Ar, -

BUPATI HULU SUilGAI UTARA

PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI UTARA
NOMOR I raHUN 2014

TENTANG

MEKANISME/ PROSEDUR TEKNIS PENGADAAN TANAH

BAGI PEMBANGUNAN UNTUK KEPENTINGAN UMUM
DI LINGKUNGAN PEMERIN?AH KABUPATEN HULU SUNGAI
UTARA

BUPATI HULU SUNGAI UTARA,

Manimbang : a' bahwa datam rangka meraksanakan peraturan
perundang-undangan tentang pengadaan tanah
bag
pembangunan untuk kepentingan umum, perlu
dlielaskan dan/atau diatur teutr hnjut tentang
mekanisme / prosedur pelaksanaannya;
b. bahwa berkenaan dengan pertimbangan huruf a diatas,
perlu ditetapkan dengan peraturan Bupati Hulu sungai
Utara.

Mengingat : 1. undang-undang Nomor zr

Tahun lgsg tentang
Penetapan undang-undang Nomor B Drt. Tahun 19ss
tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Karimantan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun lgs3
Nomor g, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2T56) sebagai Unaang_Undang
(Lembaran Negara Repubrik Indonesia Tahun lgsg
Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1g2O) ;
2. Undang-undang Nomor rz Tahun 2oag tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 20og Nomor
47 Tambahan Lembaran Negara Nomor a2gll;
3. Undang-Undang Nomor L Tahun 2OO4 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun
2oo4
Nomor 5 Tambahan Lembaran Negara No*o, a35S);
4. undang-undang Nomor rs rahun 2oa4 tentang
pengeroraan
Pemeriksa"an dan Tanggungiawab reuang;
Negara (kmbaran Negara Tahun ioa+ Nomor 66
Tambahan I,embaran Negara Nomor aaAA\
5. Undang-Undang Nomor gZ Tahun 2OO4 tentang
 -2-

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2oo4

Nomor 12s ?ambahan Lembaran Negara Nomor 44arl
sebagaimana diubah beberapa kali, terakhir dengan
undang-undang Nomor Lz rahun 20og {Lembaran
Negara Tahun 2oo8 Nomor sg rambahan Lembaran
Negara Nomor a&a4l;
6, undang-undang Nomor 12 Tahun 2alt &ntang
Pembentukan peraturan perund,ang-undangan
{Lembaran Negara Tahun zoll Nomor g2 Tambahan
Lembaran Negara Nomor S23ah
7. undang-undang Nomor 2 Tahun zotz tentang
Pengadaan Tanah Bag pembangunan untuk
Kepentingan umum (Lembaran Negara Tahun 2or2
Nomor 22 Ta,n$ahan Lembaran Negara Nomor s2go);
8. Peraturan Pemerintah Nomor s6 Tahun 2oo5 tentang
sistem Informasi Keuangan Daerah (Lembaran r*egarf
Tahun 2oos Nomor 13g rambahan Lembaran Netara
Nomor a576l;
9. Peraturan Pemerintah Nomor sg rrrhun 2o0s tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah {Iembaran Negara Tahun
2oos Nomor 14o rambahan Lembaran Negara Nomor
a578);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 20os tentang
Pedoman pembinaan dan pengawasan penyelenggaraai
Pemerintahan Daerah (Iembaran Negara Tahu' 2oos
Nomor 165 Tambahan Iembaran Negara Nomor 4s931;
1 L. Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun
2ao6 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah
{kmbaran
Negara Tahun 2ooo Nomor 2o rambahan Lembaran
Negara Nomor 4609r sebagaimana terah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 3g rahun 2oog (Lembaran
Negara Tahun 2oog Nomor zg ?ambahan Lembaran
Negara Nomor 4855);
12. Peraturan Pemerintah Nomor g rahun 2006 tentang
Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi pemerintah
(kmbaran Negara Tahun 2oa6 Nomor 2s rambahan
Lembaran Negara Nomor a6l4l;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 200g tentang
sistem pengendarian Intern pemerintah (kmbaran
Negara Tahun 2oo8 Nomor L2T Tatrtbahan Lembaran
Negara Nomor aBgO);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun zolo tentang
standar Akuntansi pemerintahan (Lernbaran Negara
Tahun 2olo Nomor r23 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5165);
 -3-

15. Perat,ran presiden Nomor Tr rahun zolz tentang

Penyerenggaraan pengadaan Tanah Bagi pembangunan
Untuk Kepentingan Umum;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor lB
Tahun 2006
tentang pedoman pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana diubah beberapa kari, terakhir dengan
Peraturan Menteri Datam Negeri Nomor 21 ?ahun zott
tentang perubahan Kedua Atas peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 1g Tahun 2oa6 tentang pedoman
Pengelolaaa Keuangan Daeruh;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun
zaol
tentang pedoman Teknis pengerolaan Barang Mflik
Daerah;
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor sB
Tahun zall
tentang pembentukan produk Hukum Daerah (Berita
Negara Tahun zOlL Nomor 69ah
19. Perat,ran Menteri Dalam Negeri Nomor Nomor
zz
Tahun zotz tentang Biaya operasionar dan Biaya
Pendukung penyelenggaraan pengadaan Tanah g"g,
Pembangunan Untuk Kepentingan Umum yang
Bersumber Dari Anggaran pendapatan dan Belanja
Daerah;
20. Peraturan Kepala Badan pertanahan Nasional Nomor
5
Tahun 201s tentang petunjuk Teknis pelaksanaan
Pengadaan Tanah;
21 . PeraturanGubernur Kalimantan selatan Nomor og 1
Tahun 2arc tentang Tata cara penderegasian wewenang
Pelaksanaan persiapan pengadaan Tanah Bagi
Pembangunan Untuk Kepentingan Umum Xepadl
Bupati/walikota Di provinsi Karimantan seratan;
22. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai utara Nomor
55 Tahun 2oor tentang pokok-pokok pengerolaan dan
Pertanggungiawaban Keuangan Daerah (Lembaran
daerah Kabupaten Huru sungai utara Tahun 2ooL
Nomor 88 Seri D Nomor 7l) ;
23. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu sungai utara Nomor
14 Tahun 2oog tentang urusan pemerintah Daerah
Kabupaten Huru sungai utara (Berita Kabupaten Huru
Sungai Utara Tahun 2O0g Nomor 14) ;

Memperhatikan : catatan hasil rapat koordinasi yang dilaksanakan pada

tanggal 24 Desember 2O13.
 -4-

ilEMTIITISKAIT:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI UTARA TENTANG

MEKANISME/PROSEDUR PENGADAAN TANAH BAGI
PEMBANGUNAN UNTUK KEPEN?INGAN UMUM
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI
UTARA

