Fa - Lampiran Juknis Tps3r - 2021

PEDOMAN TEKNIS
PELAKSANAAN
/ TA 2021
TPS 3R
T E M P A T P E N G E L O L A A N S A M P A H 3 R
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN
PROGRAM TPS 3R
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................. 1
LAMPIRAN I OUTLINE PELAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM TPS 3R ........ 5
Lampiran 1. 1 Outline Laporan TFL .......................................................................... 6
Lampiran 1. 2 Outline Laporan Fasprov dan Fasilitator Pusat ................................... 7
Lampiran 1. 3 Form MIS IBM .................................................................................... 8
Form 1 : Formulir untuk mencatat tentang Profil Desa ....................................... 9
Form 2 : Formulir untuk mencatat Profil TPS 3R.............................................. 10
Form 3 : Formulir untuk mencatat Pelaku Program Tingkat
Kelurahan/Desa dan Masyarakat ..................................................................... 11
Form 4 : Formulir untuk mencatat Profil Fasilitator Lapangan dan
Fasilitator Provinsi ........................................................................................... 12
Form 5 : Formulir untuk mencatat hasil survei timbulan dan komposisi
Sampah ........................................................................................................... 13
Form 6 : Formulir untuk mencatat data Rekening KSM dan KPP.................... 14
Form 7 : Perkembangan Tahapan Kegiatan Tingkat Masyarakat .................... 15
Form 8 : Dokumentasi Kegiatan ...................................................................... 16
Form 9 : Data Kontrak dan Lahan .................................................................... 17
Form 10 : Realisasi Pencairan Dana .............................................................. 19
Form 11 : Laporan Kemajuan Fisik, Keuangan, dan RKTL ............................ 20
Form 12 : Dokumentasi Progres Fisik ............................................................ 21
Form 13 : Formulir untuk mencatat Rencana Penggunaan Dana dan
Penyerapan Tenaga Kerja ............................................................................... 22
Form 14 : Formulir untuk mencatat kegiatan Penguatan Kapasitas KPP ........ 23
Form 15 : Formulir untuk mencatat permasalahan dan penanganannya ......... 24
Lampiran 1. 4 Penggunaan SIM IBM-PLP .............................................................. 25
LAMPIRAN II TAHAP PERSIAPAN ....................................................................... 40
Lampiran 2. 1 Contoh Surat Minat .......................................................................... 41
Lampiran 2. 2 Contoh RKA/DPA ............................................................................. 45
Lampiran 2. 3 Contoh Legalitas Lahan Milik Desa .................................................. 48
Lampiran 2. 4 Contoh Legalitas Lahan : Lahan Milik Pemerintah Daerah (Kota /
Kabupaten) ............................................................................................................. 52
1
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 2. 5 Contoh Legalitas Lahan : Lahan Hibah dari masyarakat .................. 55

Lampiran 2. 6 Contoh Legalitas Lahan : Lahan Fasum Milik Developer .................. 61
Lampiran 2. 7 Contoh Legalitas Lahan : Hak Guna Usaha BUMN .......................... 69
Lampiran 2. 8 Contoh Perhitungan Skor Lokasi berdasarkan Selotif ...................... 81
Lampiran 2. 9 Rekapitulasi penilaian Selotif lokasi A-C .......................................... 84
LAMPIRAN III TAHAP PERENCANAAN ............................................................... 87
Lampiran 3. 1 Perhitungan Timbulan Sampah ........................................................ 88
Lampiran 3. 2 Undangan Sosialisasi....................................................................... 98
Lampiran 3. 3 Berita Acara dan Dokumentasi Sosialisasi ..................................... 100
Lampiran 3. 4 Pakta Integritas .............................................................................. 102
Lampiran 3. 5 Pemetaan Sosial ............................................................................ 104
Lampiran 3. 6 Metodologi Survey Komposisi Sampah .......................................... 113
Lampiran 3. 7 SK Penetapan Penerima Manfaat .................................................. 120
Lampiran 3. 8 Berita Acara Pembentukan KSM/KPP ............................................ 123
Lampiran 3. 9 Berita Acara Pelaksanaan Penyusunan Longlist ............................ 125
Lampiran 3. 10 SK Penetapan KSM ..................................................................... 127
Lampiran 3. 11 SK Penetapan KPP ...................................................................... 130
Lampiran 3. 12 Berita Acara Penyusunan RKM .................................................... 134
Lampiran 3. 13 Lembar Verifikasi RKM................................................................. 136
Lampiran 3. 14 SK Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah ................... 142
Lampiran 3. 15 Contoh Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan KSM ............. 145
Lampiran 3. 16 Contoh Addendum Kontrak / Perjanjian Kerja Sama antara
PPK dengan KSM................................................................................................. 152
LAMPIRAN IV RTR DAN RAB ............................................................................. 155
Lampiran 4. 1 Contoh Gambar TPS 3R ................................................................ 156
Lampiran 4. 2 Contoh Perhitungan Area Pengomposan ...................................... 175
Lampiran 4. 3 Berita acara survey harga upah dan material ................................. 176
Lampiran 4. 4 Daftar Harga Satuan Upah dan Material ........................................ 177
Lampiran 4. 5 Format RAB ................................................................................... 178
LAMPIRAN V TAHAP KONSTRUKSI .................................................................. 179
Lampiran 5. 1 Buku Direksi .................................................................................. 181
2
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 5. 2 Catatan Harian ............................................................................... 182

Lampiran 5. 3 Catatan Material ............................................................................. 184
Lampiran 5. 4 Daftar Hadir Pekerja...................................................................... 185
Lampiran 5. 5 Catatan Peralatan Kerja ................................................................. 186
Lampiran 5. 6 Kurva S ......................................................................................... 188
Lampiran 5. 7 Rekapitulasi Pelasanaan Mingguan ............................................... 189
Lampiran 5. 8 Rekapitulasi Pelaksanaan Bulanan ................................................ 191
Lampiran 5. 9 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan ................................... 192
Lampiran 5. 10 Berita Acara Uji Coba Sistem ....................................................... 194
Lampiran 5. 11 Checklist Pekerjaan Konstruksi .................................................... 195
Lampiran 5. 12 Format Dokumentasi .................................................................... 199
LAMPIRAN VI PENGADAAN BARANG/JASA, PENGELOLAAN DAN
PELAPORAN KEUANGAN.................................................................................. 200
Lampiran 6. 1 Berita Acara Survey Pemasok/Toko ............................................... 201
Lampiran 6. 2 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko ........ 202
Lampiran 6. 3 Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok Pengadaan ............... 203
Lampiran 6. 4 Surat Perintah Kerja (SPK) ............................................................ 204
Lampiran 6. 5 Rencana Penggunaan Dana (RPD) ............................................... 206
Lampiran 6. 6 Rencan Penarikan dari Bank (RPDB) ............................................ 207
Lampiran 6. 7 Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank ............................. 207
Lampiran 6. 8 Buku Bank KSM ............................................................................. 209
Lampiran 6. 9 Buku Kas KSM ............................................................................... 211
Lampiran 6. 10 Buku Operasional KSM ................................................................ 212
Lampiran 6. 11 Buku Swadaya KSM .................................................................... 213
Lampiran 6. 12 Daftar Hadir Tukang dan Pekerja ................................................. 214
Lampiran 6. 13 Laporan Penggunaan Dana (LPD) ............................................... 216
LAMPIRAN VI PENGELOLAAN KPP .................................................................. 218
Lampiran 7. 1 Buku Daftar Anggota KPP .............................................................. 219
Lampiran 7. 2 Buku Iuran Anggota KPP ............................................................... 220
Lampiran 7. 3 Buku Kas Umum KPP .................................................................... 221
Lampiran 7. 4 Buku Rekapitulasi Keuangan ......................................................... 222
3
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 5 Jadwal Pelaksanaan Pemeliharaan ............................................... 223

Lampiran 7. 6 Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan ................................... 224
Lampiran 7. 7 Realisasi Penggunan Biaya Pemeliharaan ..................................... 225
Lampiran 7. 8 Checklist Pelaksanaan On the Job Training ................................... 226
Lampiran 7. 9 BA Komitmen KPP ........................................................................ 228
Lampiran 7. 10 Laporan Bulanan KPP ................................................................. 229
Lampiran 7. 11 Form Survei Lapak ....................................................................... 251
Lampiran 7. 12 Pencatatan Sampah..................................................................... 252
CONTOH DOKUMEN ROP .................................................................................. 255
LAMPIRAN VIII SERAH TERIMA ........................................................................ 281
Lampiran 8. 1 BA Serah Terima Prasarana dari KSM ke PPK-BPPW .................. 282
Lampiran 8. 2 Berita Acara Serah Terima Prasarana dari PPK ke Dinas
Kabupaten ............................................................................................................ 283
Lampiran 8. 3 Berita Acara Serah Terima PEngelolaan Kabupaten ke KPP ........ 284
4
PROGRAM TPS 3R
LAMPIRAN I OUTLINE PELAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM TPS 3R
No. Lampiran Nama Lampiran
Lampiran 1.1. Outline Laporan TFL
Lampiran 1.2. Outline Laporan Fasilitator Provinsi/Pusat
Lampiran 1.3. Form SIM
Lampiran 1.4. Penggunaan SIM IBM-PLP
5
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 1. 1 Outline Laporan TFL

File contoh format laporan bulanan untuk TFL dapat diunduh melalui tautan berikut:
bit.ly/fastps3r. Berikut ini adalah outline laporan bulanan untuk TFL.
OUTLINE LAPORAN BULANAN TFL
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tugas TFL
1.3 Profil Desa Pendampingan
1.4 Daftar Status Kegiatan
BAB 2. PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1 Status dan Kondisi Lahan
2.2 Realisasi Kegiatan
2.3 Keterlibatan Masyarakat
2.4 Pencairan Dana
2.5 Progres Fisik dan Keuangan
BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN SELANJUTNYA
3.1 Jadwal Rencana Kegiatan
BAB 4. PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI
4.1 Permasalahan
4.2 Rekomendasi
LAMPIRAN A – DOKUMENTASI KEGIATAN
LAMPIRAN B – KURVA S
6
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 1. 2 Outline Laporan Fasprov dan Fasilitator Pusat

File contoh format laporan bulanan untuk Fasilitator Kabupaten (Fasprov) dapat
diunduh melalui tautan berikut: bit.ly/fastps3r. Berikut ini adalah outline laporan
bulanan untuk Fasprov.
OUTLINE LAPORAN FASPROV DAN FAS-PENDAMPING PUSAT
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tugas Fasilitator Provinsi
1.3 Daftar Profil Desa Pendampingan
BAB 2. REKAPITULASI PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1 Rekapitulasi Status Tahapan Kegiatan Provinsi
2.2 Rekapitulasi Keterlibatan Masyarakat
2.3 Rekapitulasi Pencairan dan Penggunaan Dana
2.3 Rekapitulasi Progres Fisik dan Keuangan
2.4 Hasil Monitoring Lapangan dan Evaluasi
BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN SELANJUTNYA
3.1 Jadwal Rencana Kegiatan
BAB 4. PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI
4.1 Permasalahan
4.2 Rekomendasi dan Status Penanganan Masalah
LAMPIRAN A – DOKUMENTASI KEGIATAN
LAMPIRAN B – KURVA S
7
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 1. 3 Form MIS IBM

FORM PELAPORAN TFL:
Form 1 : Formulir untuk mencatat tentang Profil Desa
Form 2 : Formulir untuk mencatat tentang Profil TPS 3R
Form 3 : Formulir untuk mencatat tentang Profil KSM & KPP
Form 4 : Formulir untuk mencatat tentang Profil Fasprov dan TFL
Form 5 : Formulir untuk mencatat tentang Suvei Timbulan dan Komposisi
Sampah
Form 6 : Formulir untuk mencatat tentang Rekening KSM dan KPP
Form 7 : Formulir untuk mencatat tentang Tahapan Kegiatan
Form 8 : Formulir untuk mencatat tentang Foto Kegiatan
Form 9 : Formulir untuk mencatat tentang Kontrak dan Lahan
Form 10 : Formulir untuk mencatat tentang Pencairan Dana
Form 11 : Formulir untuk mencatat tentang Kemajuan Fisik dan Keuangan.
Kemajuan progress tahapan kegiatan TPS 3R (RKTL/Kurva S)
Form 12 : Formulir untuk mencatat tentang Foto Progres Fisik
Form 13 : Formulir untuk mencatat tentang Rencana Anggaran Biaya
Form 14 : Formulir untuk mencatat tentang Kegiatan Penguatan Kapasitas
(Kegiatan On the Job Training oleh TFL)
Form 15 : Formulir untuk mencatat tentang Permasalahan dan Penanganan
Masalah
File form pelaporan dapat diunduh melalui tautan berikut: bit.ly/fas_tps3r. Berikut ini
adalah field data yang perlu diisi untuk setiap form oleh TFL.
8
PROGRAM TPS 3R
Form 1 : Formulir untuk mencatat tentang Profil Desa
Keterangan:
• Form ini menginformasikan deskripsi dan kondisi eksisting dari lokasi desa yang
mendapat program TPS3R.
• Data disusun oleh TFL dan dilaporkan 1 (satu) kali pada awal pelaksanaan pekerjaan
kepada Fasprov.
• Penginputan di SIM IBM-Sanitasi dilakukan oleh Fasprov.
9
PROGRAM TPS 3R
Form 2 : Formulir untuk mencatat Profil TPS 3R
Keterangan:
• Form ini menginformasikan Profil TPS 3R.
• Data disusun oleh TFL dan dilaporkan 1 (satu) kali pada awal tahapan pelaksanaan
pekerjaan, kepada Fasprov.
10
PROGRAM TPS 3R
Form 3 : Formulir untuk mencatat Pelaku Program Tingkat Kelurahan/Desa

dan Masyarakat
Keterangan:
• Form ini menginformasikan identitas Pelaku Program Tingkat Kelurahan dan
Masyarakat.
kepada Fasprov.
11
PROGRAM TPS 3R
Form 4 : Formulir untuk mencatat Profil Fasilitator Lapangan dan Fasilitator

Provinsi
Keterangan:
• Form ini menginformasikan Profil Fasilitator Lapangan dan Fasilitator Provinsi.
kepada Fasprov.
12
PROGRAM TPS 3R
Form 5 : Formulir untuk mencatat hasil survei timbulan dan komposisi

Sampah
Keterangan:
• Form ini menginformasikan tentang hasil survei timbulan dan komposisi sampah.
kepada Fasprov.
• Penginputan di SIM IBM-Sanitasi dilakukan oleh Fasprov
13
PROGRAM TPS 3R
Form 6 : Formulir untuk mencatat data Rekening KSM dan KPP
Keterangan:
• Form ini menginformasikan data rekening KSM dan KPP
kepada Fasprov.
14
PROGRAM TPS 3R
Form 7 : Perkembangan Tahapan Kegiatan Tingkat Masyarakat
Keterangan:
• Form ini menginformasikan perkembangan tahapan kegiatan pada tingkat masyarakat
• Data disusun oleh TFL dan dilaporkan kepada Fasprpv.
15
PROGRAM TPS 3R
Form 8 : Dokumentasi Kegiatan
Keterangan:
• Form ini berisi tentang dokumentasi Kegiatan
16
PROGRAM TPS 3R
Form 9 : Data Kontrak dan Lahan

FORM 8 - Data Kontrak dan Lahan
Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Lokasi (Detail Alamat)
KONTRAK
Jangka Waktu
Nama Pekerjaan Konstruksi, Volume, Nilai dan Sumber Dana
Pelaksanaan
Nomor Nilai Kontrak (Rp)

Tanggal Nama Konstruksi
Kontrak Tanggal
Tanggal Mulai (Opsi Teknologi Volume
Selesai
Sampah Organik)
Dana Swadaya Jumlah
STATUS DAN KONDISI LAHAN

Akses
Upload Terdapat Menuju
LOKASI Bukti Legal Kontur Tekstur Lahan
Luas Dokumen/ Badan Lahan
(Dusun/ RT / Koordinat GPS Status Lahan (ct: Surat Lahan (Tanah
Lahan Bukti Legal Air (Jalan
RW) (Hibah/Aset/PT) Hibah dll) (Datar/ Keras/Tanah
(m²) (Surat Hibah Penerima Lingkungan/
(Ada/Tidak) Miring/dll) Basah/Rawa)
dll) (Ya/Tidak) Tidak Ada
Latitude Longitude Akses)
Volume Jumlah Jumlah Rencana

Jumlah Jumlah Jiwa Jumlah
Sampah KK Jiwa Kantor Toko Sekolah Restoran Pasar Iuran
KK MBR (PEREMPUAN) Jiwa (MBR)
(Ton/hari) (Keseluruha (Keselur Perbulan
RENCANA PENYERAPAN TENAGA KERJA

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
TENAGA TENAGA TENAGA KERJA HOK UPAH (Rp)
17
PROGRAM TPS 3R
BANGUNAN DAN PERALATAN

Jumlah / Ukuran/
No Komponen Satuan
Kapasitas
Bangunan
1 Luas lahan m²
2 Bangunan utama / hanggar | mxm
3 Kantor pengelola | mxm
4 Bangunan pendukung | mxm
Peralatan
5 Gerobak
a Jumlah unit
b Kapasitas Tiap Unit m³
6 Gerobak Motor
a Jumlah unit
b Kapasitas Tiap Unit m³
7 Mesin Pencacah Sampah Organik
a Jumlah unit
bensin/ solar/
b Jenis
listrik/ manual
c Kapasitas Tiap Unit kg/jam
8 Mesin Pengayak Sampah Organik
a Jumlah unit
bensin/ solar/
b Jenis
listrik/ manual
c Kapasitas Tiap Unit kg/Jam
9 Teknologi Pengolah Anorganik
a Jumlah unit
Pencacah/
b Jenis / type
press
c Kapasitas Tiap Unit kg/jam
Sarana Pendukung
10 Listrik Watt
11 Sarana Air Bersih PDAM/Sumur
utama/
12 Drainase sekunder/
tersier
aspal/ tanah/
13 Jalan akses cor beton/
paving blok
Keterangan:
• Form ini berisi tentang data kontrak dan lahan
18
PROGRAM TPS 3R
Form 10 : Realisasi Pencairan Dana
Keterangan:
• Form ini menginformasikan realisasi pencairan dana.
• Pemutakhiran data dilakukan setiap kali dilakukan pencairan dana (Tahap 1 dan 2).
• Data dilaporkan oleh TFL berdasarkan realisasi pencairan dan dilaporkan kepada
Fasprov.
19
•
•
•
FORM 11 - Laporan Kemajuan Fisik dan Keuangan
Keterangan:
Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
REALISASI PENGGUNAAN DANA (Rp) Swadaya IN KIND REALISASI PENYERAPAN TENAGA KERJA
Periode Penggunaan
KEMAJUAN FISIK
Dana Kumulatif Realisasi s/d Periode Ini Keterangan Jumlah Tenaga Kerja
Swadaya Nilai Kumulatif s/d Jumlah Jumlah Upah
(Minggu ke-) % Terhadap Dana (Jenis
dan dilaporkan kepada Fasprov.

