BIODATA

Nama                           : Ny. SW

Jenis Kelamin              : Perempuan

Umur                           : 34 tahun

Status Perkawinan      : Sudah Menikah

Pekerjaan                     : Penyanyi

Agama                         : Islam

Pendidikan Terakhir    : SMA

Alamat                         : Lawang

No.Register                 : 11252540

Tanggal MRS              : 06-09-2015

Tanggal Pengkajian     : 06-09-2015

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

    1.  Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit: badan lemas

    2.  Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien mengalami diare, mual muntah, demam dan badan lemas ± 1 bulan, sejak sakit BB     turun     20
kg. Memburuk selama 5 hari terakhir, klien merasa pusing, nyeri telan, sariawan, nafsu makan turun,
sesak, berjalan seperti orang mabuk. Lalu klien dibawa ke RSUD Lawang kemudian dirujuk ke RSSA
Malang. 

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:

 Klien baru MRS pertama kali, sebelumnya klien tidak pernah menderita hipertensi, TBC, DM, atau
penyakit yang mengharuskan dirawat di RS,penyakit yang pernah diderita klien hanya demam dan
batuk.

    4. Riwayat Kesehatan Keluarga:

   Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan tidak ada keluarga yang  menderita
penyakit menular.

  

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT:
1.Waktu tidur  : klien menghabiskan harinya dengan tidur karena badannya
terasa                                        lemas

2. Waktu Bangun   : Klien bangun saat diberi makan dan diberi suntikan obat

3. Masalah tidur     : -

4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -

5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : -

B. POLA ELIMINASI:

1. BAB       : Klien BAB di pampers, tinja cair, ganti pampers baru satu kali

2. BAK       : Klien BAK dibantu cateter, produksi urine 650cc/hari

3. Kesulitan BAB/BAK: Klien mengalami diare

4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut: Pemberian cotrimoxazol 1×960 mg

C. POLA MAKAN DAN MINUM:

1. Jumlah dan jenis makanan : makanan lunak, lauk tahu dan telur, sayur,
dengan                                                           total energy 1000 kkal

2. Waktu pemberian makan            : pukul 06.00, 12.00, 17.00

3. Jumlah dan jenis cairan              : susu 3×200cc, cairan infuse 2000 cc/24 jam

4. Waktu pemberian cairan : cairan infuse diberikan selama 24 jam

5. Pantangan                                   : tidak ada

6. Masalah Makan dan Minum:

a. Kesulitan mengunyah            : ada, klien merasa nyeri karena ada sariawan

b. Kesulitan menelan                 : ada, klien merasa sakit saat menelan

c. Mual dan muntah                   : ada, klien memuntahkan makanan yang diberikan

d. Tidak dapat makan sendiri    : klien disuapi anggota keluarganya

7. Upaya mengatasi masalah              : memasang NGT dan memberikan diit cair pada klien

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE:

1. Pemeliharaan badan                   : klien diseka keluarga 1 kali sehari

     2. Pemeliharaan gigi dan mulut    : klien tidak pernah gosok gigi selam MRS , gigi tampak            kotor,
kuning, mulut bau, terdapat kandidiasis

3. Pemeliharaan kuku                     : kuku bersih, panjang

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

Klien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak melakukan aktivitas apapun

DATA PSIKOSOSIAL

A.  Pola Komunikasi : lancar, namun intensitasnya menurun

B.  Orang yang paling dekat dengan klien : kakak perempuan

C.  Rekreasi : menyanyi

           Hobby: menyanyi 

      Penggunaan waktu senggang: jalan-jalan ke luar rumah 

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit: klien tidak bisa mengurusi suami dan anaknya di  rumah   dan tidak
bisa menyanyi di kafe lagi 

E. Hubungan dengan orang lain/ Interaksi sosial : hubungan dengan orang lain baik, namun interaksinya
dengan orang lain menurun karena kondisinya lemah 

