nomor : 001/Justifkasi/SPBU34-45210/VIII/2023
Lampiran : 1 (satu) Set

Hal : Justifikasi Pengisian BBM Biosolar

Sehubungan dengan ditemukannya transaksi pengisian BBM Bio Solar di indikasi tidak wajar
pada tanggal 26 Agustus 2023 yakni sbb :

1. No Polisi G 1503 NJ Pukul 08:01:03 dengan jumlah Pengisian 36,76 Liter dengan jenis
kenderaan Mobil Kenderaan Dumtruck
2. No Polisi E 7597 R Pukul 08:04:07 dengan jumlah Pengisian 36,76 Liter dengan Jenis
Kenderaan Mobil Dumtruck
3. No Polisi E 9105 AE Pukul 08:15:53 dengan jumlah pengisian 36,76 Liter dengan jenis
kenderaan Mobil Dumtruck

Maka kami dari pihak SPBU 34-45210 memberikan dokumentasi foto CCTV Pengisian
BBM Bio Solar yang di duga berkaitan dengan Transaksi Indikasi tidak wajar
sebagaimana disebutkan diatas.

Demikian Berita Acara keterangan (Justifikasi) BBM Biosolar ini kami buat dengan sebenarnya
tanpa ada unsur rekayasa. Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami,

SPBU 34.45210

Udin Saepudin

Pengawas
 PD. SPBU Hilda Dahriana
SPBU 34.454.07 Dawuan
Majalengka – Jawa Barat
Jln. Raya Timur Kadipaten No.97 Tlp./Fax. (0233)661929

1. G 1503 NJ

2. E 7597 R

3. E 9105

PD. SPBU Hilda Dahriana

SPBU 34.454.07 Dawuan
Jln. Raya Timur Kadipaten No.97
Majalengka – Jawa Barat
Telp./Fax. (0233)661929
Email : spbu.dawuan@gmail.com
 PD. SPBU Hilda Dahriana
SPBU 34.454.07 Dawuan
Majalengka – Jawa Barat
Jln. Raya Timur Kadipaten No.97 Tlp./Fax. (0233)661929

Majalengka, 11 November 2023

Nomor : 09/PDSHD-407/XI/2023

Perihal : Permohonan Izin Renovasi Totem

Kepada Yth,

Bpk. M. Fadlan Ariska

SBM IV Cirebon

PT. Pertamina Patra Niaga

Jl. Tuparev No.1 Cirebon

Dengan Hormat,

Demi untuk meningkatkan pelayanan kepada konsumen, maka Kami SPBU 34.454.07 Dawuan
Kabupaten Majalengka bermaksud memohon izin untuk melakukan renovasi totem di SPBU Kami
agar sesuai dengan standar ketentuan terbaru PT. Pertamina Patra Niaga.

Demikian surat permohonan ini Kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenannya Kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami.

SPBU 34.454.07 Dawuan

Rusminta

PD. SPBU Hilda Dahriana

SPBU 34.454.07 Dawuan
Jln. Raya Timur Kadipaten No.97
Majalengka – Jawa Barat
Telp./Fax. (0233)661929
Email : spbu.dawuan@gmail.com
 PD. SPBU Hilda Dahriana
SPBU 34.454.07 Dawuan
Majalengka – Jawa Barat
Jln. Raya Timur Kadipaten No.97 Tlp./Fax. (0233)661929

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 10/PDSHD-407/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusminta
Jabatan : Kepala SPBU
Nama Perusahaan : PD. SPBU Hilda Dahriana / SPBU 34.454.07 Dawuan
Selanjutnya disebut : Pemberi Tugas

Memberikan Perintah Kerja Kepada

Nama : Dudi Haryanto
Jabatan : Pimpinan Perusahaan
Nama Perusahaan : PT. Sumber Rizki Energi
Selanjutnya disebut : Penerima Tugas

Dengan ini pemberi tugas menunjuk penerima tugas untuk melaksanakan pekerjaan sebagai
berikut :
- Pembuatan 1 (satu) paket Totem standar Pertamina terbaru di SPBU 34.454.07 Dawuan
Kabupaten Majalengka
- Waktu pengerjaan renovasi yaitu 10 (sepuluh) hari kerja
Demikian surat perintah kerja ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya. Atas
kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Majalengka
Pada Tanggal : 11 November 2023

Penerima Tugas, Pemberi Tugas,

(Dudi Haryanto) (Rusminta)

PD. SPBU Hilda Dahriana

SPBU 34.454.07 Dawuan
Jln. Raya Timur Kadipaten No.97
Majalengka – Jawa Barat
Telp./Fax. (0233)661929
Email : spbu.dawuan@gmail.com
 PD. SPBU Hilda Dahriana
SPBU 34.454.07 Dawuan
Majalengka – Jawa Barat
Jln. Raya Timur Kadipaten No.97 Tlp./Fax. (0233)661929

BERITA ACARA

Pada hari ini, Rabu 22 November 2023 telah selesai dilaksanakan proses renovasi
totem di SPBU Dawuan dengan standar Pertamina terbaru oleh PT. Sumber Rizki Energi dari
tanggal 13 s/d 22 November 2023.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Pelaksana

Rusminta Dudi Haryanto

Ka. SPBU PT. Sumber Rizki Energi

PD. SPBU Hilda Dahriana

SPBU 34.454.07 Dawuan
Jln. Raya Timur Kadipaten No.97
Majalengka – Jawa Barat
Telp./Fax. (0233)661929
Email : spbu.dawuan@gmail.com