Jumlah (Rp) IN CASH (Rp) (Rp) Periode Ini (%) L P HOK (Rp)
APBN Swadaya)
20
Data Pendukung Pelaksanaan Pencatatan dan Bukti PROGRESS TAHAPAN KEGIATAN (RKTL NASIONAL)
Daftar Hadir Kelengkapan Rencana Kumulatif

Laporan Penggunaan Pencatatan dalam Realisasi Kumulatif s/d Deviasi Terhadap RKTL
Penginputan di SIM IBM-Sanitasi dilakukan oleh Fasprov.

Form ini menginformasikan kemajuan fisik dan keuangan.
Pekerja Bukti Nasional s/d
Material (Ada/Tidak) BKU (Ya/Tidak) Periode ini (%) Nasional (%)
(Ada/Tidak) (Ya/Tidak) Periode ini (%)
Form 11 : Laporan Kemajuan Fisik, Keuangan, dan RKTL
Data disusun oleh TFL berdasarkan tahapan progress fisik dan keuangan di lapangan
PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
Form 12 : Dokumentasi Progres Fisik
Foto Area Kantor

Foto Peralatan Pengolahan Sampah
Foto Sarana Pengolahan Organik
Area Dalam Hanggar
FORM 12 - Dokumentasi Progres Fisik
Tampak Belakang
Tampak Kiri
Tampak Kanan
Tampak Depan
Kondisi Terkini
Progress 100%
Progress 25%
Progress 50%
Progress 75%
Progress 0%
Keterangan:
• Form ini dokumentasi progres fisik.
• Data disusun oleh TFL berdasarkan tahapan progress fisik dan dilaporkan kepada
Fasprov.
• Penginputan di SIM IBM-Sanitasi dilakukan oleh Fasprov.]
21
Keterangan:
kepada Fasprov.
FORM 12 - Rencana Anggaran Biaya
RANCANGAN ANGGARAN BIAYA (RAB)
Penyerapan Tenaga Kerja
Dana APBN Swadaya IN CASH Swadaya IN KIND

Total Luas Material/ Upah & Alat Biaya
No. Material/ Bahan/ Alat Biaya Biaya
Bangunan TPS 3R Upah & Alat Biaya Non Bahan/ Mesin Alat Pengang Non Keterangan
Mesin Pengolahan Pengangkutan Operasional Jumlah (Rp) Operasional Jumlah (Rp) Nilai (Rp)
Kerja (Rp) Fisik (Rp) Pengolahan Kerja kutan Fisik (Jenis Swadaya)
Sampah (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Sampah (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
22
RENCANA PENYERAPAN TENAGA KERJA
• Form ini informasi tentang rencana anggaran biaya

Jumlah Jumlah
No. Jumlah Jumlah Jumlah
TENAGA KERJA TENAGA
TENAGA KERJA (P) HOK UPAH (Rp)
(L) KERJA (MBR)

Form 13 : Formulir untuk mencatat Rencana Penggunaan Dana dan
• Data disusun oleh TFL berdasarkan RKM yang telah ditanda tangani dan dilaporkan
PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
Form 14 : Formulir untuk mencatat kegiatan Penguatan Kapasitas KPP
FORM 14 - Kegiatan Penguatan Kapasitas (OJT Oleh TFL)
Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Tanggal Tempat Jumlah Orang yang Mengikuti

No Nama Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan
Mulai Selesai Kegiatan Laki-Laki Perempuan Jumlah
Keterangan:
• Form ini menginformasikan kegiatan penguatan kapasitas KPP (OJT oleh TFL)
• Data dilaporkan TFL setelah pelaksanaan penguatan kapasitas KPP telah dilaksanakan
oleh TFL dan dilaporkan kepada Fasprov.
23
PROGRAM TPS 3R
Form 15 : Formulir untuk mencatat permasalahan dan penanganannya
Dokumentasi
Status Penyelesaian Masalah
(Belum Selesai/Selesai)
Solusi/ Tindak Lanjut
yang dilakukan
Tanggal Penyelesaian/
Penanganan Masalah
FORM 15 - Permasalahan dan Penanganannya
Permasalahan
Tanggal Kejadian/
Permasalahan
Lokasi
Pengisi (Nama TFL)
Tanggal Pengisian
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.
Desa
Keterangan:
• Form ini menginformasikan adanya permasalahan dan solusi penanganan yang
diusulkan/dilakukan oleh TFL di lapangan.
• Data dilaporkan apabila terdapat permasalahan berdasarkan tahapan progress
kegiatan/pekerjaan.
• Penginputan di SIM IBM-SANITASI dilakukan oleh Fasprov.
24
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 1. 4 Penggunaan SIM IBM-PLP

PANDUAN PENGGUNAAN SIM IBM-PLP – KEGIATAN TPS3R
Panduan aplikasi SIM IBM-PLP ditujukan sebagai kumpulan informasi dalam
mengoperasikan sistem Aplikasi SIM IBM-PLP Program TPS3R. Panduan ini
diharapkan membantu user/pengguna dalam melakukan proses pemutakhiran data
sesuai dengan menu yang disediakan. Berikut ini ulasan terkait fitur-fitur dalam
aplikasi:
A. Halaman Depan
Untuk bisa membuka aplikasi PLPBM maka user membuka web browser dengan
alamat web berikut: plpbm.pu.go.id/ akan muncul tampilan seperti berikut ini:
Gambar 1 Tampilan Portal PLPBM

Klik pada tulisan “SIM PLPBM” seperti yang diberikan tanda merah untuk menuju
halaman login.
25
PROGRAM TPS 3R
Gambar 2. Menuju SIM PLPBM

Klik pada tulisan “SIM PLPBM” seperti yang diberikan tanda merah untuk menuju
halaman login. Halaman login ditunjukkan pada gambar berikut:
Gambar 3. Tampilan Halaman Login SIM IBM-PLP
B. User Login
Pada tampilan login, masukkan username dan password yang diberikan oleh
administrator, ditunjukkan dengan format:
Username: Fas1 “nama provinsi”
Password (default): 1234
Berikut pada tabel dibawah ini adalah contoh username dan password (default).
26
PROGRAM TPS 3R
Tabel 1. Contoh Username & Password Pengguna Kegiatan TPS3R

No Username Password
1 Fas1 Aceh 1234
2 Fas1 Sumatera Utara 1234
3 Fas1 Jawa Barat 1234
4 Fas1 DIY 1234
5 Fas1 Maluku 1234
6 Fas1 Papua Barat 1234
Untuk melindungi akun daerah Anda disarankan untuk mengubah password pada
menu profil setelah masuk dalam aplikasi.
C. Navigasi Menu
1. Dashboard/Beranda
Merupakan tampilan depan aplikasi
yang menampilkan beberapa
informasi singkat seperti tampilan
Rekapitulasi dan Grafik.
2. Input
Menu “Input Data” menampilkan
pemutakhiran untuk data TFL, data
1
monitoring kinerja TFL, data kegiatan
berjalan, kegiatan eksisting, dan
persentase pengisian.
2
3. Laporan Progres Kegiatan
Merupakan tampilan untuk melihat 3
Laporan TPS3R dari data yang sudah
diinput di aplikasi.
4. Laporan Infrastruktur Berbasis 4

Masyarakat
Merupakan tampilan keberfungsian
dari laporan TFL dan TPS3R
D. Pemutakhiran Data TPS3R
D.1. Menu Input
27
PROGRAM TPS 3R
Menu “Input” menampilkan pengimputan untuk input data TFL, input monitoring
kinerja TFL, input kegiatan berjalan, kegiatan eksisting, dan presentase
pengisian.
1.a. input data TFL,

1.b. input monitoring kinerja TFL,
1.c. input kegiatan berjalan,
1.d. kegiatan eksisting, dan
D.1.1. Input Data TFL

Menu “Input Data TFL” menampilkan pengimputan untuk data TFL baru. Tampilan
form isian seperti dibawah ini:
Field kosong
dapat diisi dan
dilengkapi oleh
admin/satker
Klik “Input” lalu “Input

Data TFL” lalu “ TFL
Baru” untuk
mengimput Data TFL
D.1.2. Input Monitoring Kinerja TFL

Menu “Input Monitoring Kinerja TFL” menampilkan data diri secara umum para
TFL yang terdaftar. Dengan melakukan klik pada nama TFL yang dituju akan
memperlihatkan halaman khusus untuk melihat data TFL lebih detail.
28
PROGRAM TPS 3R
Klik “Input” lalu “Input Monitoring
Kinerja TFL” untuk mengimput
data TFL Fungsi untuk mencari
nama atau keyword
tertentu di tabel TFL
Klik untuk input monitor ing
Tampilan form isian seperti dibawah ini:
Silahkan update data TFL dengan informasi terbaru berkaitan dengan TFL
program TPS3R.
D.1.3. Input Kegiatan Berjalan
Menu “Input Kegiatan Berjalan” merupakan fitur monitoring dari Program
TPS3R pada tahun anggaran berjalan. Terdiri dari submenu pilihan yaitu:
1. Database Kegiatan TPS3R (berisi rekapitulasi kegiatan TPS3R)
29
PROGRAM TPS 3R
2. Tahapan Kegiatan (input data sesuai tahapan kegiatan TPS3R)

3. Lahan dan Pemanfaatan (input informasi lahan dan pemanfaatan dari
kegiatan TPS3R)
4. Program & Pelaku (input informasi Data Program & Data Pelaku)
5. Pencairan Dana (input informasi Data Pencairan Dana Kegiatan TPS3R)
6. Fisik dan Keuangan (input informasi realisasi kemajuan fisik & aliran dana
TPS3R)
7. Kegiatan Penguatan Kapasitas (input informasi terkait Penguatan Kapasitas
Kegiatan TPS3R)
Berikut ini adalah Tampilan halaman Progres Kegiatan yang menampilkan
submenu yang perlu di input oleh fasprov:
Menu Kegiatan Berjalan Padat Karya
D.1.3.1 Tahapan Kegiatan

Contoh klik pilihan Tahapan kegiatan dan akan muncul menu Tahap
Perencanaan, Tahap Pelaksanaan Fisik, dan Tahap Pasca Pelaksanaan.
Tampilan menu:
30
PROGRAM TPS 3R
NO Nama Kegiatan
1. PERENCANAN
a. Sosialisasi TPS3R Tingkat Kelurahan/Desa
b. Promosi Sanitasi
c. Pemetaan Sanitasi Kelurahan/Selotif
d. Pembentukan KSM, KPP, dan Pakta Integritas
e. Survey Timbunan Sampah
f. Penentuan Opsi Teknologi
g. Penyusunan dan Verifikasi RKM
h. Pembukaan Rekening oleh KSM
i. Kontrak Kerja (KSM-PPK)
2. PELAKSANAAN
a. Penyaluran Dana Tahap 1 Dari KPPN
b. Pengelolaan Dana Tahap 1
- RPDB 1
- RPDB 2
- RPDB 3
c. LPJ Dana Tahap 1
d. Penyaluran Dana Tahap 2
- RPDB 1
- RPDB 2
e. LPJ Dana Tahap 2
f. Konstruksi
g. Uji Coba Sistem dan Keberfungsian
3. ADMINISTRASI SERAH TERIMA SARANA DAN PRASARANA
4. PENDAMPINGAN PASCA KONTRUKSI
a. Promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
31
PROGRAM TPS 3R
NO Nama Kegiatan
b. Pendampingan KPP Dalam Operasional dan Pemeliharan
D.1.3.2 Lahan dan Pemanfaat
a. Data Lahan
Tampilan pada Data Lahan terdiri dari kolom Provinsi, Kota/Kabupaten,
Kecamatan, Desa/Kelurahan, Lokasi, Luas Lahan, Status Lahan, Surat
Hibah, Badan Air Penerima, Kontur Lahan, dan Tekstur Lahan. Halaman
ini digunakan untuk pemutakhiran data per bangunan/lokasi infrastruktur
yang dibangun.
b. Data Pemanfaat
Tampilan pada data Pemanfaatan terdiri dari kolom Provinsi,
Kota/Kabupaten, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Lokasi, Jumlah SR,
Jumlah KK, Jumlah KK MBR, Jumlah Jiwa Pemanfaat, Jumlah
Perempuan, dan Jumlah MBR. Untuk mengubah data Pemanfaatan,
halaman ini hanya sebagai halaman rekapitulasi data pemanfaat.
Menu Lahan & Pemanfaatan diperlihatkan pada gambar dibawah ini:
Menu Lahan dan Pemanfaatan
Klik tanda (-) atau

angka berwarna merah
untuk mengisi atau
mengubah data
Pada menu data lahan dan pemanfaatan juga terdapat penginputan data per-
bangunan atau titik infrastruktur yang dibangun. Berikut ini adalah
arahan/ilustrasi untuk mengisi data lahan dan pemanfaatan untuk per
infrastruktur:
32
PROGRAM TPS 3R
Dibawah ini adalah tampilan halaman rekapitulasi data lahan.
Setelah klik angka di halaman data lahan, akan muncul isian form lahan seperti
dibawah ini. Silahkan diisi berdasarkan kondisi lahan yang dijadikan lokasi
program.
D.1.3.4 Pencairan Dana
Tampilan pada Fitur Pencairan dana terdiri dari kolom Provinsi,
Kota/Kabupaten, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Pencairan Tahap I, Pencairan
Tahap II, dan Pencairan Tahap III.
33
PROGRAM TPS 3R
34
PROGRAM TPS 3R
Tampilan menu:
Menu Pencarian Dana
Klik angka pada

Kolom untuk
mengisi atau
mengubah data
D.1.3.5 Fisik dan Keuangan

Tampilan pada Fitur Fisik dan Keuangan terdiri dari kolom Provinsi,
Kota/Kabupaten, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Bulan, Tahun, Infrastruktur.
Lokasi menu Fisik dan Keuangan ditunjukkan:
Menu Fisik dan Keuangan
Klik angka berwarna

biru untuk mengisi
atau mengubah
data
Data Realisasi Fisik dan Keuangan diisi setiap minggu berdasarkan

rekapitulasi progress konstruksi secara kumulatif. Pengisian data fisik dan
keuangan dimulai saat tahap konstruksi/pembangunan fisik. Pengisian data
35
PROGRAM TPS 3R
per minggu dilakukan sampai progress realisasi fisik dan keuangan mencapai
100%.
Minggu ke-1 (satu) adalah awal dilaksanakannya program yaitu Minggu ke-1
Bulan Juni (Sesuai Jadwal Program). Contoh: Apabila Tahap konstruksi
dimulai pada Minggu ke-1 Agustus. Maka minggu yang di input ke dalam SIM
IBM-PLP adalah minggu ke-1 Agustus yang merupakan Minggu-ke 9 sejak
program TPS3R berlangsung. Berikut ini adalah tampilan pada halaman fisik
dan keuangan.
D.2. Input Kegiatan Eksisting