    F. Keluarga yang dihubungi jika diperlukan : kakak perempuan

DATA SPIRITUAL

      A.    Ketaatan  Beribadah : klien tidak  menjalankan ibadah selama sakit

      B.  Keyakinan  terhadap  sehat sakit : keluarga beranggapan penyakit ini adalah kehendak Tuhan,

sehinga tetap harus bersabar dan berusaha untuk mencari kesembuhan

      C.   Keyakinan  terhadap  penyembuhan : Keluarga hanya pasrah pada Tuhan dan menyerahkan pada

tim medis dan menerima apapun yang terjadi walaupun buruk bagi mereka

           PEMERIKSAAN FISIK

A.  Kesan umum Keadaan Umum : lemah, komposmetis

B.  Tanda-tanda vital

Suhu Badan            : 38, 5°C                                  Nadi                ; 100x/ menit

Tekanan Darah       : 110/70 mmHg                       Respirasi          : 30x/ menit

Tinggi Badan          : 160cm                                   Berat Badan    : 48 kg

C.  PemeriksaankepaladanLeher

1.    Kepala dan rambut         

a.    Bentuk kepala            : Simetris

 Ubun-ubun                : Normal, tidak ada benjolan ataupun lesi

 Kulit kepala              : Bersih

          b.   Rambut                      : Bersih 

Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata

Bau                : Tidak berbau

Warna             : Hitam

c.    Wajah            : simetris

Warna kulit    : sawo matang

               Struktur  Wajah : normal

     2.  Mata

a.       Kelengksapan dan kesimetrisan     : gerakan mata simetris

b.      Kelopak mata (palpebra)                : normal, tidak ada benjolan

c.       Konjungtiva dan sclera                  : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus

d.      Pupil                                               : Isokor

e.       Kornea dan iris                               : RCL/RCTL + (miosis)

f.       Ketajaman penglihatan/Visus         : tidak dikaji

g.      Tekanan bola mata                         : tidak dikaji

    3. Hidung

a.         Tulang hidung dan posisi septum nasi : septum tepat di tengah

b.        Lubang hidung       : simetris, tidak ada ciaran atau serumen yang keluar

c.         Cuping  hidung       : Tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Telinga

a.    Bentuk Telinga         : normal

Ukuran Telinga         : normal

Ketegangan telinga   : normal

b.    LubangTelinga          : tidak ada serumen -/-, tidak ada cairan yang keluar
dari                                            lobang telinga

c.    Ketajaman  pendengaran : menurun

5. Mulut dan Faring :

a.    Keadaan  Bibir : bibir pecah-pecah

b.    Keadaan  Gusi  dan Gigi : gusi dan gigi kotor berwarna kuning

c.    Keadaan  Lidah : terdapat candidiasis

     6. Leher

a.    Posisi Trakhea                       : normal

b.     Tiroid                                   : dalam batas normal

c.     Suara                                    : jelas namun lirih

d.    Kelenjar Lymphe                 : terdapat limfedenopati

e.     Vena Jugularis                     : tidak terdapat pembesaran vena jugularis

f.      Denyut Nadi Coratis           : normal, teraba

C. Pemeriksaan Integumen( Kulit) :

a. Kebersihan                      : bersih

b. Kehangatan                    : teraba dingin

c. Warna                             : sawo matang

d. Turgor                            : baik

e. Tekstur                            : lentur, kenyal, padat

f. Kelembapan                    : normal

g. Kelainan pada kulit        : tidak ada

D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a.    Ukuran dan bentuk payudara : normal

b.    Warna payudara dan Aerola : coklat

c.    Kelainan- kelainan payudara dan Putting : tidak ada benjolan atau lesi, tidak ada     kelainan

d.   Axila dan Clavicula : tidak ada lesi atau benjolan

E. Pemeriksaan Thorax/Dada :

1. Inspeksi Thorak
a.    Bentuk Thorak          : simetris

b.    Pernafasan

·      Frekuensi              : 30×/menit

·      Irama                    : reguler          

c.    Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada

2.    Pemeriksaan Paru

a.    Palpasi getaran suara (vokal Fremitus) : menurun

b.    Perkusi : sonor

c.    Auskultasi

·      Suara nafas           : bronchial

·      Suara ucapan        : normal, jelas

·      Suara tambahan    : ronchi (+)