Pasal I
Dalam perat,ran Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Hulu Sungai Utara.
2' Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten HuIu Sungai Utara,
3' Kepala Daerah yang selanjutnya disebut Bupati adalah Bupati Hulu
Sungai
Utara.
4' Asisten Bidang Perekonomian dan Pembangunan adalah Asisten Bidang
Perekonomian dan Pembangunan Sekretariat Daerah l(abupaten Hulu
Sungai
Utara.
5' Bagran Pembangunan adalah Bagian Pembangunan Sekretariat
Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Utara.
6' Bagian Umum adalah Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten
Hulu
Sungai Utara.
7 ' Kantor Pengelolaan Lingkungan Hidup yang oelaqiutnya disingkat KpLH
adalah Kantor Pengelolaan Lingkungan niA,rp Ifubupaten Hulu Sungai
Utara.
8' Kantor Pertanahan adalah Kantor Pertanahan sebagai instansi vertikal
Badan
Pertanahan Nasional yang ada dan/atau mewilayahi l(abupaten
Hulu Sungai
Utara.
9' Instansi adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya
disingkat
SKPD dan Badan Usaha Milik Daerah yarrg selar{utnya disingl€t
BUMD di
Iingkungan Daerah.
1o' Pengadaan Tanah adalah kegiatan meayediakan tanah
dengan cara memberi
ganti kerugian yang rayak dan adil kepada pihak yang berhL.
1 r' Pihak yang Berhak adalah pihak yang menguasai atau memiliki
Pengadaan
objek
Tanah.
12. Kepentingan umum adalah kepentingan bangsa, negara, dan masyar:akat
yang harus diwujudkan oleh pemerintah dan digurr"t
sebesar-bisarnya
untuk kemakrnuran ratcyat. "r,
13' Penetapan takasi adalah penetapan atas lokasi pembangunan
untuk
kepentingan umum yang ditetapkan oleh Guhrnur lklimantan
selatan atau
Bupati setelah mendapatkan pendelegasian kewenangan dari
Gubernur
Kalimantan selatan, yang digunakan seuagai izin untuk
rengadaan Tanah,
perubahan penggunaan tanah, dan p"i.ffirrn
Pengadaan Tanah bagi pembangunan untuk
hak atas tanah dalam
kepentingan umum.
 -5-

14' Persetujuan Lokasi adalah perseh4iuan

Bupati atas lokasi pembangunan
untuk kepentingan umum yang digunakan sebagai dasar untuk pengadaan
Tanah Skala Kecil.
15' Pengadaan Tanah Skala Kecil adalah Pengadaan Tanah bagr pembangunan
untuk kepenting€m umum yarag dilakukan untuk luasan t"rr"f, mr.rrglrri
r
(satu) helrtar.
16' objek Pengadaan Tanah adalah tanah, ruang atas tanah dan bawah tanah,
bangunan, tanaman, benda yang berkaitan dengan tarah, atau lainnya
yang
dapat dinilai.
17' Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah yang selanjutnya disingkat
BKPRD adalah merupakan tim koordinasi yang dibentuk dingan
Keputu-san
Bupati yang bertugas merumuskan kebijakan penataan ruang di daerah.
18' Telaahan Staf adalah telaahan atau pertimbangan tertulis yang
diajukan oleh
pejabat/staf kepada Bupati datam rangka mengambil atau memutuskan
suatu kebiiakan yang berisi sekurang-kurangnya latar belakang/pokok
permasalahan, dasar pertimbangan yuridis, politis atau sosiotogis,
dan
alternatif keputusan yang dapat diambil oleh Bupati.
19' Penilai Pertanahan yang selanjutnya disebut penilai adalah orang
perseorangan yang melakukan penilaian secara independen dan professional
yang telah mendapatiztn praktik penilaian dari Menteri Keuangan
dan telah
mendapat lisensi dari BPN untuk menghitung nilai/harga obfk pengadaan
Tanah.
20' Penilai ftrblik adalah penilai yang telah memperoleh
izan dari Menteri
Keuangan untuk memberikan jasa penilaian.

Pasal 2
(U Maksud dibuatnya Peraturan Bupati ini adalah memperjelas
prosedur/mekanisme teknis Pengadaan Tanah bagi pembangunan rrrrtrt
kepenting;an umum di
lingkungian Pemerintah x*u.rp*t"r, Hulu Sungar
Utara sebagaimana telah diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan tentang pengadaan tanah bagi pembangunan
untuk
kepentingan umum sehingga memudahkan Instansi aatam pelaksanaannya.
(21 tl4iuan dibuatnya Peraturan Bupati ini adalah agar proses pengadaan
Tanah
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Hutu Sungai utara
dapat
dilaksanakan secara efektif, efisien, berwasrasan lingkungan,
transparan,
akuntabel dan lsredibel.
Pasal 3
Ruang lingkup Peraturan Bupati ini adalah Pengadaan Tanah
yang dilakukan
pada Instansi yang dibiayai dari APBD Kabupaten
Hulu sungai Utara dan sumber
lainnya yang sah.

Pasal 4
(1) Instansi yang memerlukan tanah bagi pembangunan
untuk kepentingan
 -6-

umum' termasuk pengadaan tanah skala kecil, membuat perencanaan

Pengadaan Tanah yang didasarkan pada :
a. Rencana Tata Ruang wilayah daerah y*tgberraku ;
b. Prioritas pembangunan yang tercamtum pada :

U Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) ;

2l Rencana Strategis ;
3) Rencana Kerja Instansi yang bersangkutan.
(21 Rencana Pengadaan Tanah skala kecil sebagaimana dimaksud dalam
ayat
(1), dapat disusun sendiri oleh Instansi yang memerlukan tanah
maupun
secara bersama-sama oleh Instansi yang memerlukan tanah bersama
dengan Instansi teknis dan/atau Instansi vertikal terkait dan/atau
dapat
dibantu oleh lembaga profesional yairg ditunjuk oleh Instansi
vang
memerlukan tanah.
(3) Untuk kepentingan yang bersiliat darurat berkenaan dengan kemanusiaan
dan sosial maupun untuk kepentingan keb{iakan p*urrrgurran daerah
yang bersifat insidentil, maka khusus unhrk Pengadaan fanah Skala
Kecil
dapat dilaksanakan dengan tanpa mengacu pada RPJMD.

Pasal 5
(U Rencana Pengadaan Tanah sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1)
dan ayat (2) disusun dalam bentuk Dolcumen Perencanaan pengadaan
Tanah, paling sedikit memuat :
a. Maksud dan tqiuan rencana pembangunan;
b' Kesesuaian dengan Rencana Tata Ruang Wilayah Daerah dan prioritas
pembangunan;
c. Letak tanah;
d. Luas tanah yang dibutuhkan;
e. Gambaran umum status tanah;
f. Kajian lingkungan;
g. Perkiraan jangka waktu pelaksanaan pengadaan Tanah;
h. Perkiraan jangka waktu peraksanaan pembangunan;
i. Perkiraan nilai tanah;
j. Rencana penganggaran.
(21 Maksud dan tu.iuan reneana pembangunan sebagaimana dimaksud
(l)
huruf a, menguraikan maksud dan tqi.r"r, pembangunanayat yang
direncanakan dan manfaat pembangunan unhrk tepentingan umum.
(3) Kesesuaian dengan Rencana Tata Ruang wilayah Daerah dan prioritas
pembangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b, menguraikan
kesesuaian rencana lokasi Pengadaan ianah dengan Rencana
Tata Ruang
wilayah daerah yang dibuktikan dengan melampirkan rekomendasi/
pertimbangan teknis dari Ketua BKPRD Kab.
HSU, dan prioritas
 -7 -

pembangunan yang dibuktikan dengan melampirkan foto copy

bagian
Rencana Strategis, Rencana Kerja Instansi dan np.lUD yang terkait
aengan
kegiatan Pengadaan Tanah yang dimaksudkan.
t4l Irtak tanah sebagaimana dimaksud pada ayat {I} huruf c, menguraikan
wilayah administrasi :

a. Jalan
b. RT/RW
c. Desalkelurahan atau narna lain ;
d. Kecamatan ;
e. Kabupaten ;