36
PROGRAM TPS 3R
Menu “Input Kegiatan Eksisting” Merupakan fitur penilaian evaluasi dari kegiatan
TPS3R yang sudah berjalan atau terbangun. Terdiri dari kolom potrait kinerja dan form
evaluasi.
Klik kolom form verifikasi

untuk mengisi evaluasi
kegiatan
Klik Form Verifikasi untuk menuju tampilan isian form seperti dibawah ini:
Lalu klik tombol “Submit” untuk menyimpan isian/perubahan pada form tersebut.
D.3. Menu Laporan Progres Kegiatan TPS3R
Merupakan tampilan untuk melihat Laporan dari data yang sudah diinput di aplikasi.
Laporan kegiatan ini terdiri dari berbagai bentuk tampilan sesuai dengan kebutuhan
data dalam program diantaranya: profil kelurahan, tahapan kegiatan dan lainnya.
Kolom pada tampilan laporan kegiatan terdiri dari:
i. Profil Kelurahan
37
PROGRAM TPS 3R
ii. Tahapan Kegiatan

iii. Keuangan
iv. Infrastruktur
v. Partisipasi Masyarakat
vi. Kelembagaan
vii. Lahan dan Pemanfaat
viii. Optimalisasi
Tampilan pada menu Laporan kegiatan TPS3R:
Klik “Export to Excel” untuk

mendownload dalam format excel
Klik salah satu untuk melihat

laporan dari data.
D.4. Menu Laporan Infrastruktur Berbasis masyarakat

Merupakan tampilan untuk melihat laporan keberfungsian, opsi teknologi, dan
pemanfaatan dari data yang sudah diinput di aplikasi. Laporan yang terdapat
dalam halaman ini terdiri dari:
1. Portrait Kinerja
2. Form Evaluasi
38
PROGRAM TPS 3R
Bentuk tampilan pada halaman tersebut ditunjukkan pada gambar dibawah ini:
Fungsi query sebagai alat bantu
pencarian data. Filter data status
keberfungsian, tahun kegiatan, dan
lokasi kegiatan
39
PROGRAM TPS 3R
LAMPIRAN II TAHAP PERSIAPAN
Lampiran 2.1 Contoh Surat Minat
Lampiran 2.2 Contoh RKA/DPA
Lampiran 2.3 Contoh Legalitas Lahan : Lahan Milik Desa
Contoh Legalitas Lahan : Lahan Milik Pemerintah

Lampiran 2.4
Daerah (Kota / Kabupaten)
Contoh Legalitas Lahan : Lahan Hibah dari masyarakat

Lampiran 2.5
ke pemerintah Desa / Daerah
Lampiran 2.6 Contoh Legalitas Lahan : Lahan Fasum Milik Developer
Lampiran 2.7 Contoh Legalitas Lahan : Hak guna usaha BUMN
Contoh Perhitungan Skor Lokasi berdasarkan Selotif –

Lampiran 2.8
Untuk Lokasi A
Lampiran 2.9 Contoh rekapitulasi penilaian selotif Lokasi A - C
40
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 2. 1 Contoh Surat Minat
41
PROGRAM TPS 3R
Keterangan: Materai disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku
42
PROGRAM TPS 3R
43
PROGRAM TPS 3R
44
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 2. 2 Contoh RKA/DPA
45
PROGRAM TPS 3R
46
PROGRAM TPS 3R
47
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 2. 3 Contoh Legalitas Lahan Milik Desa
48
PROGRAM TPS 3R
49
PROGRAM TPS 3R
50
PROGRAM TPS 3R
51
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 2. 4 Contoh Legalitas Lahan : Lahan Milik Pemerintah Daerah (Kota /

Kabupaten)
52
PROGRAM TPS 3R
53
PROGRAM TPS 3R
54
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 2. 5 Contoh Legalitas Lahan : Lahan Hibah dari masyarakat
55
PROGRAM TPS 3R
56
PROGRAM TPS 3R
57
PROGRAM TPS 3R
58
PROGRAM TPS 3R
59
PROGRAM TPS 3R
60
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 2. 6 Contoh Legalitas Lahan : Lahan Fasum Milik Developer
61
PROGRAM TPS 3R
62
PROGRAM TPS 3R
63
PROGRAM TPS 3R
64
PROGRAM TPS 3R
65
PROGRAM TPS 3R
66
PROGRAM TPS 3R
67
PROGRAM TPS 3R
68
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 2. 7 Contoh Legalitas Lahan : Hak Guna Usaha BUMN
69
PROGRAM TPS 3R
70
PROGRAM TPS 3R
71
PROGRAM TPS 3R
72
PROGRAM TPS 3R
73
PROGRAM TPS 3R
74
PROGRAM TPS 3R
75
PROGRAM TPS 3R
76
PROGRAM TPS 3R
77
PROGRAM TPS 3R
78
PROGRAM TPS 3R
79
PROGRAM TPS 3R
80
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 2. 8 Contoh Perhitungan Skor Lokasi berdasarkan SelotifPENILAIAN

LOKASI A
81
PROGRAM TPS 3R
82
PROGRAM TPS 3R
83
PROGRAM TPS 3R
84
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 2. 9 Rekapitulasi penilaian Selotif lokasi A-C
85
PROGRAM TPS 3R
86
PROGRAM TPS 3R
LAMPIRAN III TAHAP PERENCANAAN
Lampiran 3.1 Perhitungan Timbulan Sampah
Lampiran 3.2 Berita Acara dan Dokumentasi Sosialisasi
Lampiran 3.3 Pakta Integritas
Lampiran 3.4 Pemetaan Sosial
Lampiran 3.5 Metodelogi Survey Komposisi Sampah
Lampiran 3.6 Berita Acara Seleksi Desa
Lampiran 3.7 SK Penetapan Penerima Manfaat
Lampiran 3.8 Berita Acara Pembentukan KSM/KPP
Lampiran 3.9 Berita Acara Pelaksanaan Penyusunan Longlist
Lampiran 3.10 SK Penetapan KSM
Lampiran 3.11 Sk Penetapan KPP
Lampiran 3.12 BA Penyusunan RKM
Lampiran 3.13 Lembar Verifikasi RKM
Lampiran 3.14 SK Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah
Lampiran 3.15 Contoh Perjanjian Kerjasama PPK dengan KSM
Lampiran 3.16 Contoh Addendum Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

Antara PPK Dan KSM
87
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 1 Perhitungan Timbulan Sampah

I. Perhitungan Timbulan Sampah Perhari Dan Timbulan Sampah 20 Tahun
Dalam perencanaan operasional di TPS 3Rterdapat parameter untuk kapasitas
pengelolaan sampah di TPS 3R. Pelayanan pengelolaan sampah di TPS 3Rsebanyak
200 KK. Untuk menghitung perhitungan timbulan sampah yang dapat ditampung di
TPS 3R(ƩTs) selama 20 tahun dapat menggunakan rumus dibawah ini:
ƩTS= ƩH x
Keterangan:
ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)
ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari)
KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)
TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)
M = Massa jenis awal (liter/m3)
MS = Massa jenis sampah (ton/m3)
Contoh perhitungan ini mempunyai kapasitas pengelolaan sebesar 200 KK atau
setara dengan 1.000 jiwa dan timbulan sampah perhari sebesar 3 liter/jiwa/hari.
Contoh parameter tersebut dapat digunakan untuk menghitungan timbulan sampah
selama 20 tahun, berikut perhitungannya:
Timbulan Sampah (ƩTs) selama 20 tahun
jiwa
(200 KK ×5 ) ×3 liter/jiwa/hari KJ × TSH
KK
× 0,2 ton/m3 ƩTS = ƩH x × MS
1000 liter/m3 M
= (365 hari/tahun x 20 tahun) x

= 7300 hari/tahun x 0,6 ton/hari
= 4.380 ton
Keterangan:
ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)
ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari)
KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)
TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)
M = Massa jenis awal (liter/m3)
MS = Massa jenis sampah (ton/m3)
II. Perhitungan Biaya Investasi
Biaya investasi adalah penempatan uang atau dana dengan harapan untuk
memperoleh keuntungan tertentu atas uang atau dana tersebut. Komponen biaya
yang termasuk kedalam biaya investasi adalah biaya investasi bangunan dan biaya
mesin. Untuk menghitung Biaya Investasi (Bi) dapat menggunakan rumus dibawah ini.
88
PROGRAM TPS 3R
BI = Hib + (Him x 2)
……………………………………………….......…….2
Keterangan:
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)
Him = Harga investasi mesin (Rp.)
Contoh komponen-komponen yang termasuk kedalam biaya investasi adalah sebagai
berikut:
1. Investasi Bangunan TPS 3RRp. 475.000.000,-
2. Umur teknis untuk bangunan adalah 20 tahun
3. Harga Mesin Pencacah di TPS 3Rsebesar Rp. 25.000.000,-
4. Umur teknis untuk mesin pencacah adalah 10 tahun
Contoh komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi TPS 3Rterdiri dari
penunjang kegiatan oprasional dari pengelolaan sampah di TPS 3R. umur teknis
bangunan dan umur teknis mesin berbeda, oleh karena itu untuk umur teknis mesin
disetarakan dengan umur teknis bangunan sebesar 20 tahun dan biaya investasi
mesin dilipat gandakan. Berikut ini contoh perhitungan komponen biaya investasi (Bi)
tersebut.
BI = Hib + Him
= Rp. 475.000.000,- + Rp. (Rp. 25.000.000,- x 2)
= Rp. 525.000.000,-
Keterangan:
Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)
Him = Harga investasi mesin (Rp.)
III. Perhitungan Biaya Operasi-Pelihara-Rawat di TPS 3R
Operasional adalah suatu kegiatan dalam menciptakan atau menambah kegunaan
suatu barang atau jasa melalui perencanaan, pelaksanaan, dan mengkoordinasikan
faktor-faktor produksi untuk mencapai tujuan dan sasaran tertentu. Biaya operasional
merupakan biaya yang dikeluarkan untuk barang atau jasa yang digunakan.
Pemeliharaan merupakan aktivitas menjaga peralatan dan mesin yang digunakan
untuk melaksanakan pekerjaan. Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat
(Bop) dapat menggunakan rumus dibawah ini.
Bop = Bo + Bp + Bbm + Bil

………………………………………………..…….3
Keterangan:
Bop = Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)
89
PROGRAM TPS 3R
Bbm = Biaya bahan bakar mesin (Rp.)

Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat juga menggunakan
rumus dibawah ini:
bulan
Bop = (Go × Jo × 12 tahun × 20 tahun ) + (P × HI × 20 tahun) + (
……..….4
Keterangan :
GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)
JO = Jumlah orang (orang)
BP = Biaya perawatan (Rp.)
P = Presentase perawatan (%)
HI = Harga investasi (Rp.)
HB = Harga bahan bakar (Rp.)
KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)
DA = Daya pompa air (kw)
DL = Daya lampu (kw)
DK = Daya komputer (kw)
JP = Pemakaian (jam)
HL = Harga listrik (Rp./kwh)
Komponen yang digunakan untuk contoh perhitungan biaya operasi-pelihara-rawat
terdiri dari:
1. Biaya personel atau biaya operator menurut BPS untuk UMR DKI Jakarta sebesar
Rp. 3.100.000,-. UMR tersebut kemudian di proyeksikan Rp. 3.441.000,- dengan
menyesuaikan tingkat bunga dan inflasi sebesar 11%.
2. Biaya perawatan sebesar 3% dari harga investasi mesin pencacah. Biaya
perawatan ditentukan dari rata-rata perawatan yang ditetapkan sebesar 1% - 5%.
3. Jumlah operator di TPS 3Rberjumlah 2 orang
4. Konsumsi bahan bakar mesin sebanyk 3 liter/hari
5. Harga bahan bakar Rp. 5.150,-/liter
6. Contoh biaya listrik Rp. 1.342,98/kwh
7. Contoh daya pompa air sebesar 0,15 kw
8. Contoh daya lampu penerangan sebesar 0,2 kw
9. Contoh daya komputer sebesar 0,5 kw
Biaya operasi-pelihara-rawat merupakan biaya yang dikeluarkan selama operasional
dari TPS 3R. Berikut ini adalah perhitungan dari biaya tersebut.
90
PROGRAM TPS 3R
bulan
Bop = (Go × Jo × 12 tahun × 20 tahun ) + (P × HI × 20 tahun) + (HB × K B ×
hari
365 tahun
×
hari hari
20 tahun) + (((DA × Jp × 365 × 20 tahun) + (DL × Jp × 365 ×
tahun tahun
hari
20 tahun) + (DK × Jp × 365 × 20 tahun)) × HL )
tahun
3.441.000
Rp.
orang
=( bulan
× 2 orang × 240 bulan ) + ((0,03/tahun x 2) x (Rp. 25.000.000, − x 2)
x 20 tahun)) + (Rp. 5.150, −/liter × (3 liter/hari x 2unit) × 7300 hari)

+((0,15 kw × 2 jam × 365 hari/tahun × 20 tahun) + (0,2 kw × 8 jam ×
hari
365 × 20 tahun) + (0,5 kw × 8 jam × 365 hari/tahun × 20 tahun) ×
tahun
Rp. 1.342,98/kwh)
= Rp. 1.651.680.000,- + Rp. 225.570.000,- + Rp. 60.000.000,- + Rp. 57.842.149,-
= Rp. 2.045.092.149,-
Keterangan :
GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)
JO = Jumlah orang (orang)
BP = Biaya perawatan (Rp.)
P = Presentase perawatan (%)
HI = Harga investasi (Rp.)
HB = Harga bahan bakar (Rp.)
KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)
DA = Daya pompa air (kw)
DL = Daya lampu (kw)
DK = Daya komputer (kw)
JP = Pemakaian (jam)
HL = Harga listrik (Rp./kwh)
IV. Total Biaya dan Biaya Pengelolaan di TPS 3R
Berdasarkan perhitungan diatas, yang termasuk kedalam total biaya adalah total biaya
investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat serta total biaya operasi-pelihara-rawat.
Sedangkan total biaya pengelolaan yaitu biaya pengelolaan dari biaya investasi dan
biaya operasi-pelihara-rawat serta biaya pengelolaan dari biaya operasi-pelihara-
rawat. Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi
dan biaya operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus sebagai berikut:
91
PROGRAM TPS 3R
Bi + Bop
Bps =
∑ Ts
………………
…………………………
Keterangan:
….......…….5
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya
operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan rumus seperti dibawah ini:
Keterangan:
Bps =
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-
pelihara-rawat saja dapat menggunakan rumus sebagai berikut:
Bps = 7
Keterangan:
Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihara-
rawat dapat juga menggunakan rumus seperti dibawah ini:
Keterangan:
92
PROGRAM TPS 3R
Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)

Untuk menghitug Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah
(Bpr) dapat dihitung dengan rumus di bawah ini.
Bpr =
Keterangan:
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah (Rp/KK/bulan)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (ton)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan
biaya operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus 6 adalah sebagai berikut:
Bi + Bo +Bp + Bbm + B𝑖𝑙
Bps =
∑ Ts
Rp.525.000.000,− + Rp.1.651.680.000,− + Rp.225.570.000,− + Rp.60.000.000,− + Rp.57.842.149,−
4380 ton
= Rp.
575.364,-
Keterangan:
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-
rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg. Rumus yang digunakan untuk
menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut contoh perhitungannya:
Bps
Bpr = × ∑ Tsh × Jj × 30 hari/bulan
M
Rp. 575.364,−/ton kg jiwa hari
= × 0,6 jiwa /hari × 5 × 30 bulan
1000 kg/ton KK
= Rp. 51.783,-/KK/bulan
93
PROGRAM TPS 3R
Keterangan:
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah (Rp./KK/bulan)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Contoh perhitungan Biaya Pengumpulan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-
pelihara-rawat dapat menggunakan rumus 8 adalah sebagai berikut:
Bo +Bp + Bbm + B𝑖𝑙
Bps =
∑ Ts
Rp.1.651.680.000,− + Rp.225.570.000,− + Rp.60.000.000,− + Rp.57.842.149,−
= 4380 ton
= Rp. 455.500,-
Keterangan:
Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-
rumah (Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg. Rumus yang digunakan untuk
menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut contoh perhitungannya:
Bps
Bpr = × ∑ Tsh × Jj × 30 hari/bulan
M
Rp. 455.500,−/ton kg jiwa hari
= × 0,6 jiwa /hari × 5 × 30 bulan
1000 kg/ton KK
= Rp. 40.995,-/KK/bulan
Keterangan:
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah (Rp./KK/bulan)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
V. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3RDengan Menggunakan Rumus
Sederhana
Perhitungan biaya pengelolaan dengan menggunakan rumus sederhana didapat
dengan langkah-langkah dibawah ini:
a. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 455.500,-/ton sampah
94
PROGRAM TPS 3R
b. Gaji Operator = Rp. 6.882.000,-/bulan

c. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 8.199.009,-/bulan
d. Proporsi gaji operator dalam biaya pengelolaan sampah TPS 3R
Rp.6.882.000,−
= × 100%
Rp.8.199.009,−
= 83,937%
Jika dikonfersikan terhadap jumlah sampah yang dihasilkan tiap KK perbulan 0,09 ton
sampah/KK/bulan
e. Biaya pengelolaan sampah (Bps)
UMR
= [(Bp x Potgo) + (Bp x Pgo x ( )] x Ts
Rp.3.441.000,−
Rp.3.441.000,−
= [(Rp. 455.500 x 16,063%) + (Rp. 455.500 x 83,937% x ( )] x 0,09 ton
Rp.3.441.000,−
-2
= [(1 x 10 x UMR) + 6585,044)]
Keterangan :
Potgo = Presentase operasional tanpa gaji operator (%)
Pgo = Presentase gaji operator (%)
UMR = gaji UMR (Rp/operator/bulan)
Ts = timbulan sampah tiap KK perbulan (ton/KK/bulan)
Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)]
Rata-Rata UMR di Indonesia sebesar Rp. 1.997.819,- untuk mengetahui biaya

pengelolaan sampah dengan menggunakan rata-rata UMR dapat menggunakan
persamaan rumus 10. Rumus tersebut merupakan rumus sederhana dari biaya
pengelolaan sampah (Bps), berikut perhitungannya:
1. Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)]
= [(1 x 10-2 x Rp. 1997.819,-) + 6585,044)]
= Rp. 26.563,-
2. Timbulan sampah selama satu tahun (Tst) = Timbulan sampah perhari (Tsh) x 365
hari/tahun
= 0,6 ton/hari x 365 hari/tahun
= 219 ton/tahun
Keterangan:
Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)
Tsh = Timbulan sampah perhari (ton/hari)
kg
0,6 hari ×5 jiwa×30hari
jiwa
3. Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (Tsk) =
1000 kg/ton
95
PROGRAM TPS 3R
∑ Tsh × Jj × 30 hari
M
= 0,09 ton
Keterangan:
Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Tst
× Bps Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa)
Tsk
4. Total biaya pengelolaan sampah (TBps) =