3.    Pemeriksaan Jantung

a.    Inpeksi dan Palpasi

·      Pulpasi                  :

·      Ictus Cordis         : ICS 4-5 mid klavikula sinistra

b.    Perkusi

·      Batas-Batas Jantung

c.    Auskultasi

·      Bunyi Jantung I   : bunyi tunggal

·      Bunyi Jantung II  : bunyi tunggal

·      Bising/murmur     : tidak ada

·      Frekuensi denyut jantung : 100×/menit

F. Pemeriksaan Abdomen

a.    Inspeksi

·      Bentuk Abdomen     : normal, datar

·      Benjolan/massa         : tidak ada

b.    Auskultasi
·      Peristaltik Usus                     : 8×/menit

·      Bunyi Jantung Anak/BJA     :

c.    Palpasi

·      Tanda nyeri tekan     : tidak ada

·      Benjolan/massa         : tidak ada

·      Tanda-tanda Ascites : tidak ada

·      Hepar                        : -

·      Lien                           : -

·      Titik Mc. Burne        : -

d.   Perkusi

·      Suara Abdomen        : dullnes

·      Pemeriksaan Ascites :

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1.  Genetalia

a. Rambut pubis             : bersih

b. Meatus Urethra          : terpasang kateter

c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal: tidak ada

2.  Anus dan Perineum

a. Lubang Anus                         : normal, tidak ada hemoroid

b. Kelainan-kelainanpada anus  : tidak ada

c. Perenium                                : perineum

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a.       Kesimetrisan otot        : simetris

b.      Pemeriksaan Oedema  : tidak ada

c.       Kekuatan otot             : 4 pada seluruh ekstremitas

d.      Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kaku : tidak ada

I.  PemeriksaanNeurologi

1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif) : composmetis

2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) : tidak ada

3. Tingkat kesadaran /GCS : 456  

4. Fungsi Motorik : lemah

5. Fungsi sensorik : baik, masih bisa merasakan sentuhan

6. Refleks :

a. Refleks Fisiologis : normal

b. Refleks Patologis : reflek babinski (-), bubinzky 1 dan 2 (-)

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/perasaan  :  gelisah

b. Orientasi                         : waktu, tempat dan orang baik

c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik

d. Motifikasi (kemampuan): buruk

e. Persepsi                           :

f. Bahasa                            : Jawa

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : HIV/AIDS stadium 4

B. Pemeriksaan Diagnostik/ PenunjangMedis:

1. Laboratorium      :

Jenis pemeriksaan Hasil Jenis pemeriksaan Hasil

Darah Urin Jernih

Hemoglobin 8,30 g/dl Warna Kuning

Eritrosit (RBC) 3,34 106/ μL pH 5,5

Leukosit (WBC) 6,53 103/ μL Berat jenis 1,020

Hematokrit (Ht) 25% Glukosa -

Trombosit (PLT) 229 103/ μL Protein 2+

MCV 74,90 Fl Keton -

MCH 24,90 pg Bilirubin -

 MCHC 33,20 g/dL Nitrit -

SGOT 117/ μL Urobilin -

SGPT 51/ μL Lekosis -

Analisa gas darah Ureum 91,60 mg/dl

pH 7,30 Kreatinin 3,76 mg/dl

PCO2 24,0 mmHg Darah 2+

PO2 46,1 Albumin 2,42 g/dl

HCO3 11,8 mmol/L Tinja

Saturasi O2 77,1% Warna Coklat

Suhu 37 Bentuk Cair

Imunoserologi Epitel +

Determine HIV Reaktif Lekosit +

Bioline HIV Reaktif Parasit -

Oncoprobe HIV Reaktif Telur cacing -

CD 4 5 mm3 darah Larva -

Trophozoit -

Kiste -

Serat otot -

Serat makanan -

2. Rontgen              : -

3. ECG                   : -

4. USG                   : -

5. Lain-lain             : -

PENATALAKSANAAN TERAPI

1. Omeprazole 1×40 mg

2. Metoclopramide 3×10 mg

3. Fluconazole 1×400 mg
4. Aminofluid 1×500 cc

5. Ceftriaxon 2×1 g

6. Paracetamol 4×500 mg

6. Cotrimoxazole 1×960 mg

7. Prednison 2×40 mg

ANALISA DATA
Nama Pasien  : Ny.SW

Umur              : 34 th

No. Reg          : 11252540

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS: Ketidakefektifan bersan Virus HIV

jalan napas
§  Klien mengeluh sesak nafas

DO:  Menyerang limfosit

TTV:

