PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALUR I
Alamat : Jl. Raya Brosot, Brosot, Galur, Kulon Progo, 55661, Telp : ( 0274) 2890015
Alamat Email : galur1puskesmas@gmail.com

BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPLE AIR LIMBAH

Nomor: 090 / / III /2022

Pada hari ini ….…….. tanggal …. bulan ……... tahun 2022 yang bertanda tangan dibawah ini petugas

Nama :
Jabatan :
Telah melakukan pengambilan sample air limbah pada :

Instansi : UPT Puskesmas Galur I

Alamat : Jl. Raya Brosot, Galur, Kulon Progo
Kabupaten : Kulon progo
Provinsi : DI Yogyakarta

Yang didampingi oleh pihak Cahaya Kilau Kencana selaku perusahaan maintenance dan service :
Nama : NANANG RIYADI
Jabatan : Petugas pelaksana dari PT CAHAYA KILAU KENCANA

Keterangan kondisi sample limbah lapangan tersebut sebagai berikut :

1. Diambil dari / titik pengambilan : In dan out
2. Jumlah sample / banyaknya : 8 botol
3. Volume sample : 1 liter 6 botol, 2 botol 250 ml
4. Waktu pengambilan (jam) :
5. Keadaan cuaca/lingkungan :
6. Temperatur/PH

Demikian Berita acara pengambilan sample air limbah ini dibuat dengan sesungguhnya

Petugas Pendamping Petugas Pengambil Sample

Nanang Riyadi …………………………..

Sanitarian
UPT Puskesmas Galur I

Budi Wiratmaka, Amd.KL

Nrpttd.34010400103