219 ton/tahun
× Rp. 26.563, −=
0,09 ton
= Rp. 64.637.203,-/tahun
Keterangan:
TBps = Total biaya pengelolaan sampah (Rp/tahun)
Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)
Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)
VI. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3RDengan Menggunakan Kalkulator

Hitung Sederhana
96
PROGRAM TPS 3R
A.Biaya
Perhitungan Dasar Perencanaan
Operasional Pengelolaan Sampah
- Dasar Perencanaan:
Biaya personel atau biaya operator mengikuti UMR DKI 3.100.000 orang/bulan
Biaya perawatan 3%
Jumlah operator di TPS 3R
Konsumsi bahan bakar bensin 2 liter/unit/hari
Konsumsi bahan bakar mesin 3 liter/unit/hari
Harga bensin Rp 6.550 /liter
Harga solar Rp 5.150 /liter
Contoh biaya listrik Rp 1.343 /kwh
Contoh daya pompa air 0,15 kw
Contoh daya lampu penerangan 0,2 kw
Contoh daya komputer 0,5 kw
Biaya Operasional ini dihitung hanya untuk kebutuhan tahun 2017

- Wilayah Pelayanan = 400 KK 1.600 Jiwa (Asumsi 4 Jiwa/KK)
- Volume Sampah yang diangkut = 3 liter/jiwa/hari 4.800 liter/hari 4,8 m3/hari Kapasitas Motor 2 m3
- Biaya pengangkutan Asumsi

Jumlah motor angkut 2 unit 1 Unit~2,5 m3
Kebutuhan Operator 4 operator
(1 unit ~ 2 operator)
Kebutuhan Bensin 5 liter/hari
B. Perhitungan Biaya Operasional & Pemeliharaan

Kebutuhan gaji operator 4 /orang/bulan x Rp 1.000.000 orang x bulan = Rp 4.000.000 /bulan
Kebutuhan biaya operasional motor angkut = Rp 879.940 /bulan
Kebutuhan bensin 5 liter/unit/hari x Rp 6.550 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 817.440 /bulan
Kebutuhan maintenance 3% per tahun dari biaya investasix Rp 25.000.000 : bulan = Rp 62.500 /bulan
Kebutuhan Pengolahan = Rp 476.575 /bulan
Kebutuhan bahan bakar mesin 3 liter/hari x Rp 5.150 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 401.700 /bulan
Kebutuhan maintenance mesin 3% per tahun dari biaya investasix Rp 29.950.000 : bulan = Rp 74.875 /bulan
Kebutuhan Air dan Listrik = Rp 29.680 /bulan
Kebutuhan Pompa Air 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 5.238 /bulan
Kebutuhan Lampu 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 6.983 /bulan
Kebutuhan Komputer 0,5 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 17.459 /bulan
Total Biaya OM Rp 5.386.195 /bulan

Rp 64.634.338 /tahun
Rp 65.000.000 per tahun
IURAN IDEAL (400 KK) Rp 13.465 KK/bulan
Rp 161.586 KK/tahun
97
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 2 Undangan Sosialisasi

KOP SURAT
.............., ………………
Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth.:
....................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program TPS 3R Tahun …………,
maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : ……………………… s/d ……………….....
Tempat : …………………………………………………
Acara : Kegiatan ……………….
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat saya,
(Kepala Desa)
Stempel basah
(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Dinas ....... Kota ...........
3. Arsip.
CATATAN : Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
98
PROGRAM TPS 3R
Daftar Hadir
KOP SURAT
(Desa/KSM)
Provinsi : .......................... Desa : ..........................
Kota/Provinsi : .......................... Lingkungan : ..........................
Kecamatan : .......................... RW./RT : ..........................
Hari/Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
ALAMAT ORGANISASI/ TANDA
NO NAMA L/P
LENGKAP JABATAN TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
Dst dst…
Tempat : ................................... …
Acara : ...................................
Rekapitulasi jumlah yang hadir :
LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
Dibuat :
(yang mengundang dalam acara)
(…………………………)
Nama lengkap
99
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 3 Berita Acara dan Dokumentasi Sosialisasi

KOP SURAT
(Desa/KSM)
BERITA ACARA
………………………………………………….. (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program TPS 3Rtahun anggaran
……………........................…, di RT / RW ...................../.................... Desa
……...………..., Kecamatan ……...………..., Kabupaten/Kota ……...………...,
Provinsi ……...………..., maka pada :
Hari/Tanggal : ……………………………………
Pukul : ……………………………………
Tempat : ………………………………….……
Telah dilakukan kegiatan ………………………….., dengan penjelasan sebagai
berikut :
1. Narasumber :………..... Jabatan :……………..
2. Materi/Topik : ........................................
a. : .................…………………
b. Dijelaskan secara singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/kesepakatan : ……………….............………
..............................................................................……........... Dijelaskan
dengan singkat dan jelas.
100
PROGRAM TPS 3R
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................, ………………….…………, …………
Pimpinan Rembuk Notulen
( ………………………..) ( ………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
(Yang Memimpin Tenaga Fasilitator Lapangan

daerah/wilayah/lingkungan)
( ……………………………..)
( ……………………………..)
Nama Lengkap
Nama Lengkap
CATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya).
101
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 4 Pakta Integritas

CONTOH
PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan pelaksanaan Program TPS 3R( Reduce,Reuse, Recicle) Tahun
20…. Di Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan …………, Kabupaten/Kota…………,
Provinsi ……….., maka pada hari …… tanggal …………….… 20…., bertempat di
……….............
Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili Kepala Desa), kami
menyatakan dan menyepakati yaitu :
1. Menerima dana Program TPS 3R Tahun 20… dan sanggup melaksanakan dan
menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Pedoman Teknis Pelaksanaan TPS 3R;
2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses pengadaan
barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan TPS 3Rbeserta
peralatan pendukungnya;
3. Sanggup menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) sesuai dengan ketentuan
dalam Buku Pedoman Teknis Pelaksanaan TPS 3R,
4. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa prasarana dan sarana sanitasi dan
kegiatan pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah
ditetapkan;
5. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta
Integritas, maka kami akan menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
……., ……………… 20…

Yang Membuat Pernyataan,
Badan Perwakilan Desa (BPD) Kepala Desa,
(……………………….) (……………………….)
102
PROGRAM TPS 3R
Yang Membuat Pernyataan Perwakilan Masyarakat

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
Yang menyaksikan,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan
(……………………….) (……………………….)
103
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 5 Pemetaan Sosial

PROFIL DESA/KELURAHAN
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Lokasi/Alamat
Satuan/
No. Komponen Isian
keterangan
1 Luas Wilayah M2
2 Jumlah Penduduk Jiwa
3 Jumlah Penduduk Laki-Laki Jiwa
4 Jumlah Penduduk Perempuan Jiwa
5 Jumlah Kepala Keluarga KK
6 Jumlah Keluarga MBR KK
7 Jumlah Jiwa MBR Jiwa
Jumlah Rukun Warga
8
(RW)/Dusun/Lingkungan
9 Jumlah Rukun Tetangga (RT)
10 Rumah Permanen Unit
11 Rumah Semi Permanen Unit
12 Rumah Non Permanen Unit
13 Kantor Unit
14 Toko Unit
15 Sekolah Unit
16 Pasar Unit
TPS3R
10 Jumlah timbulan sampah Ton/hari
11 Apakah sudah terdapat jasa ada/tidak
layanan
pengumpulan/pengangkutan
Sampah?
Apakah sudah terdapat tempat
12 penampungan sampah ada/tidak
sementara?
104
PROGRAM TPS 3R
Satuan/
No. Komponen Isian
keterangan
Apakah ada tempat titik kumpul
13 ada/tidak
sampah liar?
Apakah sudah terdapat
kendaraan pengumpulan
14 sampah? ada/tidak
14.1 Gerobak unit
14.2 Motor tiga roda unit
14.3 Mobil Bak unit
105
PROGRAM TPS 3R
106
PROGRAM TPS 3R
Fasilitator bersama masyarakat membuat peta sosial dari wawancara kelompok yang
terdiri dari:
1. Pengenalan masalah/kebutuhan dan potensi, dengan maksud untuk menggali
informasi tentang keberadaan lingkungan dan masyarakat secara umum.
2. Perumusan masalah dan penetapan prioritas guna memperoleh rumusan atas
dasar masalah dan potensi setempat.
3. Identifikasi alternatif pemecahan masalah atau pengembangan gagasan guna
membahas berbagai kemungkinan pemecahan masalah melalui urun rembuk
masyarakat.
4. Pemilihan alternatif pemecahan yang paling tepat sesuai dengan kemampuan
masyarakat dan sumberdaya yang tersedia dalam kaitannya dengan swadaya.
5. Perencanaan penerapan gagasan dengan pemecahan masalah tersebut secara
konkrit agar implementasinya dapat secara mudah dipantau.
6. Penyajian rencana kegiatan guna menddapatkan masukan untuk
penyempurnaannya di tingkat yang lebih besar.
7. Pelaksanaan dan pengorganisasian masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan
tingkat perkembangan masyarakat.
8. Pemantauan dan pengarahan kegiatan untuk melihat kesesuaiannya dengan
rencana yang telah disusun.
9. Evaluasi dan rencana tindak lanjut untuk melihat hasil sesuai yang diharapkan,
masalah yang telah terpecahkan, munculnya masalah lanjutan, dll.
10. Pemetaan Permasalahan sanitasi
Alat Bantu:
• Kertas Plano
• Spidol
FORMAT HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
Jumlah Jumlah
Lokasi Jumlah Permasalahan dan
No. KK Kebutuhan Pemanfaat
(RT/RW) KK Potensi
MBR (KK)
1. RT/RW a. Infrastruktur a. Infrastruktur
………… b. Ekonomi b. Ekonomi
c. Sosial c. Sosial
d. Kelembagaan d. Kelembagaan
2. RT/RW a. Infrastruktur a. Infrastruktur
………… b. Ekonomi b. Ekonomi
c. Sosial c. Sosial
d. Kelembagaan d. Kelembagaan
3. Dst
Total
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA
107
PROGRAM TPS 3R
No INFORMASI URAIAN
1 Peta dan Profile a. Kantung ‐ kantung Non Hygiene di Tingkat RT/RW
Lingkungan b. Penyebab Buruknya Sanitasi
Non Hygiene c. Profil Rumah Tangga sekitar (pendapatan, pola
kebersihan, kebiasaan)
d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin,
usia, Pendidikan, Gender, dll)
e. Keterlibatan dalam Program Dana Bantuan
Pemerintah sebelumnya
2 Peta dan Profil a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh

Potensi Relawan masyarakat
dan Sumber Daya b. Figur ‐ figur relawan, ikhlas tanpa pamrih
Manusia c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi terhadap
nasib masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki
komitmen ke masyarakat
e. Figur ‐ figur Pemimpin Formal dan Pemimpin
Informal masyarakat
f. Berpotensi Keahlian
g. Kemampuan Ekonomi dll.
3 Peta dan Profil a. Akses Sarana Sanitasi (saluran pembuangan, Mixed
Masalah Sanitasi (MCK dan perpipaan), dll)
b. Akses Air Bersih
c. Akses Pendidikan
d. Akses Kesehatan
e. Perumahan
4 Peta dan Profil a. Akses Modal
Potensi Masyarakat b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan
5 Peta dan Profil a. Nilai ‐ nilai Sosial
Masalah serta b. Masalah Sosial
Potensi Sosial dan c. Kondisi Gizi dan Kesehatan
Budaya d. Hubungan dengan RT/RW lain
6 Peta dan Profil a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan
Kelembagaan b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik
Setempat c. Organisasi Pemerintahaan Lokal
d. Norma ‐ norma Lokal (tradisi, kebiasaan,
kepercayaan, dll)
7 Peta dan Profil A. Prioritas Masalah sanitasi mendesak ditangani
Kebutuhan B. Peluang ‐ peluang yang ada
Masyarakat
108
PROGRAM TPS 3R
PEMETAAN BATAS TAPAK

Kelurahan :……………………………………………..
Kecamatan :……………………………………………..
Kabupaten :……………………………………………..
Provinsi :……………………………………………..
Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program TPS 3RTahun
20.... yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Kelurahan pada hari
……………..…….., tanggal ……, bulan…………………………., tahun……..…., maka
bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan
sebagai berikut :
A. Statistik
Data Yang Diperiksa

No. Data Penduduk BKBN tahun Kel. Tahun
PODES 20....
….. …..
1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah Penduduk Wanita
3. Jumlah Penganggur
4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1
5. Jumlah Keluarga Sejahtera
(Non Pra / KS 1)
6. Jumlah RT
7. Jumlah RW
8 Jumlah Dusun
B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain
PODES BKBN
No. Program Tahun Kel. Tahun …..
Tahun….
…..
1. Program Pengembangan Kecamatan
(PPK)
2. Program Sanitasi Lainnya yang
bersumber dari Dana Pemerintah
Daerah (Sebutkan)
3. Lainnya ……………………..
(sebutkan)
C. Batas Wilayah
No. Batas Desa/Kelurahan Masukan dalam Peta
1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana
2. Keadaan Fisik Lingkungan
3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya
4. Penyebaran Daerah Permukiman
5. Aliran Air
109
PROGRAM TPS 3R
6. Lembaga yang ada di Desa/Kelurahan

7. Sekolah
8. Posyandu, Puskesmas
9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi
sanitasi buruk
*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi
dengan uraian deskriptif.
110
PROGRAM TPS 3R
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN

Kelurahan : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..
Kab/Kota : ……………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………..
Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil
Pemetaan Sanitasi di Tingkat Kelurahan pada hari ………………….., tanggal
………….., bulan …………………….., tahun …………, pukul …………… bertempat
di ……………………… maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas
Masalah Sanitasi dan Potensi Sanitasi Kelurahan/Desa sebagai berikut :
Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur

Prioritas
Uraian Lokasi
Potensi Tempat Prasarana Akses Modal Akses Kelembagaan
No dan
Sanitasi dan Tinggal dan Sarana Kesehatan, dan
Lembaga
Masalah (RT/RW) Sanitasi Pendidikan Organisasi
Ekonomi /
Wilayah yang ada dan Sosial Masyarakat
Keuangan
Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan
peta dan Uraian Deskriptif
Data Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi Yang ada
Kondisi Masalah Potensi

Prasarana dan
No. (sebutkan lokasi (sebutkan lokasi dan (sebutkan lokasi
Sarana Sanitasi
dan data lainnya) data lainnya) dan data lainnya)
Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan Risalah /
Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta
111
PROGRAM TPS 3R
Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam
Pelaksanaan Program TPS 3R di Desa/Keluarahan kami sebagai Usulan
Kegiatan Pembangunan .………..………………………., tanggal
……….……………………………..
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua Tim Pemetaan Pertemuan/
Ketua Pimpinan
(...............................) (...............................)
Mengetahui,
Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta Kepala Desa/Lurah
(...............................) (...............................) (...............................)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
112
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 6 Metodologi Survey Komposisi Sampah