f. Provinsi,
tempat lokasi pembangunan yang direncanakan dilampiri dengan
denah/sketsa lokasi tanah.
(5) Luas tanah yang dibutuhkan sebagaimana dimaksud pada ayat (l)
huruf d
menguraikan perkiraan luas tanah yang diperlukan ,rnt t pembangunan.
(6) Gambaran umum status tanah sebagaimana dimaksud pada ayat I huruf
e
menguraikan data awal mengenai penguasaan dan pemilikan atas tanah.
(71 Kajian lingkungan sebagaimana dimaksud pada ayat (U huruf f
menguraikan dampak pembangunan terhadap lingkungan yang diuraikan
oleh KPLH dalam rapat BKPRD saat membahas pertimuirrgan/rekomendasi
teknis serta dituangkan dalam surat pertimbangan/reliomendasi teknis
BKPRD.
(8) Perkiraan jangka waktu pelaksanaan Pengadaan ?anah sebagaimana
dimaksud pada ayat (u huruf g *"rrgur"ik n perkiraan waktu yang
diperlukan untuk masing-masing tahapan pelaksanaan pengadaan Tanah.-
(91 Perkiraaniangka waktu plaksanaan pembangunan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf h menguraikan perkiraan wakhr yan;dirrlukan
untuk
melaksanakan pembangunan.
(1o) Perkiraan nilai tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (u
huruf i
menguraikan perkiraan nilai ganti kerugian On3et pengadaan Tanah,
meliputi : tanatr, ruang atas tanah dan bawah tanih, bangunan,
tanaman,
benda yang berkaitan dengan tanah, dan/atau kerugianlain yang
aapai
dinilai.
(11) Rencana penganggaran sebagaimana dimaksud pada
ayat (U huruf j
menguraikan besarnya dana, sumber dana, aan rincian aloLsi
dana unhrk
perencanaan, persiapan, pelaksanaan, penyerahan hasil,
administrasi dan
pengelolaan serta sosialisasi.

Pasal 6
(1) Prosedur awal tahapan persiapan Pengadaan Tanah
dengan luasan diatas
(satu) hektar dapat dijelaskan sebagai berikut I
;
a. Instansi yang memerlukan tanah menyiapkan, membuat
dan
 -8-

menetapkan Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah

sebagaimana
dimaksud dalam pasal S ayat (1).
b' Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah sebagaimana
dimaksud
huruf a, disampaikan oleh Kepala Instansi yang memerlukan dalam
tanah
kepada Bupati dalam 2 (dua) rangkap melalui nagian pembangunan
Setda Kab. HSU.
c. setelah menerima Dokumen perencanaan pengadaan Tanah
sebagaimana dimaksud dalam hurufa dan b, Bagiai pernbangunan
memeriksa kelengkapan berkas Dokumen Perencanaan pengadaan
Tanah yang dituangkan dalam ctwck&sf kelengkapan.
d' Terhadap berkas Do}mmen Perencanaan Pengadaan Tanah yang
telah
lengkap, dalam waktu paring rama 2 (dud hari kerja, Bagran
Pembangunan membuat Telaahan Staf dan melalui Asisien
Perekonomian dan Pembangunan menyampaikan Telaahan
sidLg
Staf tersebut
kepada Bupati dilampiri berkas permohonan dari Instansi yang
memerlukan tanah dimaksud.
e' Terhadap berkas Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah yang
lengkap, Bagian pembangunan segera meminta Instansibelum yang
memerlukan tanah untuk melengkapi.
f' Instansi yang memerlukan tanah dalam waktu paling lama 2 (dua)
hari
kerja hams sudah melengkapi dan menyerahkan kembali
Dokumen
Perencanaan pengadaan tanah kepada Bagran pembangun€rn.
g' Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah dibuat dan disampaikan
oleh
Instansi yang memerlukan tanah untuk tiap lokasi objek pengadaan
Tanah.
h' Dalam hal Bupati menyetdui Telaahan Staf sebagaimana
dimaksud
huruf d, selanjutnya Bupati menerbitkan permohonan
pelaksanaan persiapan pengadaan tanah yang"*.t
ditujukan kepada
Gubernur Kalimantan Selatan.
i' Penyampaian surat Bupati tentang permohonan pelaksan€ran
persiapan
Pengadaan Tanah kepada Gubernur Kalimantan Selatan
dilakukan oleh
Bagran Pembangunan secara rangsung dan dapat
didampingi oreh
Instansi yang memerlukan tanah.
j. Proses Persiapan pengadaan Tanah seranjutnya sepenuhnya
pada peraturan perundang-undangan tentang pengadaan mengacu
pembangunan untuk kepentingan umum yang
tanah bagi
berraku.
(2) Prosedur awal tahapan persiapan Pengadaan Tanah
skala Kecil adalah
sebagai berikut:
a- Instansi yang memerrukan tanah menyiapkan, membuat
menetapkan perencanaan dan
Dokumen pengadaan Tanah sebagaimana
dimaksud dalam pasat 5 ayat {1}.
b' Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah sebagaimana
dimaksud dalam
huruf a, disampailran oreh Kepara Instansi yang
memerrukan tanah
kepada Bupati melalui Bagian pembangunan setda
Kab. Hsu.
 -9-

c' Setelah menerima Dokumen Perencanaan pengadaan Tanah

sebagaimana dimaksud dalam humf a dan b, Bagian pembangunan
memeriksa kelengkapan berkas Dokumen Perencanaan pengadaan
Tanah yang dituangkan dalam check&sf kelengkapan.
d- Terhadap berkas Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah ymrg telah
lengkap, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja, er.gi"r,
Pembangunan membuat Telaahan Staf dan melalui Asisten BiJang
Perekonomian dan Pembangunan menyampaikan Telaahan Staf tersebut
kepada Bupati dilampiri berkas permohonan dari Instansi yang
memerlukan tanah dimaksud.
e. Dalam hal Bupati menyetujui Telaahan Staf sebagaimana dimaksud
huruf d, selanjutnya Bupati menerbitkan surat iersetqiuan lokasi
Pengadaan Tanah Skala Kecil yang dilampiri peta tematik yang disiapkan
oleh BKPRD.
f. Terhadap berkas Doktrmen Perencanaan Pengadaan Tanah yang belum
lengkap, Bagran Pembangunan segera meminta instansi yang
memerlukan tanah untuk melengkapi.
g. Instansi dalam wakhr pating lama 2 (dua) hari kerja harus sudah
melengkapi dan menyerahkan kembali Dokr:men perencanaan
Pengadaan Tanah kepada Bagian pembangunan.
h. Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah Skala Kecil dibuat dan
disampaikan oleh Instansi yang memerlukan tanah untuk tiap lokasi
Objek Pengadaan Tanah.
i. Hal-hal sebagaimana dimaksud datam hunrf a sampai d.engan huruf f di
atas dilakukan datarn rangka pelaksanaan fungsi pengena.f.r, Bupati
dalam Pengadaan Tanah Skala Kecil yang dilaksanakan oteh Instansi.