§  RR: 30×/menit Immunocompromise

§  TD: 110/70mmHg  
§  N: 100×/menit

§  Suhu: 38,5°C
Invasi kuman pathogen
§  Terdapat suara napas tambahan :
ronchi(+), batuk (-)

§  Hasil  pemeriksaan lab:

Analisa gas darah: Organ target (respiratori)

pH: 7,30; Po2: 46,1;

HCO3: 11,8 mmol/l

Infeksi
Saaturasi O2: 77,1%
 
KU: lemah
 Mucus berlebih

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas

DS: Ketidakseimbangan Virus HIV

nutrisi kurang dari
§  Kakak klien mengatakan bahwa
kebutuhan
klien tidak mau makankarena
mulutnya sakit, ada sariawan , sakit
jika menelan, BB turun ± 20 kg Menyerang limfosit
DO:

§  Klien tidak mau makan

 Immunocompromise
§  Klien memuntahkan makanan yang
 
diberikan

 §  Di lidah klien terdapat kandidiasis

Invasi kuman
§  Terdapat limfadenopati pathogen

§  Klien diare, tinja cair

Organ target
(gastrointestinal/oral)

Diare/lesi mulut

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
 DS: hipertermia Peningkatan metabolisma
penyakit
§  Kakak klien mengatakan bahwa
badan adiknya teraba panas

DO:

§  Suhu: 38,5°C

§  Taikardia

§  Takipnea

§  RR meningkat 30×/menit

§  Klien berkeringat banyak

DS: - Deficit perawatan diri kelemahan

DO:

§  KU: lemah

§  Klien tidak mampu mengakses

kamar mandi

§  Ketidakmampuan membersihkan
tubuh

§  Ketidakmampuan menyuap
makanan dari piring ke mulut

 PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien  : Ny.SW

Umur              : 34 th

No. Reg          : 11252540

No TGL DAFTAR MASALAH TT

1 06-09-2015 Ketidakefektifan bersan jalan napas

Berhubungan dengan produksi mukus berlebih

2 06-09-2015 Ketidakseimbangan utrisi kurang darikenutuhan tubuh

berhubungan dengan diare dan lesi mulut

3 06-09-2015 Hipertermia berhubungan peningkatan metabolism

 penyakit

4 06-09-2015 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

 DIAGNOSA  KEPERAWATAN
Nama Pasien  : Ny.SW

Umur              : 34 th

No. Reg          : 11252540

No TGL DAFTAR MASALAH TERATASI TT

TGL

1 06-09-2015 Ketidakefektifan bersan jalan napas

Berhubungan dengan produksi mukus berlebih

2 06-09-2015 Ketidakseimbangan utrisi kurang darikenutuhan

tubuh berhubungan dengan diare dan lesi mulut

3 06-09-2015 Hipertermia berhubungan peningkatan

metabolism penyakit

4 06-09-2015 Defisit perawatan diri berhubungan dengan

kelemahan

 
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien  : Ny.SW

Umur              : 34 th

No. Reg          : 11252540

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT

KEP.
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1.   Monitor tanda- 1.    Mengetahui jika
bersan jalan napas tindakan tanda vital ada perburukan
keperawatan
Berhubungan 2.    Untuk
selama 2×24 jam
dengan produksi pengembangan
diharapkan status 2.   Atur posisi klien
mukus berlebih maksimal rongga
pernapasan: semi fawler
dada
kepatenan jalan
napas dengan 3.    Membantuu
criteria hasil: 3.   Berikan memenuhi suplai O2
§ Frekuensi napas O2 sesuai order
4.  Agar tidak
dalam batas memperburuk
normal pernapasan klien
4.    Berikan
§ Mempunyai informasi pada
suara napas yang klien dan keluarga
jernih tentang larangan
§ Kemudahan merokok di ruang
dalam bernapas perawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT

KEP.
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1.    Monitor 1.      Intake menurun
utrisi kurang tindakan kemampuan dihubungkan dengan
darikenutuhan keperawatan mengunyah dan nyeri tenggorokan
tubuh selama 3×24 jam menelan dan mulut
berhubungan diharapkan status
2.      Meningkatkan
dengan diare dan gizi: asupan
intake makanan
lesi mulut makanan adekuat
dengan criteria
hasil: 2.    Tingkatkan
intake makanan 3.      Mengurangi
§ Tidak terjadi melalui muntah
mual muntah dan pemasangan selang
diare NGT
§ Nafsu makan i.  4.  Memastikan
3.    Berikan
meningkat kebutuhan
antiemetic sesuai
order      nutrisi harian
§ BB dalam batas
normal klien
4.     Kolaborasi
dengan ahli gizi
 untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi harian klien

3. Hipotermia Setelah dilakukan 1.      Monitor TTV 1.  Mengetahui

berhubungan tindakan adanya perburukan
dengan keperawatan
2.  Kehilangan panas
peningkatan selama 1×24 jam 2.      Kenakan
tubuh lewat
metabolisme dan diharapkan suhu pakaian yang tipis
konveksi dan
penyakit tubuh dapat pada klien
evaporasi
diperthankan
dalam batas 3.  Menggantikan
normal  dengan 3.      Berikan cairan cairan yang hilang
criteria hasil: IV sesuai order lewat keringat
§ Suhu tubuh 4. Menurunkan suhu
antara 36-37°C tubuh
4.   Berikan
§ RR dan nadi antipiretik sesuai
dalam batas order
normal

§ Bebas dari
keringat berlebih

4. Defisit perawatan Setelah dilakukan 1.    Bantu klien 1. Membantu klien

diri berhubungan tindakan untuk makan memenuhi
dengan kelemahan keperawatan dengan nutrisinya
selama 1×24 jam menyuapinya
2. Menghindarkan
diharapkan klien
2.    Ganti pakaian klien dari
dan keluarga
dan pampers klien kontaminasi kuman
mampu merawat
yang sudah kotor
diri dengan criteria
hasil: 3.    Berikan bantuan
sampai klien
§  Klien nampak
mampu melakukan
bersih dan segar
perawatan diri atau
§  Klien mampu keluarga bisa
melakukan membantu 3. Keluarga mampu
perawatan diri merawat klien
4.    Melibatkan
sendiri atau secara mandiri
keluarga dalam
dengan bantuan
pemberian asuhan
§  Menerima keperawatan
bantuan atau
perawatan dari
 pemberi asuhan

No. TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

Dx

1. 07-09-2015 1.     Memonitor tanda-tanda vital

11.00 TD:120/70 mmHg    RR: 30×/menit

N: 100×/menit             S: 37°C

08.00 2.  Mengatur posisi klien semi fawler

08.15 3. Memberikan oksigen sesuai order 3l/menit

menggunakan simple masker

4. Memberi informasi pada klien dan keluarga tentang

12.00
larangan merokok di ruang perawatan

2. 07-09-2015 1.    Memonitor  kemampuan mengunyah dan menelan

klien
08.00
2.    Melakukan pemasangan selang NGT
08.30
3.    Memberikan injeksi obat sesuai order:
08.45
metoclopramid 10 mg, omeprazzole 40 mg,
memberikan cotrimoxazole 960 mg lewat oral

4.    Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien:
10.00 Memberikan klien diit cair

3. 07-09-2015 1. Memonitor TTV

11.00 2. Memberikan klien pakaian yang tipis

3. Memberikan cairan sesuai order 2000 cc/24 jam

4. Memberikan paracetamol 500 mg sesuai order

4. 07-09-2015/07.00 1.     Memberi makan klien lewat selang NGT

08.00 2.     Mengganti pakaian dan pampers klien yang sudah

kotor

3.     Menyeka klien

4.  Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan

keperawatan