Sesuai dengan petunjuk Standar Nasional Indonesia 19 – 3964 – 1994, Cara
pelaksanaan penelitian komposisi sampah adalah sebagai berikut :
1. Pengukuran
Satuan komposisi sampah : % berat basah (asal)
a. Peralatan dan perlengkapan :
b. Timbangan (0-5) kg dan (0-100) kg.
c. Alat pengukur, volume contoh berupa bak berukuran (1,0m x 0,5m x 1,0m) yang
dilengkapi dengan skala tinggi diganti dengan ukuran gerobak yang diambil
sampel sampahnya.
2. Ember plastik yang kuat dengan ukuran 40 liter salah satu diberi skala ukuran.
3. Perlengkapan berupa alat pemindah (seperti sekop), sarung tangan dan masker.
Cara pengerjaan :
a. Tentukan lokasi pengambilan contoh.
b. Tentukan jumlah tenaga pelaksana.
c. Siapkan peralatan.
d. Lakukan pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan komposisi sampah
sebagai berikut :
• Ukur dimensi gerobak/geledek sampah.
• Sampah dalam gerobak harus rata dengan sisi atas gerobak, sehingga jika
berlebih harus dibuang sebagian.
• Tumpahkan seluruh isi gerobak ke permukaan rata dan bersih.
• Lakukan pemilahan sampah sesuai komposisinya (lihat petunjuk pada
lampiran).
• Timbang setiap komposisi dan catat beratnya.
Perhitungan Jumlah Sampel
Untuk jumlah populasi kurang dari 1 juta jiwa:
Cd (Koefisien Kepadatan) 1.0

Ps (Populasi) 6000 Jiwa
P (Jumlah Sampel dalam Jiwa) 78 Jiwa
Jumlah Jiwa per Rumah 5 Jiwa
P (Jumlah Sampel Rumah) 16 Rumah
Persentase Jumlah Sampel per
Kategori Penduduk
Kategori Kategori
Pendapatan Tinggi 20% 3
Pendapatan Menengah 50% 8
113
PROGRAM TPS 3R
Pendapatan Rendah 30% 5

PENCATATAN TIMBULAN DAN DENSITAS SAMPAH HARIAN
Alamat Lokasi Sample : ................................................
Kriteria Sample : ................................................
Koordinat lokasi : ................................................
Hari/Tanggal Sampling : ................................................
Waktu sampling (pukul) : ................................................
Jumlah penghuni rata-rata : ................................................
Musim : ................................................
Luas Alas Keranjang 1225 cm2 Rata-rata Berat Timbulan 17.25 kg/hari Timbulan/orang/ 0.41 kg/org/hari
Jumlah Hari 2 hari Rata-rata Volume Timbulan 127.44 liter/hari hari 2.96 liter/org/hari
Penghasil Jumlah Unit Berat Sampah Tinggi Sampah di Volume Sampah Volume per
No. Data Tgl Densitas (kg/m3) Berat per unit
Sampah (orang) (kg) Box (cm) di Box (liter) unit
1 01/05/2015 Rumah 1 5 0.50 kg 10.00 cm 12 liter 40.82 kg/m3 0.10 kg/org/hr 2.45
114
PROGRAM TPS 3R
Luas Alas Keranjang 900 cm2
No. Data Tanggal Lokasi Jenis Sampah Berat Sampah Tinggi Sampah di Box Volume Sampah di Box Densitas
1 Plastik botol 0.10 kg 5.00 cm 4.50 liter 22.2222222 kg/m3

2 Plastik gelas 0.32 kg 0.00 liter
3 Plastik kemasan 0.91 kg 0.00 liter
4 Plastik emberan 0.17 kg 0.00 liter
5 Kertas/Karton 2.45 kg 0.00 liter
Tetrapak (Kardus
6
Minuman Kemasan) 0.11 kg 0.00 liter
7 Tekstil/Kain 1.52 kg 0.00 liter
Rumah 1 - Rumah
8 01/05/2018 Karet 0.05 kg 0.00 liter
10
9 Kaca 0.01 kg 0.00 liter
10 Logam 0.57 kg 0.00 liter
11 Sampah taman 8.45 kg 0.00 liter
Sampah makanan dan
12
dapur 1.13 kg 0.00 liter
13 B3 0.07 kg 0.00 liter
14 Styrofoam 0.03 kg 0.00 liter
15 Residu 1.47 kg 0.00 liter
16 Plastik botol 0.33 kg 0.00 liter
18 Plastik kemasan 0.91 kg 0.00 liter
19 Plastik emberan 0.17 kg 0.00 liter
Tetrapak (Kardus
21
Rumah 1 - Rumah
23 02/05/2018 Karet 0.05 kg 0.00 liter
10
26 Sampah taman 8.45 kg 0.00 liter
Sampah makanan dan
27
28 B3 0.07 kg 0.00 liter
31 Plastik botol
32 Plastik gelas
33 Plastik kemasan
34 Plastik emberan
35 Kertas/Karton
Tetrapak (Kardus
36
Minuman Kemasan)
37 Tekstil/Kain
Rumah 1 - Rumah
38 03/05/2018 Karet
10
39 Kaca
40 Logam
41 Sampah taman
Sampah makanan dan
42
dapur
43 B3
44 Styrofoam
45 Residu
46 Plastik botol
47 Plastik gelas
48 Plastik kemasan
49 Plastik emberan
50 Kertas/Karton
Tetrapak (Kardus
51
Minuman Kemasan)
52 Tekstil/Kain
Rumah 1 - Rumah
53 04/05/2018 Karet
10
54 Kaca
55 Logam
56 Sampah taman
Sampah makanan dan
57
dapur
58 B3
59 Styrofoam
60 Residu
115
PROGRAM TPS 3R

Jumlah Hari Terbanyak 8 hari
Volume
Jumlah Unit Berat Tinggi Sampah di Volume per
No. Data Tgl Penghasil Sampah Sampah di Box Densitas (kg/m3) Berat per unit
(orang) Sampah (kg) Box (cm) unit
(liter)
1 01/05/2015 Toko 5 1.20 kg 10.00 cm 12 liter 97.96 kg/m3 0.24 2.45
9 01/05/2015 Sekolah 4 2.50 kg 11.00 cm 13 liter 185.53 kg/m3 0.63 3.37
17 02/05/2015 Jalan 5 1.40 kg 13.00 cm 16 liter 87.91 kg/m3 0.28 3.19
116
PROGRAM TPS 3R
No. Data Tanggal Lokasi Jenis Sampah Berat Sampah Tinggi Sampah di Box Volume Sampah di Box Densitas
1 Plastik botol 0.10 kg 5.00 cm 4.50 liter 22.222 kg/m3

3
Plastik kemasan 0.91 kg 0.00 liter
4
Plastik emberan 0.17 kg 0.00 liter
5
Kertas/Karton 2.45 kg 0.00 liter
6 Tetrapak (Kardus
01/05/2018 Restoran
8 Karet 0.05 kg 0.00 liter
11
Sampah taman 8.45 kg 0.00 liter
Sampah makanan dan
12
13 B3 0.07 kg 0.00 liter
16 Plastik botol 0.33 kg 0.00 liter
18
Plastik kemasan 0.91 kg 0.00 liter
19
Plastik emberan 0.17 kg 0.00 liter
21 Tetrapak (Kardus
22 01/05/2018 Sekolah Tekstil/Kain 1.52 kg 0.00 liter
23 Karet 0.05 kg 0.00 liter
26
Sampah taman 8.45 kg 0.00 liter
Sampah makanan dan
27
28 B3 0.07 kg 0.00 liter
31 Plastik botol
32 Plastik gelas
33
Plastik kemasan
34
Plastik emberan
35
Kertas/Karton
36 Tetrapak (Kardus
Minuman Kemasan)
02/05/2018 Restoran
37 Tekstil/Kain
38 Karet
39 Kaca
40 Logam
41
Sampah taman
Sampah makanan dan
42
dapur
43 B3
44 Styrofoam
45 Residu
46 Plastik botol
47 Plastik gelas
48
Plastik kemasan
49
Plastik emberan
50 Kertas/Karton
51 Tetrapak (Kardus
Minuman Kemasan)
52 02/05/2018 Sekolah Tekstil/Kain
53 Karet
54 Kaca
55 Logam
56
Sampah taman
Sampah makanan dan
57
dapur
58 B3
59 Styrofoam
60 Residu
117
PROGRAM TPS 3R
KESIMPULAN
TIMBULAN SAMPAH
No Sumber Timbulan Sampah Rata-Rata Per Unit Total Unit Timbulan Sampah Per Unit
Timbulan Sampah Volume Timbulan Sampah Berat
1 Rumah Tangga 2.96 liter/orang/hari 0.41 kg/orang/hari 400 orang 1.18 m³/hari 162.47 kg/hari 3.00 500.00
2.50 431.25
450.00
2 restoran liter/kursi/hari kg/kursi/hari 30 kursi m³/hari kg/hari 2.50
400.00
3 Sekolah 3.26 liter/siswa/hari 0.45 kg/siswa/hari 360 siswa 1.18 m³/hari 163.43 kg/hari 350.00
2.00
4 Toko 2.87 liter/pegawai/hari 0.36 kg/pegawai/hari 40 pegawai 0.11 m³/hari 14.53 kg/hari 300.00
1.50 250.00
5 Pasar liter/m²/hari kg/m²/hari 500 m² m³/hari kg/hari 1.18 1.18
200.00 162.47 163.43
6 Jalan 2.50 liter/m/hari 0.43 kg/m/hari 1000 m 2.50 m³/hari 431.25 kg/hari 1.00
150.00
TOTAL 4.97 m³/hari 771.68 kg/hari 0.50 100.00
0.11 50.00 14.53
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00
Rumah Tangga restoran Sekolah Toko Pasar Jalan Rumah Tangga restoran Sekolah Toko Pasar Jalan
KOMPOSISI SAMPAH RUMAH TANGGA KOMPOSISI SAMPAH RESTORAN 0%

2% 1% 1% KOMPOSISI SAMPAH SEKOLAH KOMPOSISI SAMPAH TOKO
2% 1% 1%
1% 0% 0% 0% 0%
0% 0% 0% Sampah taman 0% 0%
2% 1% Sampah taman 2% 2% 0% Sampah taman Plastik botol
2%
0% Sampah makanan dan dapur 3% Kertas/Karton Kertas/Karton
3% 3% Plastik gelas
Kertas/Karton Tekstil/Kain Tekstil/Kain Plastik kemasan
Plastik kemasan 5% Residu 5% Residu
8% Plastik emberan
Tekstil/Kain Sampah makanan dan dapur Sampah makanan dan dapur Kertas/Karton
Residu 7% Plastik kemasan 7%
Plastik kemasan Tetrapak (Kardus Minuman Kemasan)
9% B3 Logam Logam
48% 48% 48% Tekstil/Kain
Plastik botol 8% Plastik botol 8% Plastik botol Karet
Plastik gelas Plastik gelas Plastik gelas
5% Kaca
Plastik emberan Plastik emberan Plastik emberan Logam
Logam 9% Tetrapak (Kardus Minuman Kemasan) 9% Tetrapak (Kardus Minuman Kemasan) Sampah taman
14% Tetrapak (Kardus Minuman Kemasan) B3 B3 Sampah makanan dan dapur
Styrofoam Karet Karet
14% 14% B3
7% Karet Styrofoam Styrofoam Styrofoam
Kaca Kaca Kaca Residu
KOMPOSISI SAMPAH RUMAH TANGGA KOMPOSISI SAMPAH RESTORAN KOMPOSISI SAMPAH SEKOLAH KOMPOSISI SAMPAH TOKO KOMPOSISI SAMPAH PASAR
No Jenis Sampah Timbulan/hari Persentase No Jenis Sampah Timbulan/hari Persentase No Jenis Sampah Timbulan/hari Persentase No Jenis Sampah Timbulan/hari Persentase No Jenis Sampah Timbulan/hari Persentase
11 Sampah taman 8.45 kg/hari 48% 11 Sampah taman 8.45 kg/hari 48% 11 Sampah taman 8.45 kg/hari 48% 1 Plastik botol #N/A #N/A 1 Plastik botol #N/A #N/A
Sampah makanan
12 dan dapur 1.13 kg/hari 6% 5 Kertas/Karton 2.45 kg/hari 14% 5 Kertas/Karton 2.45 kg/hari 14% 2 Plastik gelas #N/A #N/A 2 Plastik gelas #N/A #N/A
5 Kertas/Karton 2.45 kg/hari 14% 7 Tekstil/Kain 1.52 kg/hari 9% 7 Tekstil/Kain 1.52 kg/hari 9% 3 Plastik kemasan #N/A #N/A 3 Plastik kemasan #N/A #N/A
3 Plastik kemasan 0.91 kg/hari 5% 15 Residu 1.47 kg/hari 8% 15 Residu 1.47 kg/hari 8% 4 Plastik emberan #N/A #N/A 4 Plastik emberan #N/A #N/A
7 Tekstil/Kain 1.52 kg/hari 9% 12 Sampah makanan dan dapur
1.13 kg/hari 6% 12 Sampah makanan dan dapur 1.13 kg/hari 6% 5 Kertas/Karton #N/A #N/A 5 Kertas/Karton #N/A #N/A
15 Residu 1.47 kg/hari 8% 3 Plastik kemasan 0.91 kg/hari 5% 3 Plastik kemasan 0.91 kg/hari 5% 6 Tetrapak (Kardus Minuman Kemasan) #N/A #N/A 6 Tetrapak (Kardus Minuman Kemasan)
#N/A #N/A
13 B3 0.07 kg/hari 0% 10 Logam 0.57 kg/hari 3% 10 Logam 0.57 kg/hari 3% 7 Tekstil/Kain #N/A #N/A 7 Tekstil/Kain #N/A #N/A
1 Plastik botol 0.33 kg/hari 2% 1 Plastik botol 0.33 kg/hari 2% 1 Plastik botol 0.33 kg/hari 2% 8 Karet #N/A #N/A 8 Karet #N/A #N/A
2 Plastik gelas 0.32 kg/hari 2% 2 Plastik gelas 0.32 kg/hari 2% 2 Plastik gelas 0.32 kg/hari 2% 9 Kaca #N/A #N/A 9 Kaca #N/A #N/A
4 Plastik emberan 0.17 kg/hari 1% 4 Plastik emberan 0.17 kg/hari 1% 4 Plastik emberan 0.17 kg/hari 1% 10 Logam #N/A #N/A 10 Logam #N/A #N/A
10 Logam 0.57 kg/hari 3% 6 Tetrapak (Kardus Minuman
0.11Kemasan)
kg/hari 1% 6 Tetrapak (Kardus Minuman Kemasan)
0.11 kg/hari 1% 11 Sampah taman #N/A #N/A 11 Sampah taman #N/A #N/A
Tetrapak (Kardus
Minuman
6 Kemasan) 0.11 kg/hari 1% 13 B3 0.07 kg/hari 0% 13 B3 0.07 kg/hari 0% 12 Sampah makanan dan dapur #N/A #N/A 12 Sampah makanan dan dapur #N/A #N/A
14 Styrofoam 0.03 kg/hari 0% 8 Karet 0.05 kg/hari 0% 8 Karet 0.05 kg/hari 0% 13 B3 #N/A #N/A 13 B3 #N/A #N/A
8 Karet 0.05 kg/hari 0% 14 Styrofoam 0.03 kg/hari 0% 14 Styrofoam 0.03 kg/hari 0% 14 Styrofoam #N/A #N/A 14 Styrofoam #N/A #N/A
9 Kaca 0.01 kg/hari 0% 9 Kaca 0.01 kg/hari 0% 9 Kaca 0.01 kg/hari 0% 15 Residu #N/A #N/A 15 Residu #N/A #N/A
118
PROGRAM TPS 3R
119
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 7 SK Penetapan Penerima Manfaat

KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH .................................