Pasal 7
{1) Proses tahapan pelaksanaan sampai dengan selesainya tahapan penyerahan
hasil Pengadaan Tanah dengan luas diatas 1 {satu) hektar sepenuhnya
mengacu pada peraftrran perundang-undangan tentang pengadaan
tanah
bagr pembangunan untrrk kepentingan umum yang berlaku.
(21 Proses tahapan pelaksanaan Pengadaan Tanah Skala Kecil
adalah sebagai
berikut:
a' Setelah menerima Persetujuan Lokasi dari Bupati, Instansi yang
memerlukan tanah memberitahukan kepada pifr"f. yang Berhak
tentang rencana Pengadaan Tanah skala Kecil pada lokasi objek
Pengadaan Tanah dimaksud.
b' Untuk menjaga ah-lntabilitas dan objektilitas pelaksanaan pengadaan
Tanah Skala Kecil, maka dalam menentukan nilai jual beli atau
tukar
menukar atau cara lain yang disepakati kedua belah pifr*, Instansi yang
memerlukan tanah dapat menggunakan hasit penilaian
penilai
penilai/ Rrblik.
l"o
c' Penunjukan jasa Penilai/Penilai Rrblik dilakukan
dengan mekanisme
 -10-

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan tentang pengadaan

barang/jasa pemerintah yang berlaku.
d' Dalam hal Instansi yang memerlukan tanah tidak menggunakan jasa
penilai/Penilai Rrblik, maka unhrk menentukan nilai3uarf,et
atau tukar
menukar dapat menggunakan data dari sumber resnii yang sah, seperti
Nilai Jual objek p4iak (NJop), harga pasaran serempat yang dibuktikan
dengan surat keterangan atau bentuk trt" - yang dapat
dipertanggungi awabkan.
e' Hasil penilaian dari jasa Penitai/Penilai Publik sebagaimana dimaksud
dalam huruf c dan/atau data sebagaimana dimaksud dalam humf d,
dapat digunakan sebagai dasar oleh Instansi yang memerlukan tanah
pada saat pelaksanaan musyawarah untuk menintqkan benhrk
dan
besar nilai Ganti Kerugian dengan pihak yang Berhak.
f' Instansi yang memerlukan tanah melaksanakan musyawarah untuk
menentukan bentuk dan besar nilai Ganti Kerugian yang dipimpin oleh
Kepala Instansi yang memerlukan tanah, dan dihadiri pifr"t yang
Berhak, petugas dari Kantor pertanahan, camat, Lurah/Kepala Desa
setempat, dan pejabat/orang lain yang diperlukan
* Hasil kesepakatan/negosiasi musyawarah sebagaimana d.imaksud
dalam huruf f dituangkan dalam Berita Acara.
h' Dalam rang!<a transparansi dan objektifitas pelaksanaan musyawarah
sebagaimana dimaksud dalam humf f, dapat mengundang pihak dari
Aparat Penegak Hukum, seperti Lrnsur Kepolisian dan Kejaksaan selaku
pemantau.

Pasal 8
(1) Dalam hal dalam musyawarah sebagaimana dimaksud dalam pasal T teqadi
kesepakatan tentang bentuk dan nilai ganti kerugian, Instansi
memerlukan tanah melakukan pemberianlpembayaran Ganti v""g
Kerugian
kepada Pihak Yang Berhak.
(2t Pemberian/pembayaran Ganti Kerugian sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) dilakukan bersamaan dengan Pelepasan Hak dari pihak yang
eerhak
dihadapan Kepala Kantor pertanahan.
(3) Dalam hal dalam musyawarah sebagaimana dimaksud dalam pasal
7 tidak
terjadi kesepakatan tentang benhrk dan nilai ganti kerugian, instansi
yang
memerlukan tanah dapat melakukan proses selanjutnya sesuai
dengan
sebagaimana tercantum pada peraturan pemndang-undangan
tendng
pengadaan tanah basl pembangunan unttrk kepentingan
umum yang
berlaku.
(41 setelah dilaklkannya petepasan hak dihadapan Kepala kantor pertanahan,
proses selanjutnya mengacu pada peraturan perundang-undangan
tentang
pengadaan tarrah bagl pembangunan untuk kepentlngan
berlaku.
umum yang
 - 11 -

Pasal 9
Dalam rangka pengendalian, Kepala Instansi yang memerlukan
tanah
melaporkan perkembangan dan hasil kegiatan Pengadaan Tanahnya
kepada
Bupati.

Pasal 1O
Penataausahaan terhadap hasil Pengadaan Tanah Skala Kecil yang
dilaksanakan
oleh SKPD mengacu kepada peraturan yang berlaku tentang pengelolaan
Barang
Milik Daerah, dan Pedoman Pengelolaan Barang Milik BUMD yang berlaku
untuk
Pengadaan Tanah yaflg dilaksanakan oleh BUMD.

Pasal 11
Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Peraturan Bupati Hulu
Sungai
Utara Nomor 12 TaIrun 2o1o tentang Prosedur Penetapan lokasi pembangunL
Fisik Di Lingkungan Instansi Pemerintah Dalam wilayair Kabupaten Hulu
sungai
Utara.

Pasal 12
Peraturan Bupati ini berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturarr

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Hulu Sungai
Utara.

Ditetapkan di Amuntai
pada tanggal 2 Januari 2Ol4
BT'PATI HT'LU SI'XGAI UTARA,

Diundangkan di Amuntai
pada tanggal 2 Januari 2OL4
sEKRgrARrs DAERAII,

BTRITA DAENATI I(ABT'PAfET HI'LU SUITGAI UfARA

TAIII'IU aOI|ilOUOR 1
 I"ampiran : peraturan Bupati HuIu Sungai Utara
Nomor I Tahun 2014
Tanggal 2 Januari 2AW

COIrNOH FORTAT TTRI(AIT PEIIGADAAIV TA!5AII

BAGI PEUBAITGUIVAIT I'I|?IIK IIEPETTTIITGAII Uilt'U
DI LIITGrI'ilGflI PEUEruISTAII XA.BrI'PATEIS IIT'LU sI'I5GAI ITTANA

Contoh Fomat Surat Pcrnohoaaa Petttabaagaa Tctatr pcngedaan Talrh rrlla

Jumlah Plhat Yaag Bcrht henya 1 (ratuf orang J

Kop Surat Instansi

Nomor Amuntai,
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : totoa Pattlnbaagea/
Relonendad Tetats
Kepada
Yth. IIehra BBPRD l(ab. HSU

di_
AMUNTAI

Dalam rangka untuk menyusun Dokumen Rencana pengadaan

Tanah untuk keperluan maka berdasart<an
l9r-atu1an Bupati Hulu sungar utara Nomor .... Tahun 2o13 tentang
Mekanisme/Prosedur Teknis pengadaan ?anah Bagi pembarrgut ai
untuk Kepentingan umum Di Lingkungan pemerintah-Kabupaten-uutu
!*s*i utara, diperlukan adanya pertimbangan/rekomendasi teknis
dari BKPRD Kab. HSU.
Berkenaan dengan hal tersebut, dimohonkan pertimbangan
telnis yang terkait dengan penataan ruang daerih, prioriLs
pembangunan daerah, dan penataan pengelolaan lingkunga; fudup
atas lokasi Objek Pengadaan Tanah sebagai berikut:
1. LokasiTanah
Jalan
R?/Rw
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

2. UkuranTanah
Panjang
kbar
Luas

3. Data AwaI Pihak Yang Berhak

Nama
NIK
Alamat
Bukti Kepemilikan Nomor
Tanggal

sebagai bahan pertimbangan, berikut dilampirkan sebagai

berikut:
1. Denah lokasi Objek pengadaan Tanah.
2. Fotocopy RPJM, Renstra dan Renja terkait pelaksanaan pengadaan
tanah.
3. Fotocopy DPA terkait pengadaan Tanah.
 2

4. Fotocopy IffP pihak yang Berhak.

5. _{otoclpy penguasaan/pemilikan objek pengadaan tanah dari pihak
Yang Berhak.

