PANITIA PEMBINA KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

PERUSAHAAN :.......................................................
ALAMAT :.......................................................

No : Kepada
Lamp : Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Perihal : Laporan Triwulan Provinsi ...
di-

LAPORAN P2K3

A. DATA UMUM PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ........................................................................

2. Jenis Usaha
3. Alamat
4. Jumlah tenaga kerja
5. P2K3 dibentuk
6. Jumlah pengurus
(lampirkan Struktur Organisasi P2K3 yang telah disahkan oleh Dinas Tenaga
Kerja setempat).
: …….……………………………(berdasar KLUI)
: ........................................................................
Telp/Fax : .......................................................
Email : ……………………………………….
: Laki-Laki = .......................................orang
Wanita = .......................................orang
TKA = ...................................... orang
Jumlah = .......................................orang
Kepesertaan Jamsostek = …….......... orang
: tanggal .............................. tahun........................................
: ....................................................................... orang

B. DATA K3

7. Data Personil K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)

a. Ahli K3
b. Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
c. Auditor SMK3
d. Paramedis/ Petugas/ Teknisi/ Operator
8. Data Kelembagaan/Unit/Organisasi (selain P2K3)
a. Unit Penanggulangan Kebakaran
Jumlah Anggota : ....................................................................... orang
b. Unit Tanggap Darurat
Jumlah Anggota : ....................................................................... orang
c. Unit P3K
Jumlah Anggota : ....................................................................... orang
d. Lain-lain (jika ada) : ………………….…………………………………
 9. Data Sarana dan Prasarana K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)
a. Peralatan/Mesin/Pesawat/Instalasi Peralatan
1. Pesawat Angkat Angkut
2. Pesawat Uap dan Bejana Tekan
3. Pesawat Tenaga dan Produksi
4. Listrik
5. Penanggulangan Kebakaran
6. Alat Pelindung Diri dan Perlengkapan
b. Bahan/Material Berbahaya
c. Pelayanan Kesehatan Kerja
d. Fasilitas Sanitasi dan Higine
e. Fasilitas Kesejahteraan (Kantin/Ruang Makan,Tempat Ibadah, Laktasi,
Rekreasi, dan lain-lain)
f. SOP (Standar Operation Procedure)/ Safety Data Sheet (SDS)
g. Rambu/ Poster
h. Dan lain-lain (sebutkan)…………………..
10. Data Kecelakaan Kerja & Penyakit Akibat Kerja
a. Statistik
b. Frequency Rate (Tingkat Kekerapan) & Severity Rate (Tingkat Keparahan)
11. Data Penghargaan K3
a. Kecelakaan Nihil (Zero Accident Award)
b. Sistim Manajemen K3 (SMK3)
c. Program Pencegahan dan Penanggulangan HIV/AIDS di Tempat Kerja

C. KEGIATAN K3

12. Rapat bulanan P2K3 : dilakukan_____________ (terlampir)____

13. Kebijakan K3/Safety Policy : ada _________________(terlampir)______
tidak
14. Program/Rencana Kerja : ada _________________(terlampir)______
tidak
15. Pelaksanaan Program/Rencana Kerja : dilakukan_________ (terlampir)_____
tidak
16. Pelaksanaan Pembinaan/Penyuluhan/Penelitian
a. Materi : .........................................................................
b. Narasumber : .........................................................................
c. Peserta : .........................................................................
17. Pelaksanaan evaluasi cara kerja, proses dan lingkungan kerja
a. Potensi bahaya : .........................................................................
b. Kemungkinan Kecelakaan/Cidera: .................................................................
c. Tindakan Pengendalian : .........................................................................
18. Pelaksanaan analisa kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja
 19. Hasil pemeriksaan kondisi peralatan/hygiene perusahaan/ergonomi
kerja/lingkungan kerja/gizi kerja dll
20. Kegiatan pelayanan kesehatan kerja
d. Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
e. Program Kesehatan Kerja (Pencegahan HIV/AIDS, Narkoba di Tempat
Kerja dan sebagainya)

D. HAMBATAN
................................................................................................................................
................................................................................................................................

E. SARAN
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

………………………..….. 20……
Menyetujui
Sekretaris P2K3
Ketua P2K3,

Tembusan Kepada Yth :

1. Pimpinan Perusahaan ...........................................

2. Dirjen Binwasnaker dan K3 cq. Direktur
Pengawasan Norma K3, Kemnaker RI
 LAPORAN KEGIATAN AHLI K3 UMUM
PT. ABCDEFG
Periode : Triwulan I (Januari – Maret) Tahun 2019

Nama :
Jabatan :
No. SKP Ahli K3 Umum :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

No Jenis Kegiatan Hasil Kegiatan Keterangan

1 Melakukan inspeksi
rutin Obyek K3
a. Melakukan inspeksi
rutin obyek K3 di tempat
kerja setiap 1 minggu
sekali;
b. Melakukan inspeksi
kepatuhan tenaga kerja
dalam menggunakan alat
pengaman dan alat
pelindung diri;
c. ……………………..

2 Memfasilitasi kegiatan a. Membuat Undangan

P2K3 Rapat, Melaksanakan
Rapat bulanan P2K3,
membuat notulen rapat ….
b. Membuat rekomendasi
permasalahan K3 yang
terjadi
c. Membuat Laporan
Triwulan P2K3
d. ……………………

3 Melakukan pembinaan a. Melakukan

terhadap tenaga kerja sosialisasi/pembinaan
mengenai penggunaan
APD di tempat kerja
b. Melakukan pelatihan
pertolongan pertama pada
kecelakaan (P3K)
c. Melakukan pelatihan
penanggulangan
kebakaran di tempat kerja
d. Melakukan simulasi
tanggap darurat di tempat
kerja
e. ………………….

………………., 2019

Ahli K3 Umum

(……………..)