Kecamatan .............................. Kabupaten/Kota .............................. Provinsi
..............................
NOMOR: ..............................
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT
PROGRAM TPS 3R 20...... DESA/KELURAHAN ...................
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan
Pedoman Teknis Pelaksanaan TPS 3R Tahun 20....
pada poin 4.5. tentang Penetapan Penerima
Manfaat.
b. Bahwa untuk hal tersebut diatas perlu dikeluarkan
surat keputusan legalitas formal guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan pembangunan prasarana dan
sarana Program TPS 3R T.A 2020.
Mengingat : a. Hasil pelaksanaan pemetaan sosial Program TPS
3R Desa/Kelurahan…………………………;
b. Urutan rangking prioritas calon penerima manfaat;
c. Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat
d. Pagu Anggaran Bantuan Pemerintah yang tersedia
pada Tahun 2020 untuk Desa/Kelurahan........
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kepala Desa/Lurah Tentang Penetapan
Penerima Manfaat Program TPS 3R 20…....
Desa/Kelurahan………..
Pertama : Daftar Nama Kepala Keluarga Penerima Manfaat
Program TPS 3R T.A 2020 sebagaimana yang
tercantum dalam Lampiran surat keputusan ini.
120
PROGRAM TPS 3R
Kedua : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ..........................
KEPALA DESA ........................,
Stempel Basah
(………………………………………..)
Tembusan:
1. PPK Pengembangan PLP Satker Provinsi.........
2. Camat...... Kab/Kota...... Provinsi......
3. KSM..........Desa........Kecamatan...............
4. Yang bersangkutan.
121
PROGRAM TPS 3R
KOP SURAT
Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah Tentang Penetapan Penerima Manfaat
DAFTAR PENERIMA MANFAAT
PROGRAM TPS 3R
TAHUN ANGGARAN 2020
Nama
Jumlah
No Kepala NIK L/P Alamat Pekerjaan Ket.
(KK)
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
…
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ..........................
KEPALA DESA ........................,
Stempel Basah
(………………………………………..)
122
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 8 Berita Acara Pembentukan KSM/KPP

Kop surat
(Desa/ksm)
Provinsi : .......................... Desa : ..........................
Kabupaten/kota : .......................... lingkungan : ..........................
kecamatan : .......................... RT/RW : ..........................
Daftar Hadir
ALAMAT ORGANISASI/ TANDA

NO NAMA L/P
LENGKAP JABATAN TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
dst dst…
…
Hari/Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : ...................................
Rekapitulasi jumlah yang hadir :
LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
Dibuat :
(yang mengundang dalam acara)
(…………………………)
Nama lengkap
123
PROGRAM TPS 3R
KOP SURAT
(Desa/KSM)
BERITA ACARA
............................................................. (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program TPS 3Rtahun anggaran
……………........................…, di RT / RW ...................../.................... Desa
……...………..., Kecamatan ……...………..., Kabupaten/Kota ……...………...,
Provinsi ……...………..., maka pada :
Hari/Tanggal : ……………………………………
Pukul : ……………………………………
Tempat : ………………………………….……
Telah dilakukan kegiatan ………………………….., dengan penjelasan sebagai
berikut :
1. Narasumber :………..... Jabatan :……………..
2. Materi/Topik : ........................................
a. : .................…………………
b. Dijelaskan secara singkat dan jelas.
4. Hasil keputusan/kesepakatan : ……………….............………
..............................................................................……........... Dijelaskan
dengan singkat dan jelas.
................, ………………….…………, …………
Pimpinan Rembuk Notulen
( ………………………..) ( ………………………..)
Mengetahui,
(Yang Memimpin Tenaga Fasilitator Lapangan
Daerah/Wilayah/Lingkungan)
( ……………………………..) ( ……………………………..)
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya, jumlah yang hadir serta siapa yang mengundang (ditingkat mana
RT/RW/Lingkungan Desa ).
124
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 9 Berita Acara Pelaksanaan Penyusunan Longlist

BERITA ACARA PELAKSANAAN PENYUSUNAN LONGLIST CALON PENERIMA
MANFAAT
PROGRAM TPS 3R
DESA/KELURAHAN .........................................
Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa /
………….. yang beralamat di jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi
dalam rangka implementasi kegiatan Program TPS 3R. Seleksi tersebut telah
dilaksanakan dengan menggunakan metode pemetaan sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh
masyarakat sendiri.
Sesuai dengan hasil, maka telah disepakati bersama bahwa penerima manfaat untuk
pelaksanaan Program Program TPS 3R tahun 20.... adalah sebagaimana dapat dilihat
pada Tabel Daftar Panjang Calon penerima Manfaat terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………….,……............
Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa ………
(....................................................)
Mengetahui:
Kepala Desa/ Tenaga Fasilitator

Lapangan
Stempel basah
(....................................) (......................................)
125
PROGRAM TPS 3R
DAFTAR PANJANG (LONG LIST )

CALON PENERIMA MAFAAT
PROGRAM TPS 3R
Nama Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
NO Nama KK Jumlah KK Jumlah Jiwa
126
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 10 SK Penetapan KSM

KOP SURAT
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PROGRAM TPS 3R
PROVINSI .........................................
Nomor : .................................
TENTANG
PENETAPAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM TPS 3R LINGKUNGAN ..................... DESA ................. KECAMATAN
...................... KABUPATEN ........................
TAHUN ANGGARAN ............
"DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA"

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PROGRAM TPS 3R PROVINSI ...........................
Menimbang 1. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pada

Petunjuk Teknis Program TPS 3R;
2. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Program
TPS 3R;
3. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan
tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan
anggota Kelompok Swadaya Masyarakat Pada
Program TPS 3R;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
2. Nomor 16 Tahun 2018 tentang pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
3. Pedoman Teknis Pelaksanaan TPS 3RTA 2020.
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga
Tentang Kesiapan penerimaan dan pelaksanaan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Program
TPS 3R Tahun Anggaran 2020;
2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan
……….......... Desa …………………………
Kecamatan …........................... Kab.
127
PROGRAM TPS 3R
....................... Provinsi ….……… pada tanggal

............. bertempat
................................................................. Tentang,
pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat
pada Program TPS 3R Tahun 2020
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama Kelompok Swadaya Masyarakat “.......................”,
Desa ………............................... Kecamatan
...................... Kab ................. Provinsi .....................
Tahun …………… dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat
“..................................”, sebagaimana dimaksud
pada diktum kesatu keputusan ini bertugas
1. Bertangung jawab atas pelaksanaan Program
TPS 3Rtahun anggaran .....................……………
dari mulai perencanaan, pelaksanaan konstruksi,
pelaporan/pertangungjawaban hingga serah
terima pekerjaan;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :……….
Pada tanggal :……..
Stempel basah
(Nama Lengkap)
NIP.............................
Tembusan :
1. PPK - Balai Prasarana Permukiman Wilayah ..........................;
2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder Program TPS 3RKabupaten/Kota);
3. Camat .......................... Kab/Kota …………............... Provinsi ........................;
4. Kepala Desa ...................................;
128
PROGRAM TPS 3R
Daftar Lampiran :
Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ........................ Provinsi
........................
Nomor (SK) : ................................................
Tanggal : ................................................
Tentang : Penetapan Kelompok Swadaya Masyarakat “........................” pada
kegiatan Program TPS 3RTahun Anggaran ........................ di Lingkungan
........................ Desa ....................... Kecamatan ........................Kabupaten
........................ Provinsi ........
No Nama Jabatan
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Seksi Perencana
5 Ketua Seksi Pengadaan Barang / Jasa
6 Sekretaris Seksi Pengadaan Barang / Jasa
7 Anggota Seksi Pengadaan Barang / Jasa
8 Seksi Pelaksana Konstruksi
9 Seksi Pengawasan
Stempel basah
(Nama Lengkap)
NIP.............................
Tembusan :
1. Satker/PPK Balai Prasarana Permukiman Wilayah ..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Program TPS 3RKab);
3. Camat ...................... Kab ………...... Provinsi ........................
129
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 11 SK Penetapan KPP

KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA .............................................
PROGRAM TPS 3R
Nomor : .................................
TENTANG
PENETAPAN KELOMPOK PEMANFAAT DAN PEMELIHARA
PROGRAM TPS 3RLINGKUNGAN …………………… DESA .................
KECAMATAN ...................... KABUPATEN ........................ TAHUN ANGGARAN
............
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “

KEPALA DESA............................................................................
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Program
TPS 3Rdipandang perlu membentuk Kelompok
Swadaya Masyarakat Kegiatan Program TPS
3Rpada Lingkungan.................
Desa.....................................
Kecamatan……………...............
Kab..................... Provinsi ............. Tahun
Anggaran .............;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan
tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan
anggota Kelompok Swadaya Masyarakat Pada
Program TPS 3R;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan perubahannya, Peraturan
Presiden Nomor 70 Tahun 2012;
3. Peraturan lainnya yang terkait
130
PROGRAM TPS 3R
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga

Tentang Kesiapan penerimaan dan pelaksanaan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Program
TPS 3R Tahun Anggaran 2016;
2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan
……….......... Desa …………………………
Kecamatan …........................... Kab .............
Provinsi ….……… pada tanggal .............
bertempat ........................................................
Tentang, pembentukan Kelompok Pemanfaat
dan Pemelihara pada Program TPS 3R Tahun
20…….
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama Membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
“.......................”, lingkungan ...................................
Desa ………............................... Kecamatan
...................... Kab. ……..….. Provinsi .....................
Tahun …………… dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua Pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
“..................................”, sebagaimana dimaksud
pada diktum kesatu keputusan ini bertugas
I. Bertangung jawab atas Program TPS 3R tahun
anggaran .....................…………… dari mulai
persiapan, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pelaporan/pertangungjawaban
hingga kegiatan pembangunan pembangunan
dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertangung jawab, memfasilitasi dan membentuk
tim perencana, pelaksana, pengawas dan panitia
pengadaan pada Program TPS 3R Tahun
Anggaran …………….
131
PROGRAM TPS 3R
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan
Kepala Desa/Lurah/Kepala Dinas
Lingkungan Hidup
Stempel basah
(Nama Lengkap)
NIP.............................
Tembusan :
1. Satker/PPK - Balai Prasarana Permukiman Wilayah ..........................;
2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder Program TPS 3R Kabupaten/Kota);
3. Camat ................................ Kab/Kota …………................... Provinsi
........................;
4. Ketua LPM Desa ...................................;
132
PROGRAM TPS 3R
Daftar Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa ........................ Kecamatan ........................
Kabupaten ........................ Provinsi ........................
Nomor (SK) : ................................................
Tanggal : ................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat “........................”
pada kegiatan Program TPS 3RTahun Anggaran ........................ di Lingkungan
........................ Desa ....................... Kecamatan ........................Kabupaten
........................ Provinsi ........
Susunan Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat “ ...............“ Lingkungan..............
Desa ............................ Kecamatan ................... Kabupaten ........................
No Nama Jabatan Keterangan
Stempel basah
(Nama Lengkap)
NIP.............................
Tembusan :
1. Satker/PPK Balai Prasarana Permukiman Wilayah ..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Program TPS 3RKab);
3. Camat ...................... Kab ………...... Provinsi ........................
133
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 12 Berita Acara Penyusunan RKM

KOP SURAT
BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM
Berkaitan dengan pelaksanaan program TPS 3R tahun anggaran ………………, di
RT/RW ........................./.................. Lingkungan Desa ………………………….,
Kecamatan …………………………… Kabupaten/Kota ………………………………,
Provinsi…………………, maka pada :
Hari/Tanggal : ..…………………………………………………
Pukul : ..…………………………………………………
Tempat : ..…………………………………………………
Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) dengan
penjelasan sebagai berikut:
1. Narasumber : ........................ Jabatan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
2. Materi/Topik : Hasil pelaksanaan
▪ Selotif
▪ Pemetaan Sosial,
▪ Survey Timbulamn Sampah
▪ Konfirmasi Kebutuhan Lahan,
▪ Pemilihan Teknologi,
▪ Penyusunan Perencanaan (Pembangunan Fisik;
Penguatan Kapasitas Kepala Tukang, Tukang,Operator
dan Pengguna; RAB dan DED; serta Pendampingan)
Dijelaskan secara singkat dan jelas.
4. Hasil keputusan/kesepakatan : disepakatinya Dokumen RKM
KSM…………………… (Dijelaskan secara singkat dan jelas).
(Pilihan Teknologi dan alasannya, RAB dan DED serta kapan mulai pelaksanaan.)
134
PROGRAM TPS 3R
..........., ………………………............
Ketua KSM Sekretaris KSM
Stempel basah Stempel basah
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Mengetahui,
Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
135
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 13 Lembar Verifikasi RKM

LEMBAR VERIFIKASI
TPS 3R TA.2020
Provinsi :
Nama KSM :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Desa/Kelurahan :
Kelengkapan Catatan
No. Bagian Dokumen RKM Konten Dokumen RKM Verifikato
Ada Tidak r
I Cover Terdapat Informasi nama
kegiatan (TPS 3R) dan
Terdapat Nama serta Logo
KSM
II Lembar Pengesahan Sesuai dengan Format yang
telah diberikan
III Daftar Isi
BAB 1 PENDAHULUAN
01.01 Latar Belakang Menyebutkan ProgramTPS
3R, Deskripsi singkat kondisi
sanitasi daerah usulan
01.02 Maksud, Tujuan dan • Maksud: Menyebutkan
Sasaran manfaat yang diharapkan
• Tujuan: Apa yang hendak
dicapai dari pelaksanaan
program
• Sasaran: Target yang
berkaitan dengan
peningkatan kesehatan
masyarakat
01.03 Rincian Kegiatan
01.03.0 Jenis Kegiatan Pembangunan Bangunan
1 TPS 3R beserta sarana
prasarana pengumpulan dan
pengolahannya
01.03.0 Lokasi Kegiatan Menyebutkan RT-
2 RW/Dusun, Desa,
Kecamatan, dan Kota/Kab
01.03.0 Jadwal Pelaksanaan Menampilkan jadwal
3 Kegiatan kegiatan (RKTL)
01.03.0 Pelaksana Kegiatan Menyebutkan KSM, KPP,

4 dan TFL sebagai bagian dari
pelaksanaan kegiatan
BAB 2 PROFIL LOKASI
KEGIATAN
136
PROGRAM TPS 3R
Kelengkapan Catatan
Ada Tidak r
02.01 Administratif Menampilkan batas
administratif (Peta
Desa/Kelurahan)
02.02 Kependudukan Terdapat Konten:
➢ Menampilkan Jumlah
Penduduk (Berdasarkan
Jenis Kelamin)
➢ Proyeksi Penduduk (Jika
Ada)
➢ Data Penduduk Miskin
➢ Komposisi Penduduk
Menurut Pekerjaan/Mata
Pencaharian
02.03 Kondisi Sarana dan Terdapat Konten:
Prasarana Sanitasi ➢ Kondisi Sumber Air Baku
dan Fasilitas Air Bersih
➢ Kondisi Pengelolaan
Sampah (Dilayani
Pemda/Tidak? Sampah
dibuang
sembarangan/dibakar?
Ada sarana TPS/Bank
Sampah/Pelaku Daur
Ulang, dll)
02.04 Kondisi Kesehatan Terdapat Konten:
• Kondisi Penyakit Akibat
Sanitasi Persampahan
• Angka Kejadian
Penyakit Akibat
Sanitasi Persampahan
pada 1 tahun terakhir
BAB 3 PROFIL TITIK LOKASI Terdapat Konten:
• Koordinat Titik Lokasi
• Foto Lahan dan Area
Sekitarnya
• Foto Google Map
lokasi TPS 3R
• Informasi Kepemilikan
& Luas Lahan (Status
Lahan Hibah/Fasum
Fasos)
Kondisi Lahan (Tanah
kosong/Kebun/Jalan/S
awah/dll)
BAB 4 STRUKTUR Terdapat konten:
ORGANISASI DAN • Diagram Struktur
KELEMBAGAAN KSM Organisasi KSM & KPP
• Nama Pengurus KSM
& KPP
• Rincian Tugas KSM &
KPP
137
PROGRAM TPS 3R
Kelengkapan Catatan
Ada Tidak r
BAB 5 PENETAPAN CALON Terdapat Konten:
PENGGUNA • Terdapat Tabel Daftar
Nama KK Penerima
Manfaat, Nomor KK,
Jumlah Jiwa, Kondisi
Sanitasi yang dimiliki
(Sampah dilayani atau
tidak);
• Disebutkan jumlah
potensi layanan untuk
pengembangan
kedepan;
Kondisi Sosial
Ekonomi Penerima
Manfaat (Klasifikasi
Kesejahteraan);
BAB 6 MEKANISME Terdapat Konten:
PENCAIRAN, • Tahapan Pencairan
PENGELOLAAN DAN Dana (I dan II)
PELAPORAN • RPDB Tahap I
KEUANGAN (minimal 3 kali
pencairan) RPD Tahap
II (minimal 2 kali
pencairan)
• LPD Tahap I dan II
• Prosedur/Mekanisme
Pencairan Dana
• Rekening Bank KSM
• Laporan Pembukuan
• LPJ Tahap I dan II
BAB 7 RENCANA Terdapat Konten:
PELAKSANAAN A. Pemilihan Teknologi
KONSTRUKSI, Pengomposan
OPERASIONAL DAN B. Rencana Pelaksanaan
PEMELIHARAAN Konstruksi-Tahap
Persiapan yang
Dilakukan Sebelum
Konstruksi (Rencana
Pelatihan Tukang &
KSM)
- Metode Pengerjaan
TPS 3R
- Spesifikasi
Teknis/Bahan yang
akan digunakan
- Rencana Kontribusi
Masyarakat
(Swadaya In-
Cash/In-Kind)
C. Rencana Operasional &
Pemeliharaan:
138
PROGRAM TPS 3R
Kelengkapan Catatan
Ada Tidak r
- Rencana Pelatihan
KPP untuk
Menjalankan
Operasional dan
Pemeliharaan
- SOP Operasional
TPS 3R
(Pengumpulan,
Pengolahan,
Pengangkutan
Sampah)
- Rencana Pendanaan
Operasional &
Pemeliharaan (Bisa
melalui Iuran
Warga/Dukungan
Dana Pemda/CSR,
dll). Diuraikan skema
kebutuhan iuran
berdasarkan
perkiraan biaya
pengeluaran
kedepan
BAB 7 Analisis Survei - Terdapat hasil
Timbulan dan pengukuran timbulan
Komposisi Sampah dan diagram pie chart
komposisi sampah
- Terdapat analisis
kebutuhan sarana
pemilahan,
pengolahan, dan
pengumpulan sampah
BAB 8 RTR & RAB Nota Desain Perlu dicek
berapa Jumlah timbulan dan
komposisi sampah dan
perhitungan kebutuhan
sarana prasarana
pengolahan sampahnya
08.01 Nota Desain - Nota Desain perlu
dicek kesesuaiannya
dengan kriteria Desain
- Perlu dicek kesesuaian
Volume dari Nota
Desain terhadap DED
dan RAB
139
PROGRAM TPS 3R
Kelengkapan Catatan
Ada Tidak r
08.02 Rencana Teknik Rinci Terdapat Kelengkapan:
(RTR) - Tampak Depan,
Samping, Belakang
- Denah TPS 3R
- Denah Pondasi
- Denah Atap
- Potongan (Termasuk
Pondasi)
08.03 Rencana Anggaran
Biaya (RAB)
08.03.0 RAB Konstruksi - Hasil Survei Harga