Demikian disampaikan atas perhatian dan perkenannya

diucapkan terima kasih.

(nama jelas)
Pangkat
NIP.
 3

2' Contoh Foraat surat Petnohoaen Fcrtlmbangan Tclnlr peagadaan rhnah JlLa
tlunhhPfhee Yaag Bcrhal tebth drrt I {satul oo-rg ,

Kop Surat Instansi

Nomor Amuntai,
Lannpiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Uohon Perttnbaagaa/
Rctonendasl Telnls
Kepada
Yth. IIchra BIIPRD l(ab. HSU
di-
AMUNTAI

Dalam rangka_untuk menyusun Dokumen Rencana pengadaan

- untuk keperluan
Tanah maka berdasarkan
l9r_"t"I"" Bupati Hulu sungaipengadaan
utara Nomor .... Tahun 2o1B tentang
Mekanisme/Prosedur Teknis Tanah Bagi pembanguna;
untuk-Kepentingan Di Linskungan pemerintah-Kabupaten-xutu
YTr- adanya pertimbangan/rekomendasi
suntli-_utara, diperlukan telcnis
dari BKPRD lkb. HSU.

Berkenaan dengan hal tersebut, dimohonkan pertimbangan

tehris yang terkai! dengan penataan ruang daerah, priori=tas
pembangunan daerah, dan penataan pengelohal ungkungan hidup
atas lokasi Objek Pengadaan Tanah sebagai Ueritut, -
1. Iokasi Tanah
Jalan
Rr/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

2. Luas ?anah Yang Diperlukan :

sebagai bahan pertimbangan, berikut dilampirkan sebagai

berikut:
1. Denah lokasi Objek pengadaan Tanah.
2. Fotocopy RPJM, Renstra dan Renja terkait peraksanaan pengadaan
tanah.
3. Fotocopy DPA terkait pengadaan Tanah.
4. Fotocopy IfIP Pihaf<-pihak yang Berhak.
5. Daftar Pihak-Pihak Yang Berhak.
6. fgtogopy penguasaan/pemitkan objek pengadaan tanah dari
Pihak-Pihak Yang Berhak.

Demikian disampaikan atas perhatian dan perkenannya

diucapkan terima kasih.

Kepala

(nama jelas)
Pangkat
NIP.
8. Coatoh Forrat Deftrr plhat yaag Bcrhah:

DAFTAR PIHAK YANG BERHAK TERHADAP OB.IEK PENGADAAN TANAH

UNTUK PEMBANGUNAN .....
YANG BERLOKASI DT

LUAS TANAH BU}ffI KEPEMILIKAN

NO NAMA/NIK DTKELUARKAN
{Mr) BENTUK NOMOR TANGGAL KET
OLEH

JUMI"AH

Amuntai
Kepala

(nama jelas)
Pangkat
NIP.
4. Codoh Forret Surat pcrtlnbangen/Reloacudasl TcLnls :

Kop Surat BKPRD

Nomor Amuntai,
Lampiran : 1 {satu) berkas
Perihal : Perttabaugar/
Rcloaendesl Telnlr
Kepada
Yth. Kepa.la .natna. hstansi
di-
AMUNTAI

Menghubung surat saudara Nomor ........ tanggat perihal

Mohon Pertimbangan/Rekomendasi reloris, maka Grdasarkan hasil
peninjauan lokasi_-qada tanggal dan hasil rapat koordinasi
BKPRD Kab. HSU p-ad? tangeal dapat disampaikan
pertimbangan/rekomendasi teknis sebagai berikut :
1. Tinjauan atas Keseuaian penataan Ruang Daerah :

1..,...:..:....j.....:......-.... .........mangurailunt lrasil thiauat{pertimbangan

teknis berdnsar'rean kesesnian dengwt peraturan tertcait penntaan iang
dosraL
2. Tinjauan Atas Prioritas pembangunan Daerah :

;....,......:......:..........:...........rnengrailwn tinjauan/peft*rbongan telaus

wfir^artcan t*yw derqan prioritas pembarqanm doetah wJM,
Renstra dan Renja Instansi/.

3. Tinjauan Atas Penataan pengelolaan Lingkungan Hidup:

:::..:......:...........:....... mengutaitwrt tinjauan/perttubangian tetrds

rerchsallcon aspek penataan pengelolaan linglautgan nAup.
4. Kesimpulan:
...:...,............._......1,..........:.... mengurailcan lcesinginn atns tinjauan
sebagaimana dimaksd dalam furuf a sampai nmtf iaiatas.

Adapun peta tematik lokasi objek pengadaan Tanah adarah

-
sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan guna bahan selanjutrrya.

Ketua BKPRD IGb. HSU,

{nama jelas}
Pangkat
MP.
 6

5. Contob fonrnt Surat Peagantar Dotuscn Rcnaaua Fengadsan Taaah Shlt Kecil :

Kop Surat Instansi

Nomor : .............. Amuntai,

Lampiran : 1 (satulberkas
Perihal : Penyampaian Dokumen Perencanaan
Pengadaan Tanah Skala Kecil Dalam
Rangka Persetuiuan l,okasi

KePada
Yth. BuBott IIUIU Sungat Utare

di-
AMUNTAI

Bersama ini terlampir kami sampaikan Dokumen Pereneanaan

k'ffil;*'"*ffer*o%*"i
:::::i:: :Ti :y: ::: :::k .bikam alarut lewleaP loltr'si
tanah yang dimaksdtun dengan luas tanah yang diperlukan adalah
(.........................) meter perses.

&lanjutnya dimohon kepada Bapak Bupati Hulu Sungai Utara

untuk persetujuan lokasi tersebut atas rencana pembangUnart
sebagaimana dimaksud diatas.

Demikian disampaikan atas perkenan Bapak Bupati dihaturkan

terima kasih.

Kepala

(nama jelas)
Pangkat
NTP.
 7

6. Contoh Forarrt Surt Peagantar llotuacn Reacera Pergedaan Ielrsh kelnda Bupatl
tuatnt luar dtetas 1 lretul hettat| :

Kop Surat Instansi

Nomor Amuntai,
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Dokumen Perencanaan
Pengadaan Tanah Dalam Rangka
Tahaoan Persiaoan Pengadaan Tanah

Kepada
Yth. BuPatt llulu Suagat Utara

di-
AMUNTAI

Bersama ini terlampir kami sampaikan Dokumen Perencanaan

u'rt"" **ffiLr*o%*"i
:_":::i:: :* :* :T:::o isikfit alamat lenglry lokasi
gang dhak$dtcan dengan luas tanah yang diperlukan adalah
(.........................) meter perses.

selanjutnya dimohon kepada Bapak Bupa.ti berkenan

me}anjutt<an- untut proses tahapan persiapan pengadaan tanah
sebagaimana .{imaksud dalam Peraturan Presiden Nomor 71 Tatrun
2Ol{, peraturan kepala BPN Nomor 5 Tahun 2O13 dan Peraturan
Gubernur Kalimantan Selatan Nomor O31 Tahun 2Ol3'

Deanikian disampaikan atas perkenan Bapak Bupati dihaturkan

terima lcasih.