1 Upah & Material (Dicek
Kewajaran Hasil Survei
nya)
- Harga Satuan Upah &
Bahan (Dicek
Kewajaran Harga nya)
- Analisis Biaya
- RAB setiap item
pekerjaan (Dicek
Kesesuaian Volume
nya dengan RTR)
- Rekapitulasi RAB
(Dicek Kesesuaiannya
dengan Detail RAB)
- Kurva-S Konstruksi
08.03.0 RAB Non Fisik - Perlu dicek rencana
2 pemanfaatan dana non
fisik maksimal 5%,
disesuakan dengan
kategori di juknis
- Perlu dicek kewajaran
Volume dan harga nya
08.03.0 RAB 3% untuk tiga - Perlu dicek rencana
3 bulan pertama pemanfaatan dana non
fisik maksimal 3%,
disesuakan dengan
kategori di juknis
- Perlu dicek kewajaran
Volume dan harga nya
LAMPIRAN
1. Berita Acara/Notulensi, Berita Acara Disusun Per
Daftar Hadir, dan Kegiatan Sesuai Tanggal
Dokumentasi Rembuk Pelaksanaan Kegiatan
Warga
2. SK KSM DAN KPP Cek Kesesuaian Tanggal,
harus sudah SK sebelum
pelaksanaan kegiatan KSM
3. AD-ART KSM Kalau belum ada dapat
disusulkan, AD-ART
140
PROGRAM TPS 3R
Kelengkapan Catatan
Ada Tidak r
dibutuhkan untuk
keberjalanan organisasi
4. SURAT HIBAH LAHAN Perlu diperhatikan siapa
yang memberikan hibah dan
kepada siapa
dihibahkannya, juga periksa
kesesuaian lokasi
5. SK PENETAPAN SK Penetapan Penerima
PENERIMA MANFAAT Manfaat dikeluarkan oleh
Balai PPW
6. Copy KTP KEPALA
KELUARGA
PENERIMA MANFAAT
7. COPY BUKU Buku Tabungan Rekening

TABUNGAN/REKENIN Bank KSM
G BANK
8. Surat pernyatan KPP Ditandatangani oleh Ketua

tentang kesediaan KPP
dalam mengoperasikan
dan memelihara sarana
TPS 3R
9. Berita Acara Hasil Dilengkapi dengan bukti

Survei Harga Material pendukung dokumen hasil
beserta Dokumen survei harga dari minimal 3
Pendukung Daftar toko
Harga dari Toko
Fasilitator Provinsi PPK
(……………………………….) (……………………………….)
Mengetahui,
141
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 14 SK Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah

KOP SURAT
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PROGRAM TPS 3R
PROVINSI .........................................
Nomor : .................................
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM
TPS 3R 2020
PROVINSI………………
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyaluran dana bantuan
pemerintah sebagaimana diatur dalam pasal 40 ayat 3
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas PMK Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga;
b. Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan
Pedoman Teknis Pelaksanaan TPS 3RTahun 2020
c. Bahwa untuk hal tersebut diatas perlu dikeluarkan surat
keputusan legalitas formal guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan pembangunan prasarana dan
sarana sanitasi Program TPS 3RT.A 2020.
Mengingat : a. Hasil Rembuk Pembentukan KSM Program TPS
3RDesa/Kelurahan.
b. Daftar Isian Penggunaan Anggaran Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Provinsi........
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Penerima Dana Bantuan Pemerintah Program TPS 3R 2020
Provinsi………………
Pertama : Daftar Nama Kelompok Swadaya Masyarakat Program TPS
3RT.A 2020 sebagaimana yang tercantum dalam lampiran
surat keputusan ini.
142
PROGRAM TPS 3R
Kedua : Kelompok Swadaya Masyarakat sebagai Perwakilan

Masyarakat Desa menerima dana bantuan Pemerintah
Program TPS 3RT.A 2020 akan bertanggungjawab terhadap
penggunaan dan pengelolaan Dana Bantuan sesuai dengan
kontrak/perjanjian kerja sama (PKS) dan ketentuan pada
Pedoman Teknis Pelaksanaan
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ..........................
Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi ........................,
Stempel Basah
(………………………………………..)
Tembusan :
1. PPK Pengembangan PLP Satker Provinsi....
2. Camat...... Kab/Kota......Provinsi..................
3. Kepala Desa Penerima Program...................
4. Yang bersangkutan.
143
PROGRAM TPS 3R
KOP SURAT
Lampiran :
Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi.............
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH TPS 3R 2020
PROVINSI………………
DAFTAR PENERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH TPS 3R T.A 2020
No Nama KSM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ..........................
Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi ........................,
Stempel Basah
(………………………………………..)
NIP. ………………………………
144
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 15 Contoh Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan KSM

KOP SURAT
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PEMBANGUNAN PROGRAM
TPS 3R
Nomor : ..................................
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman

Provinsi ....................
dengan
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

........................................................................
Tentang :
Pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah
Program TPS 3RT.A 2020
145
PROGRAM TPS 3R
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun

..................., bertempat di ..........................................., yang bertandatangan di
bawah ini:
Nama : ..........................................
Jabatan : Pembuat Komitmen, Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Provinsi ………………………...
Alamat : ..........................................
NIP : ..........................................
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk
dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : ..........................................
Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
Alamat : ..........................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat Bantuan
Pemerintah ..................., untuk mendukung kegiatan ....................., selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat
dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana
bantuan pemerintah berupa ……………… untuk mendukung kegiatan ……………….
dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN :
1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya Peraturan Presiden No.
70 Tahun 2012;
2. PMK 173/PMK.05/2016 Tentang Perubahan atas PMK No 168/PMK.05/2105
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga;
3. Pedoman Teknis Pelaksanaan TPS 3RTahun 2020;
4. ……………………………………….. *)
5. ……………………………………….. *)
6. ……………………………………….. *)
*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama
secara swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari
dana bantuan pemerintah Program TPS 3R, untuk Desa ..................,
Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota …………… Provinsi
......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
146
PROGRAM TPS 3R
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN
Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan
pekerjaan yang menjadi pokok perjanjian, sehingga hasil pekerjaan
mencapai hasil yang diharapkan Pihak Pertama, sesuai dengan
ketentuan-ketentuan di dalam Dokumen Perjanjian kerjasama.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
menerima tugas pekerjaan dari Pihak Pertama
yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan:
Nama Kegiatan : Pembangunan ..........................................
Lokasi Kegiatan : Desa ..........................................
Kecamatan : ..........................................
Kab./Kota : ..........................................
Provinsi : ..........................................
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ;
- Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan
- Lokasi dan ketersediaan lahan
- Detailed Engineering Design (DED)
- Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S
- Rencana Kerja
b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah)
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani
perjanjian kerjasama yaitu tanggal ...................... sampai dengan tanggal ..............
(batas waktu pelaksanaan paling lambat tanggal ………………….. tahun yang
bersangkutan).
147
PROGRAM TPS 3R
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada
PIHAK PERTAMA yang da lam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan/Tim Teknis
serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. Pihak Kedua wajib melaksanakan kegiatan Program TPS 3R ini berdasarkan
Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan.
2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
i. Jumlah tenaga kerja,
ii. Jumlah bahan material yang digunakan,
iii. Peralatan yang digunakan,
iv. Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
v. Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,
vi. Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan
dan lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap pembayaran angsuran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/Rembuk warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu
kepada Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua, menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana Bantuan
Pemerintah sesuai dengan Rencana Kerja Masyarakat yang telah disepakati,
5. Pihak Kedua, menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Bantuan
Pemerintah yang tidak digunakan ke Kas Negara,
6. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan
Pemerintah secara berkala kepada PPK,
7. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Pertamnggungjawaban kepada PPK
setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
148
PROGRAM TPS 3R
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
1. Sumber dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah
berasal APBN yang dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Tahun Anggaran 2020
dengan Nomor DIPA: ........................... Tanggal .... ............
2. Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah
Sebesar Rp............................(terbilang: ...............................rupiah)
Pasal 8
PEMBAYARAN
1. Pembayaran dana bantuan pemerintah dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini
akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap,
dari jumlah dana bantuan pemerintah sebesar Rp ............... (terbilang:
.......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksanakan
melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)
......................... dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank
.................. Nomor Rekening: .................
2. Pencairan dana bantuan pemerintah oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara
bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan dari
Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi .........................
3. Tahapan pencairan dana bantuan pemerintah diatur sebagai berikut:
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 70% x Rp ............. = Rp ........... (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Pertama dengan dilampiri
dokumen RKM yang telah disahkan kepada Balai Prasarana Permukiman
Wilayah dengan dilampiri rincian Rencana Penggunaan Dana (RPD).
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30 % x Rp ......... = Rp .............. (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Kedua kepada Kepala Balai
Prasarana Permukiman Wilayah dengan dilampiri rincian rencana
penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana yang
dicairkan pada Tahap Pertama, fisik telah mencapai minimal 60% Dilampirkan
dokumen Rencana Operasional dan Pemeliharaan.
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force Majeure adalah suatu
keadaan yang dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA
149
PROGRAM TPS 3R
karena diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, misalnya:

a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah
longsor, tsunami, huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan
terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan.
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh
Pemerintah.
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang
didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang
berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force Majeure PIHAK KEDUA
wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak
kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 10
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana bantuan
pemerintah sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA
yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum
dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana
bantuan pemerintah yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang
belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 11
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan
secara musyawarah untuk memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian,
maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada
Pengadilan Negeri .............. sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
Lain – Lain
1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi
beban PIHAK KEDUA.
2. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan
bagian yang tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih
dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak.
150
PROGRAM TPS 3R
PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan
penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan
dibuat dalam rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang
sama untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai+Stempel basah Materai+Stempel basah
(...................................) (................................)
Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat Pejabat Pembuat Komitmen Balai
Prasarana Permukiman Wilayah
Catatan:
Materai ditandatangani KSM untuk pihak pertama
Materai ditandatangani Balai Prasarana Permukiman Wilayah untuk pihak kedua.
151
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 3. 16 Contoh Addendum Kontrak / Perjanjian Kerja Sama antara PPK

dengan KSM
KOP SURAT
ADDENDUM - ...............
TANGGAL : .................
TERHADAP
KONTRAK/SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR : ...............
ANTARA
PPK ............... pada
DENGAN
KSM ...............
152
PROGRAM TPS 3R
Pada hari ini ........., tanggal ................... bulan ............... tahun .......................
(TANGGAL-BULAN-TAHUN), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : PPK ..............................
Berkedudukan di : .......................................
yang bertindak untuk dan atas nama ....................................... selanjutnya disebut
sebagai “PPK”, dengan :
Nama : .......................................
Jabatan : .......................................
Berkedudukan di : .......................................
yang bertindak untuk dan atas nama KSM ....................
Dan dengan memperhatikan :
1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang dan
Jasa
2. Peraturan Lembaga LKPP Nomor 8 Tahun 2018 Tentang Pedoman Swakelola
Kedua belah pihak menyetujui untuk melakukan perubahan Surat Perjanjian Kerja
Sama berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor ......
2. Surat Permohonan KSM .....
3. Dan lain-lain (Jika ada)
Perubahan pada pekerjaan ............yaitu :
NO. SEMULA MENJADI JUSTIFIKASI
1.
2.
Penyesuaian-penyesuaian sebagaimana tersebut diatas tidak merubah/merubah
harga kontrak secara keseluruhan. Segala sesuatu yang tidak mengalami perubahan
dalam Surat Perjanjian Kerja Sama ini tetap berlaku dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerja Sama ini. Adapun lampiran perubahan
tersebut seperti terlampir dalam Addendum-......ini.
Dengan demikian, PPK dan KSM telah bersepakat untuk menandatangani
Addendum-.......Kontrak ini pada tanggal tersebut diatas dan melaksanakan
Addendum ke-..... beserta perubahannya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap,
masing-masing dibubuhi dengan materai, mempunyai kekuatan hukum yang sama
dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
tanpa dibubuhi materai.
153
PROGRAM TPS 3R
Untuk dan atas nama Pejabat Untuk dan atas nama

Penandatangan Kontrak Kelompok Swadaya
Masyarakat........
....................................... ..................
PPK Pengembangan PLP Ketua
LAMPIRAN – LAMPIRAN PENDUKUNG ADDENDUM

CONTOH (SURAT PERMOHONAN, PERUBAHAN SPESIFIKASI
TEKNIS/RAB/GAMBAR, PERUBAHAN WAKTU DAN LAIN – LAIN)
154
PROGRAM TPS 3R
LAMPIRAN IV RTR DAN RAB

Lampiran 4.1. Contoh Gambar TPS 3R
Lampiran 4.2 Contoh Format Perhitungan Luasan
Lampiran 4.3 Berita Acara Survey Harga Upah an Material
Lampiran 4.4 Daftar Harga Satuan Upah an Material
Lampiran 4.5 Format RAB
155
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 4. 1 Contoh Gambar TPS 3R

A. 1 Lantai
156
PROGRAM TPS 3R
157
PROGRAM TPS 3R
158
PROGRAM TPS 3R
159
PROGRAM TPS 3R
160
PROGRAM TPS 3R
161
PROGRAM TPS 3R
162
PROGRAM TPS 3R
163
PROGRAM TPS 3R
164
PROGRAM TPS 3R
165
PROGRAM TPS 3R
2 Lantai
166
PROGRAM TPS 3R
167
PROGRAM TPS 3R
168
PROGRAM TPS 3R
169
PROGRAM TPS 3R
170
PROGRAM TPS 3R
171
PROGRAM TPS 3R
172
PROGRAM TPS 3R
Gambar Penampungan Lindi Organik
173
PROGRAM TPS 3R
Gambar instalasi pengolahan Lindi
174
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 4. 2 Contoh Perhitungan Area Pengomposan
Kriteria Desain Aerator Bambu

Lebar Windrow: 2,5 - 3,5 m
Ketinggian maks: 1,75 m
Panjang: bebas
Langkah 1: Total volume pengomposan (m³):
Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):
Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)
Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti:

- segi empat maka luas area = b x h
- 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ²
- trapesium maka luas area = (a + b) x h/2
- segitiga maka luas area = 1/2 x b x h
Catatan: b = lebar dasar aerator

h = tinggi atau jari-jari windrow
Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):
a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium
Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil
Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)
Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti:

- segi empat maka luas area = b x h
- 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ²
- trapesium maka luas area = (a + b) x h/2
- segitiga maka luas area = 1/2 x b x h
Catatan: b = lebar dasar aerator

h = tinggi atau jari-jari windrow
a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium
Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil
175
Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):
( 3)
PROGRAM TPS 3R
Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):
( 3)
( 3)
Langkah 4: area yang dibutuhkan untuk windrow saja (m²):
Jumlah windrow (buah) x area setiap windrow (m²)
Untuk pembalikan rutin, maka diperlukan ruang untuk pergerakan manusia/alat berat
Sehingga area yang dibutuhkan untuk 1 unit aerator bambu adalah (m²) =
panjang setiap windrow (m) x lebar ruang pergerakan alat berat (m)
Lampiran 4. 3 Berita acara survey harga upah dan material

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ………………… tahun …………..,
kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM ………………
Kelurahan/Desa ………………., Kecamatan ………. Kabupaten ……..Provinsi ………
telah melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada …………
Harga Bahan, Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program
TPS 3R di Desa ………. Kecamatan ………… Kabupaten ………… Propinsi ………
176
PROGRAM TPS 3R
Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..
3 ……………….. ……………….. ………………..
4 ……………….. ……………….. ………………..
..........................., ............................20.............
Mengetahui,
Ketua KSM........................ Pelaksana Survey.
Seksi Perencanaan KSM ........................
(..........................................)
(.........................................)
Lampiran 4. 4 Daftar Harga Satuan Upah dan Material