Kepala

{nama jelas}
Pangkat
NIP.
 I

T. Coatoh Fornat Suret Pcagantar Dolrunen Rencana Pcagadaaa Tanah dart Bupatt
kcpda Grrberaur:
Kop Surat Bupati

Nomor Amuntai,
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan PersiaPan
Proses Pengadaan Tanah

Kepada
Yth. Ghrberaur Xellnsntaa Selataa

di-
BANJARMASIN

Bersama ini terlampir disampaikan Dokumen Perencanaan

:::::i:: ::1 :::: ::*'*fr* "'"#t*r-*r"r ."fulftarx alomat tenSlq loleasi
tonah gang d.ilnaksttdtcan dengan luas tanah yang dipe_rlukan adalah
.......... meter persegi, dengan SKPD pelaksana
{.:.......................)
adalah ....isiJcon nsmaSKPD

selanjutnya dimohon kepada Gubernur Kalimantan selatan

berkenan airanya untuk proses tahapan persiapan pengadlln*tanah
;u"g"r**r" dirnaksud dalam Peraturan Presiden Nomor 71 Tahun
zALi, peraturan kepala BPN Nomor 5 Tahun 2O13 dan Peraturan
Gubernur lGlimantan Selatan Nomor O31 Tahun 2013'

Demikian disampaikan atas perkenan Bapak Bupati dihaturkan

terima kasih.

BUPATI HULU SUNGAI UTARA'

Namaielas
 9

t. Contoh Foruet Roncala Pcngedaau Taaah:

Kop Surat Instansi

RENCANA PENGADAAN TANAH

PEMBANGUNAN .........

a. U*Lsnd den tqfuen $enc.aa pembelguaea

::::::::::::::::: :::.:::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::::::::::::.:::::::: ::::"|')-"ini,*" uraian

malrsud dan tt4iuan renmna pembanganart

b. Keterunfua dengaa Rancaan Tata Ruang Wtlelrsh, Prlorltar Pcmbatguna^l datr

Ltlghlagea
1) Tinjauan atas Keseuaian Penataan Ruang Daerah :

2l Tinjauan Atas Prioritas Pembangunan Daerah :

3) Tinjauan Atas Penataan Pengelolaan Lingkungan Hidup:

4l Kesimpulan:

e. LctatTanah
Tanah yang direncanakan sebagai lokasi pembangunan untuk kepentingan umurn
yaitu:
Jalan
RT/RW
Desa Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

d. Luar Taneh Yang DtPcrluhl

Untuk kelxrluan pembangunan ........ ...., sesuai perencanaan yang ada
maka luas tanah Vurrg diperlukan adalah seluas m2 (""""'
meter perseg).

a. Gambata! Unua St*ur Taaah

Yihak Yang Berhnk lwrrya 1 {safri orang : Gambaran umum stafuS tanah
lokasi
Jitcn.
rencatla pembangunan sebagaimana dimaksud diatas adal,ah merupakan
hak . ... . .... .... .........mi\ik/ guna usaha/ pakai) dll yattu :
Nama PihakYang Berhak
Alamat Pihak Yang Berhak
NIK Pihak yang Berhak
Bulfi kepemilikan beruPa
Yang mengeluarkan
Nomor bukti kePemilikan
Tanggat bulcti kePemilikan
Sedang dalam sengketa ya I tidak1yr.,ka ya di Pengadilan Negeri....... ...... -. I
Mahkamatr Agung*)
Merupa.kan agunan yaltidakJ iilea ga di bank/lembaga
lokasi
Jitca Pihak Yang Berhak tefih d$i 1 (satu) orang : Gambaran umum status tanah
rencana pembafiggnan ............... adalatr sebagaimana daftar terlampir'
 10

PcrHrarn J.4Le Wettu Fclrtranera Fc4adaaa lbrrah

Jangka waktu pelaksanaan pengadaan tanah diperkirakan sebagai berikut:

ii -irrttp p"t"i*pt'1 : "'... t"""""""") hari kerja' mulai
t4ngga1..........'. sampai tang8al
zl Tahip pelaksanaan' : ....- (................) hari kerja, mulai tangga1.......-... sampai
tanggat
3) Tahap penyerahan hasil : ...... t................1 hari kerja, mulai tanggal..--..--...
sampai tanggaf

PerHresa Jaugta t[ettu Pclalllast! Pcubaagural

Jangka waktu pelaksanaan pembangunan
-: diperkirakan sebagai berikut :
l) Tahap pe*ncar.aan ...... {.-.............} hari kerja, mulai tanggsl sampai
tanggal
zl ta.-Jp pemighan Penyedia: ...... (................) hari kerja, mulai tanggal
sampai tengal
3) T*frip pelailsanaan : ...... (................) hari kerja, mulai tanggal sampai
tanggal
4l trtail'pemeliharaan : ....." (................) hari kerja, mulai tanggal
sampai tanggal
S) Srah terinilpekerjaan: ...... (................) hari kerja, mul,ai tanggal sampai
tanggal

Perldraaa llllst Trarb

Nilai tanah pada rencana lokasi pembangunan sebagaimana dimaksud diatas

diperkirakan sebesar:
U Tanatr
2l Ruang atas tanah dan bawah tanah
3) Barrgunart
4l Tanaman
5) Benda yang berkaitan dengan tanatl
6) Kerugian tain yang dapat dinilai.
Jumlah Keseluruhan

Terbitrang : ..............

Rcncers Penga.aggena
Rencana penganggaran dapa.t diuraikan sebagai berikut :

1l Untuk biaYa Pengadaan tanah :

a) Ganti Kerugian :
- Sumber dana APBN/APBD.)
- TahunAnggarart
- Kegiatart
- Nomor Kode Rekening
Biaya Operasional
- Sumber dana APBN/APBD*)
- Tahun furggaran
- Kegiatan
- Nomor Kode Rekening
Biaya Pendukung
- Sumber dana APBN/APBD1
- Tahun Anggaan
- Kegiatart
- Nomor Kode Rekening
2l Untuk biaya pembangunan :
- Sumber dana APBN/APBD1
- TahunAnggaran
- Kegiatan
- Nomor Kode Rekening: ...-...
 11

J. Penutup

beri"si uraian penufiqt -

Kepala

(nama jelas)
pangkat
NIP.
 o a
o
o
o
o to
d o c, g
Sa c
5 o
q o
o 6l
N Es io o o o
+ (\l .{ 6
o

Br" t
$!et
gtr
{EE
Ed
-,
g o
o
c)
o
;d E
E c3 d
o
N ci
d ?
-6
E 5
5 3
o
o
d o
z d
5 ,i c; 6d*t
o
H
6
u
6
5
5
,)
i
,,
o
tO
t
=-r
(E

.E 6 N
-' b0 !I
& H HZ
uoC
gd&
Efa
trk
d
5
o
o e d
? o q Cl.
ID
tI sl x 3
d o
o
5 q 14
2 d 5 3 o
t*
c+
i! d rO
6
ci N
t{ ldI
P a
t{ *
j c
d,
d t
t{ t{ ,3 dE zE
!<
a2 b6

E{ !
d
q, J1
(g
- a{ J(
6
a F.
D (,
=
2 iH
li
()
E
{ tr 2 ).
d
fr
x4
nH2D tse !

=d (, I
l1 rB
6o2 .9c FH
o,li. aE
!<
{
F E EJ
UA
T {
n H
E; €
fr [) F
€!, a
td >
q,

t
o g
t
+a
6
L > c ;)
al
+,
gt n (n
o
a Eo
& Z
(,
d z&
6 d
H n 4 dt
t (!
J'
pE ql
d
u
bo dc
c c) EI
d
d>
JC {a >E
cl. a
c) t- IG ,)F (t6
d !4
T k
E 'l(
3 EI n o t)
(,al trl
2o s o
6
+
c
{J J' d
6
c :{ J
I:i
n 0) L
o
E Eo
+, o o
c 0 n ,h cl,

to o,5 ^
)3
o
3
N
3
3
!'
o
o
g
h
To
i EE
{E M Eo
o z dq
Eg EH
o d E
ds
=F ot EU E
t, t{ fiE 3
c OA
oi z
B
: r i.( 3E
u

o
2 ]l !,
 13

1O. Contoh Forrat Chetl|st KelcngLapaa Dotumen Perencaraaa Pengadaaa Tanah I

CHECK LIST
USULAN,BERKAS PERENCANAAN PENGADAAN TANAH

PEMBANGUNAN : ........'.....
INSTANSI : ..............
KELENGKAPAN
NO BERKAS KETERANGAN
ADA TIDAK

1 Surat Permohonan

c Dokumen Perencanaan Pengadaan

Tanah Skala Kecil

Fotocopy Surat Rekomendasi dari

3.
BKPRD Kab. HSU

4- Fotocopy RPJM SKPD

5. Fotocopy Reqia SKPD

6. Peta Lokasi Penga.daan Tanah

7. Anggaran Pengadaan Tanah

8. Biaya Pendukung

9. Biaya Operasional

KESIMPUIAN : 1. LENGKAP/SESUAI
2. TIDAK LENGKAP/BELUM SESUAI

Amuntai,
Yang Meneliti :

KARENA TIDAK LENGKAP/BELUM SEsUAI, DIKEMBALI,.XIT*, INSTANSI PEMOHON UNTUK

DILENGKAPT/ DIBETULKAN PADA TANGGAL
YANG MENERTMA:

NIP.

DIAJUKAN KEMBALI DENGAN DILENGKAPINYA/DTBETULKANNYA SEBAGAI BERIKUT

(BERKAS TERI,AMPIR} :

1.
 t4

2.

3.

Amuntai,

YANG MENERTMA : YANG MENYERAHKAN :

NIP. NIP.
 15

11. Contoh Fornat Tclaahan Staf :

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

SEKRETARIAT DAERAH

TEIEAHAN STAF

KEPADA YTH BUPATI HULU SUNGAI UTARA

DARI ASISTEN BIDANG PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN
NOMOR
TANGGAL
LAMPIRAN 1 (SATUI BERKAS
PERIHAL PERSEIUJUAN LOKASI PEMBANGUNAN
OLEH .nartainstansi

CATATAN/PENDAPAT :

A. Dasar:
1. Peraturan Bupa.ti Hulu Sungai utara Nomor 1 Tahun 2Ol4 tentang
Untuk Kepentingan
Mekanisme/Prosedur Pengadaan- Tanah Bagi Pembangunan
umum Di Lingkungan Pemerintah l(abupaten Hulu Sungai utara.
2. Surat Kepala tanggal
Nomor Perihal
fenyampaian Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah Skala Kecil Dalam Rangka
Persetujuan Lokasi, beserta lampirannya.
B. Cheklist Kelengkapan dan Kesesuaian Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah
Skala Kecil.

B. Uraian:
1. Kepa.la menyampailsn Dokumen Perencanaan Pengadaan
fairafr Skala Kecil clirnaksud unfuk iencana pembangunan -..'., yaitu
sebagai berikut :

1. Iokasi

2. Luas Tanah yang diPerlukan

Hak......... atas na:na
3. Gambaran Status Tanah

4. Perkiraan Nilai Tanah

Perkiraan Waktu Pengadaan s.d

5.
Tanah
Perkiraan Wahu
6.
Pembarrgunan
Rencana Anggaran APBN/APBD*) Tahun Angearan
7.
Pengadaan Tanah
Rencana Anggaran APBN IAPBD*| Tahun Anggaran
8.
Pembangunan
Nomor : .................... tanggal
Rekomendasi BKPRD [(ab. .. perihal
9. dengan rekomendasi
HSU

2. Cheklist Kelengkapan Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah Skala Kecil dapat

dinyatakan lengkaP.

C. Kesimpul,an:
i"r*oiro* Kepala dimaksud dapat dilanjutkanlditolak*) untuk
Persetujuan lokasi. Jika ditolak disampaikan alasannga'

Saran:
Berkenan kiranya memberikan Perseh{uan Lokasi untuk Pengadaan T"1# Skala
X*"U yang dlmohon Kepala untuk pembangunan
............. (draft surat Persetujuan tokasi dimaksud sebagaimana
terlampir).
 15

Demikian disampaikan mohon arahan dan keputusan Bapak Bupati.

Asisten Bidang Perekonomian dan Pembangunan,

{nama je}as}
mnskat
NIP.
 L7

12. Cortoh Forrrrt Penetapen Penllal :

Kop surat Tim Pengadaan Tanah

SURATPENUNJUKKANPEITTYEDIABARANGIJASA(SPPB,}
PENII,AI PENGADAAN TANAH
PEMBANGUNAN .........
Nomor: ......-...-...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Pangkat
Selaku Pengguna Anggaran (PA)/Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA)/Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 1 pada """"':""""""
nomo trwtansi untuk pembangunan '-.."" berdasadran
ieputusan Bupati Hulu sungai
Nomor
utara/Kepala
.............:'......... Tutna Instansi """"""""'.1
Nomor tanggal tentang
penunjuldcan PA/ WA/ PPIfi .

Pemkab'
bahwa sesuai dengan surat penetapan pemenang dari Pejabat Pengadaan IULP
HSU Nomor ........:....... tanggal ............""1" perihal """" dengan ini
menunjut Penilai untuk Pengadaan Tanah Skala Kecil pembangunan """"'
adalah sebagai berikut :

Nama
Penyedia/ Perorangan
*!
Badan Hukum Nomor
Izin Usaha Penitrai Nomor .... Tanggal
Alamat
NHilP
Perizinan 1.
2.
3. .........dst
selanjutnya'
Demikian surat penetapan Penilai ini dibuat guna bahan pelaksanaan

Dibuat di Amuntai
pada tanggal

PA/KPA/PPK1,

(nama jelas)
Pangkat
NIP.
 18

13. Contoh tllornat Bcrlt acara Ponyerahan lla:tl Penllatan :

Kop surat Penilai
rr '

BERITA ACARA PENYERAHAN

HASIL PEMI,,AIAN PENGADAAN TANAH SKAI,A KECIL
PEMBANGUNAN .........
Nomor: .-.-.....'.-..

Pada hari ini ........... tanggal bulan tahun "r""r.'"" Penilai

,.-. t*rr* peni)ai) fen[idaan Tanah Stcala Kecil untuk pembangunan
yang di hrlokasi
- Tanah
minyerairt<an tiasil penilaian objek Pengadaan

Desa/Kelurahan : .......-......
Kecamatan : .'............
Kabupaten : ..............

kepada PA/KPA/PPK pekerjaan penilaian hnrga tanah unfik wngadaan

taiah steata'lce.ait pada .........,..isihcn nama SI{PD, yaitu :

Nama : .-..-.........
NIP :..............
Pangkat/Golongan : ............-.

Hasil Penilaian Ganti Kerugian Pengadaan Tanah yang diserahterimakarl ini

dilakukan bidang per bidang tanah, meliputi :

a. Tanah;
b. Ruang atas dan bawah tanah ;
c. Banguoan;
d. Tanaman;
e. Benda yang berkaitan dengan tanah ; dan/atau
f. Kerugian lain yang dapat dinilai-
J"nSr3 fiasit peniiaiai biaang per bidang tanah sebagaimana terlampir'

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapa.t dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yangmenerima: Yang menyerahkan :

PAlKPA/PPK, Penilai,

(nama jelas)
{nama jelas}
Pangkat
NIP.

Catatan:
penilaian tersebut
JC y- menerima adalah ppK, maka PPI( melakukan serah terima hasil
kepaia feTfee dengan Berita Acara Serah Terima'
 19

14. Contoh Format ScrItE Acara Kcrcpahtaa:

BERITA ACARA KESEPAKATAN/ NEGOSIASI

PENGADAAN TANAH SKALA KECIL
Nomor: ..............

Pada hari ini ..........-...-.. "' bulan

tanggal tahun
nilai Ganti Kerugian
Tel.rah dilakukan musyawarah untuk-menerrtukan bentuk dan/atau
Pengadaan Tanah Stata Kecil untuk pembangunan """"' yang berlokasi
di:
Jalan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

antara Pihak Yang Berhak dengan Instansi yang meraerlukan tanah, dalam hal ini
Isilcar* rmm.a Instan*i dengan hasil sebagai berikut :

1. para pihak yang hadir menyetujui/bersepakat bahwa bentuk ganti kerugian adalah
berupa
2. Para pihak yang hadir menyetujui bahwa ukuran tanah yang akan 'Iilakukan
pengadaan adalah:
a. Panjang =..'..'.... llt
b. Lebar =.......... llf
c. Luas =.'............. M2
d. Bulcti kepemilikan 3 ......-.... atas nanna sesuan
dengan.:.............. Nomor .. tanggal """"':"":'
3. fara pi[at yang had1 menyetujui besamya Ganti Kerugian adalah ula.ran, iika wng *bntlcott
Rp. .............. .i.... ..............t iOilang\ pr .........:.-.... isikan sautoln iikn benfiik
toir*g, agar d*eiuttwrt terqtcap dengarl be^satnga ganti tcen$ian sestni gang-disepakatL
4. pemie*in/pembayaran -Canti Kerugian ditaksanakan bersanaan dengan Pelepasan
Hak yang diiatutan dihadapan kepata Kantor Pertanahan Kab. HSU.

Daftar Hadir beserta undangan pelaksanaan musyawarah penentuan dan nilai

Ganti Kerugian merupakan Ugian-yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya'

NO NAMA SEI,AKU TANDA TANGAN

I kepala isilean
twfitrllnsfansi
2 Pihak Yans Berhak
3 Camat
4 Lurah/Kepala Desa
5 Petugas Kantor Pertanahan
I(ab. HSU

Saksi-saksi : Jika ada

 2A

IS. Corrtoh Forruat Bcrttr Acat krnbcrlar Gantt Kctuglan llalan Bcntnt Uaag :

BERITA ACARA
PEMBERIAN GANTT KERUGIAN DAI,AM BENTUK UANG
PENGADAAN TANAH SKATA KECIL
Nomor: ......,.....-.

Padahariini...............tanggalbulantahun'.........,telrah
Kecil untuk
dilaksanakan pemberian Ganti Kerugian Pengadaan Tanah Skala
pembangunan ..'.......""', sesuai dengan Berita Acara

iCsepakatan/Negosiasi Nomor Tanggal , YmS berlokasi di :

Jalan
DesalKelurahan
Kecamatan
I(abupaten

Dengan Pihak yang Berhak yang menerima Ganti Ikrugian sebagai

berikut :

1.
2. MK
3. Alamat
4. Ukuran Tanatt
5. Besarnya Nilai Ganti Kerugian : Rp. ...'."' " ("""""" """terbila'ngl

uang ini dibuat

Demikian Berita Acara Pemberian ganti Kerugian Dalam bentuk
untuk dapa.t dipergunakan sebagaimana mestinya'

Kepala ,.....,..-...irr-s;tansi gang

Pihak yang Berhak : msrwrlulcantanah)

(nama jelas!
pangkat
(nama jelas) NIP.
 2t

16. Contoh f,ornet Bcrite Aqra pclepasaa ItraL:

BERITA ACARA PELEPASAN HAK

Pada hari ini .................. tanggal bulan tahun ........""", hadir

dihadapan saya .......,.....-.......(nama) srulal<u Kepala l(antor Pertanahan Kabupaten
Hulu Sungai Utara, yaitu :
Nama
Umur
Pekedaan
Alamat
NTK

selaku pemiliklpihak yang menguasai/pemegang hak ...--.-.-.... Atas sebidang tanah

luas .............. m2 terletak di Desa/Kelurahan ........... Kecamatan
I(abupaten Provinsi .i........,., dengan ini menyatakan
melepaskan hak atas tanah tersebut diatas kepada Negara, dan menyerahkan seluruh
alat bulfi penguasaan/kepemilikan atas Objek Pengadaan Tanah (terlampir) kepada
Pelaksana Pengadaan Tanah (untuk diatas t held.lailKepra .............. (untuk Skalrr Kecill*,
dan telah menerima Ganti Kerugian berupa uang sebesar Rp.............'../Tanah
Pengganti .,./Perrnukiman Kembali

Sebagai pihak yang melepaskan hak atas tanah tersebut, kami menjamin bahwa :

a. Atas tanah tersebut tidak terkena sita dan tidak tersangkut dalam suatu perkara;
b. Tanatr tersebut tidak dibebani dengan Hak ?anggungan/tidak di$adikan jo*inan
hutang dengan cara aPaPun;
c. Tanah tersebut belum pernah diserahkan kepada pihak lain dengan cara apapun;
dan
d. Tidak ada pihak lain yang turut mempunyai/memiliki hak atas tanah tersebut-

Apabita dikemudian hari ternyata ada pihak lain yang mempunyai/memiliki hak
atas tanah tersebut, kami bersedia menanggung segala akibat dari penyerahart
tanah/pelepasan hak ini.

Demikian pelepasan hak ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa adanya
ancaman/paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Telah dicatat dalam daftar Nomor Pihakyang Berhak,

Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Hulu Sungai Utara,

(nama jelas) (nama jel;as)

Fangkat
NIP.

Cetatat:
Berita Aeara Pelepasan Hak dibuat oleh tiap masing-masing Pihak yang Berhak pada tiap
bidang tanah yang dilePaskan.
 22

t?. Coatoh ltoruat Kuttead Peocrloaen Gaatl Kenrglan Dalau Bcatuk lliaag:

KUITANSI PENERIMAAN GANTI KERUGIAN

NOMOR: ASLI

Sudatr Terima
Dari
Banyalnrya Uang (denganhuruJ)
Untuk : Ganti Kerugian Pengadaan Tanah Skala Kecil untuk
Pembayaran pembangunan ..., atas bidang tanah dengan
nomor urut Panar Nomonatif dan NIB
seluas ............ m2.

Terbilang. Rp

Amuntai,
Penerima,

f-"", I
I *nro I

(nama Pihak yaag Berhak)

Catatan:
Untuk bentuk format yang tidak tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini,
selanjutnya
mengacu pada Lampiran Peraturan Kepala BPN Nomor 5 Tahun 2412.

BT'PATI Til'LU SUITGAI UTARA'