DAFTAR SURVEY HARGA UPAH DAN BAHAN
KSM ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
Provinsi : ………………………..
177
PROGRAM TPS 3R
Nama Harga Satuan

No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa (Rp.)
A. Upah
1. Tukang Batu Hari
2. Tukang Kayu Hari
3. Pekerja …………
B. Bahan / Material
1. Pasir Pasang
2. Pasir Cor
3. Batu
4. …………………. …………
Kami yang melakukan Survey Harga :
1. ……………….. ………….. ………………..
2. ……………….. ………….. ………………..
3 ……………….. ………….. ………………..
4 ……………….. ………….. ………………..
5 ……………….. ………….. ………………..
Mengetahui:
TFL Ketua KSM ........................
........................
(..............................) (................................)
Lampiran 4. 5 Format RAB

JUMLAH
NO PEKERJAAN UPAH MATERIAL (Rp)
Rp. Rp. Rp.
1 2 3 4 5=3+4
I PEKERJAAN KONSTRUKSI
A Pekerjaan persiapan - - -
B Pekerjaan tanah - - -
C Pekerjaan pondasi dan lantai kerja - - -
178
PROGRAM TPS 3R
D Pekerjaan pasangan - - -
E Pekerjaan struktur - - -
F Pekerjaan kusen - - -
G Pekerjaan lantai - - -
H Pekerjaan air bersih dan sanitasi - - -
I Pekerjaan cat - - -
J Pekerjaan pemasangan pagar - - -
K Pekerjaan atap - - -
L Pekerjaan Mekanikal - - -
M Pekerjaan Elektrikal - - -
N Pekerjaan Landscape - - -
PENGADAAN PERALATAN PENGOLAH
II
SAMPAH 3R
PENGADAAN SARANA PENGUMPULAN
III
SAMPAH
IV BIAYA OPERASIONAL
A Biaya Operasional Awal (3%)
B Biaya Kegiatan Non Fisik (5%)
TOTAL - - -
PEMBULATAN
LAMPIRAN V TAHAP KONSTRUKSI
Lampiran 5.1 Buku Direksi
Lampiran 5.2 Catatan Harian
Lampiran 5.3 Catatan Material
Lampiran 5.4 Daftar Hadir Pekerja dan Buku Bantu Upah Borong
179
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 5.5 Catatan Peralatan Kerja
Lampiran 5.6 Kurva S
Lampiran 5.7 Rekapitulasi Pelaksanaa Mingguan
Lampiran 5.8 Rekapitulasi Pelaksanaan Bulanan
Lampiran 5.9 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
Lampiran 5.10 Berita Acara Uji Coba Sistem
Lampiran 5.11 Checklist Pekerjaan Konstruksi
Lampiran 5.12 Format Dokumentasi
180
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 5. 1 Buku Direksi
Tujuan / Tanda Tangan

No Tanggal Nama Intansi Catatan /Arahan
Keperluan
Pengawas Pelaksana
181
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 5. 2 Catatan Harian

CATATAN HARIAN KEGIATAN
Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan
Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam
Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini,
Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca, dan
Catatan / Keterangan lain.
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa, Kecamatan dan Kabupaten tempat
KSM bekerja.
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini), Nama
Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel.
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang akan
dan telah dilakukan hari ini.
4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan untuk
hari ini dalam Volume dan Satuannya.
5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon
dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan. Dari
sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan.
6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif dari hari
‐ hari sebelumnya.
7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari ini,
sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang / mandor).
8. Kolom 12 (Pekerja Perempuan); dicantumkan jumlah pekerja perempuan.
9. Kolom 13 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna untuk
memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.
10. Kolom 14 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.
Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL, dan disimpan
sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi KSM, dan menjadi alat bantu untuk
menyusun laporan‐laporan selanjutnya.
182
CATATAN KEGIATAN HARIAN
Desa : Tanggal :
Kecamatan : Pelaksana :
Jenis kegiatan : Pendamping :
Rencana Realisasi Hari Ini Realisasi Komulatif Jumlah HOK Pekerja

No Uraian Kegiatan Cuaca Catatan
Volume Sat Volume Sat Volume Sat Pekerja Tukang K.Tukang Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
183
PROGRAM TPS 3R
CATATAN MATERIAL
Desa : Lokasi Kerja :

Nama KSM : Penanggung Jawab :
Jenis kegiatan : :
Suplier /Toko Sumber Dana Jenis Material Masuk Material Keluar Stok Material Paraf
No Tanggal Catatan
material APBN Swadaya Material Volume Sat Volume Sat Volume Sat Pengambil P. Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Lampiran 5. 3 Catatan Material
184
Diperiksa Diketahui, Dibuat oleh
TFL Teknik Ketua KSM Penanggung Jawab
(………………………..) (………………………..) (………………………..)

PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 5. 4 Daftar Hadir Pekerja

Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian
Formulir ini diisi oleh dan ditandatangani oleh Ketua KSM juga bendahara
karena berkaitan dengan pembayaran upah. Formulir ini menjelaskan tentang
Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan Jumlah Upah yang harus
diberikan per kurun waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki
P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja Tk : Tukang
1. Tuliskan Nama Desa, Kecamatan, Jenis Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi
Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).
2. Nama, Jenis Kelamin, Kategori, Absen, HOK diisi dengan mencantumkan
tanda (v) pada masing ‐masing kolom yang bersangkutan, sesuai dengan
kondisi sebenar ‐ benarnya.
3. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja / tukang / mandor
bekerja.
4. Tanda Tangan; mohon diisi tanda tangan bagi masing ‐masing pekerja.
185
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN
Periode ……………………………. s/d …………………………………
Desa :
Kecamatan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Kegiatan :
Jenis
Kategori Hari Orang Kerja
Kelamin
Jumlah
No Nama Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Tanda Tangan
HOK
L P KT TK PK
tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl
Lampiran 5. 5 Catatan Peralatan Kerja
186
CATATAN PERALATAN
Jumlah
Keterangan
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang Dibuat Oleh :
PK : Pekerja KSM
L : Laki-laki
P : Perempuan
( ………………………………)
PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
Catatan Pada Hari :
Tanggal :
Nama KSM :
PERALATAN KONDISI
NO
Jenis Jumlah Sat Baik Rusak
Dibuat oleh: Diperiksa Oleh:

KETUA KSM TFL Teknis
187
JADWAL PELAKSANAAN
TPS 3R
ADDENDUM WAKTU
MINGGU KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BOBOT PERIODE HARI KALENDER
NO. URAIAN PEKERJAAN BOBOT (%)
PEKERJAAN 14-Nov-18 21-Nov-18 28-Nov-18 05-Dec-18 12-Dec-18 19-Dec-18 26-Dec-18 01-Jan-19 08-Jan-19 15-Jan-19 22-Jan-19
s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d
20-Nov-18 27-Nov-18 04-Dec-18 11-Dec-18 18-Dec-18 25-Dec-18 31-Dec-18 07-Jan-19 14-Jan-19 21-Jan-19 30-Jan-19
I. BANGUNAN PEMILAHAN SAMPAH DAN COMPOSTING

A PEKERJAAN PERSIAPAN 2.036 2.036
B PEKERJAAN TANAH 0.705 0.705
Lampiran 5. 6 Kurva S
C PEKERJAAN PASANGAN 6.618 1.324 1.324 1.191 2.780

D PEKERJAAN BETON 9.214 2.304 4.607 1.924 0.380
E PEKERJAAN BESI 20.286 10.143 8.508 1.635
F PEKERJAAN PENUTUP ATAP 6.362 6.362
G PEKERJAAN PENGECATAN 2.667 0.530 2.137
H PEKERJAAN SANITASI 2.025 0.547 1.478
I PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK 1.393 1.393
J UNIT PENDUKUNG 26.233 24.250 1.983
II. PEKERJAAN BANGUNAN KANTOR DAN GUDANG

A PEKERJAAN PERSIAPAN 0.174 0.174
188
B PEKERJAAN TANAH 0.138 0.138
C PEKERJAAN PASANGAN 2.842 1.421 1.108 0.313
D PEKERJAAN BETON 2.321 1.161 0.836 0.325
E PEKERJAAN KUSEN 2.841 1.250 1.591
F PEKERJAAN ATAP DAN PLAFOND 4.884 2.295 2.588
G PEKERJAAN PENGECATAN 0.754 0.754
H PEKERJAAN LANTAI 1.440 1.440
I PEKERJAAN SANITASI 1.309 0.759 0.550
J PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK 0.248 0.248
III. PEKERJAAN LAHAN PARKIR DAN PENDUKUNG

A PEKERJAAN LAHAN PARKIR 0.832 0.832
IV. PEKERJAAN ADMINISTRASI 2.157 0.216 0.216 0.216 0.216 0.216 0.216 0.216 0.216 0.216 0.216
V. B0P 2.520 2.520

JUMLAH BOBOT 100.000
RENCANA BOBOT MINGGUAN 6.895 4.823 30.841 14.024 9.483 6.578 4.086 5.323 9.451 3.161 5.335
KUMULATIF RENCANA BOBOT MINGGUAN 6.895 11.718 42.560 56.583 66.066 72.644 76.730 82.052 91.504 94.665 100.000
REALISASI BOBOT MINGGUAN
KUMULATIF REALISASI BOBOT MINGGUAN
DEVIASI (+/-) %
PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 5. 7 Rekapitulasi Pelasanaan Mingguan

Petunjuk Pengisian
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu
Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan Rekap
dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KSM setiap hari. Laporan ini
diperiksa oleh TFL.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :
1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah Harga, dan
Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti yang dimuat dalam Formulir
Rencana Jadual Pelaksanaan.
2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
- Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai
minggu lalu;
- Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai
minggu ini;
- Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan minggu lalu
dengan minggu ini;
- Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot dengan sub
kolom jumlah
3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase yang
didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot dikalikan 100%;
4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom
Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi
Total Jumlah Harga dikalikan 100%.
5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada minggu
tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadual Pelaksanaan.
6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada minggu
tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus berarti
Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari Rencana.
189
[ KOP ]
Program : Mingguan : Ke
Lokasi : Dari Tgl. / Bln. / Th. : s.d.
Kontrak No. / Tgl : Tgl. / Bln. / Th. :
KSM : CATATAN :
Pekerjaan di mulai : 1. Lembar ke - 1 Untuk KSM
2. Lembar ke - 2 Untuk TFL
3. Lembar ke - 3 Untuk Satker
4. Lembar ke - 4 Untuk Arsip
LAPORAN MINGGUAN
KEMAJUAN PEKERJAAN
PRESTASI YANG DI CAPAI
KONTRAK/ADDENDUM
s.d Minggu lalu ( % ) Minggu ini ( % ) s.d. Minggu ini ( % )
NO URAIAN PEKERJAAN
Volume Satuan Bobot Volume Progres Bobot Volume Progres Bobot Volume Progres Bobot
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
190
JUMLAH
Tingkat Kemajuan Pekerjaan Sebesar : . . . . . . . . . . %
Terbilang : ( . . . . . . . . . . . . . . . . Persen )
PROGRAM TPS 3R
PERKEMBANGAN / KEMAJUAN PEKERJAAN FISIK
Minggu
Pekerjaan : ke :
Lokasi : Periode :
Waktu
Kota : pelaksanaan :
Nama Waktu yang telah Hari
KSM : digunakan : Kalender
Sisa Waktu Hari
Tahun : Pelaksanaan : Kalender
191
Prestasi s/d Minggu Lalu Prestasi Minggu ini Prestasi s/d Minggu Ini
Total
Jenis
No Vol BOBOT Thd Thd Thd
Lampiran 5. 8 Rekapitulasi Pelaksanaan Bulanan
Pekerjaan Progres Progres

target (%) Volume bobot Volume bobot Volume Progres (%) bobot
(%) (%)
(%) (%) (%)
I.
A
1
2
PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 5. 9 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
Nomor : ………………………..
Pada hari ini ………. tanggal ……………….. bulan ………… tahun ……….. (… –….–
……) yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………………
Jabatan : Koordinator 3R PPK Pengembangan PLP Provinsi …….
2. Nama : ……………………..
Jabatan : Pendamping Pemda Kota/Kabupaten ………
3. Nama : ……………..
Jabatan : TFL Fasilitator Provinsi
4. Nama : ……………..
Jabatan : TFL 3R Teknis
5. Nama : ……………..
Jabatan : TFL 3R Pemberdayaan
Atas dasar Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) Nomor: …… tanggal
………. untuk:
Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Berbasis
Masyarakat
Dusun : ………………………..
Desa : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kota/kabupaten : ………………………..
Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang
disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM “………….” dengan hasil bahwa
pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar:
….. % (……………..persen).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku
setelah ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam
rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
192
PROGRAM TPS 3R
Yang melaksanakan Pemeriksaan :
Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ........................... Koordinator 3R 1. ...........................
2. ........................... Pendamping Dinas 2. ...........................
3. ........................... TFL Senior 3. ...........................
4. ........................... TFL 3R Teknis 4. ...........................
5. ........................... TFL 3R Pemberdayaan 5. ...........................
Mengetahui/Menyetujui
KSM PPK SKPD.....
............................... ............................... ...............................
193
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 5. 10 Berita Acara Uji Coba Sistem

BERITA ACARA PENGUJIAN PERALATAN TPS 3R
Bahwa pada hari ini minggu tanggal…… Desember, tahun … telah melakukan uji
fungsi terhadap peralatan TPS 3R dengan jenis mesin sebagai berikut :
1. Motor sampah
2. Mesin pencacah sampah
3. Mesin Pengayak sampah
4. Mesin Pencacah botol
5. Timbangan
Hasil pengujian peralatan TPS 3R berfungsi dan dapat dipergunakan dengan baik.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di lokasi
….. pada tanggal tersebut diatas.
Team uji fungsi :
1. .................... / Ppk Pengembangan PLP Satker Provinsi (_________)
2. .................... / Fasilitator Provinsi (_________)
3. .................... / TFL Teknik (_________)
4. .................... / KSM .......... (_________)
LAMPIRAN 2 FOTO DOKUMENTASI
NO JENIS SARANADANPRASARANA FOTODOKUMENTASI COMISIONINGTEST LOKASI
194
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 5. 11 Checklist Pekerjaan Konstruksi
CHECKLIST PENGECORAN
KSM : Jenis Pekerjaan :

Lokasi : Volume :
Desa : Tanggal :
Kecamatan / Kabupaten : Jam :
Metode STATUS
NO URAIAN Kriteri
Inspeksi OK NO KET.
I. PEMBESIAN
Diameter Besi D/Ø …....sesui gambar Pengukuran
⃝ ⃝
a Tulangan Poko kerja jangka sorong
Diameter besi
D/Ø …....sesui gambar Pengukuran
tulangan ⃝ ⃝
kerja jangka sorong
b Sengkang
Jumlah besi J ….... sesui gambar
Hitung ⃝ ⃝
c tulangan Poko kerja
Jarak
P ….... sesui gambar
penulangan Pengukuran ⃝ ⃝
kerja
d Besi Sengkang
e Ikatan Kawat silang, Kuat tidak lepas Visual ⃝ ⃝
Jarak selimut
⃝ ⃝
f beton 2 s/d 4 cm Pengukuran
ketebalan rata diikat pada
⃝ ⃝
g Beton Decking besiterluar/ sengkang Visual
Hitung &
⃝ ⃝
h Sambungan 40 Ø Pengukuran
II. BEKISTING
Kesesuaian
sesui gambar kerja ⃝ ⃝
a dimensi Pengukuran
b Kelurusan/lot Rata tidak bergelombang Visual ⃝ ⃝
c Kerataan/level Rata waterpas Visual ⃝ ⃝
Kualitas Sesuan dengan
⃝ ⃝
d material gambarkerja/ RAB Visual
Kekuatan
⃝ ⃝
e support Kokoh Visual
Bekas potongan, organik
⃝ ⃝
f Kebersihan & Kimia Visual
g Kerapatan tidak bocor Visual ⃝ ⃝
MATERIAL
III. BETON
Besih/ jernih, Tidak bau, Visual &
a Air ⃝ ⃝
Bebas kimia Penciuman
Jml RAB…..... Zak, Merek
Visual &
b Semen familiar, kondisi baik ⃝ ⃝
Genggam
(tidak mengeras)
195
PROGRAM TPS 3R
Metode STATUS
NO URAIAN Kriteri
Inspeksi OK NO KET.
Jml RAB…..... M3, keras,
Visual &
c Pasir Beton tidak mengandung ⃝ ⃝
Genggam
lumpur/ organik
Jml RAB…..... M3,
Visual &
d Batu Pecah Ukuran 2/3, Keras, Bebas ⃝ ⃝
Genggam
lumpur,organik, kimia
IV. ALAT-ALAT
Alat bantu
⃝ ⃝
a pemadat beton ketersediaan cukup Visual
Dolak takar
(40 x 60 x 20) ⃝ ⃝
b cm kokoh Visual
c Ember ketersediaan cukup Visual ⃝ ⃝
d Cangkul/ skop ketersediaan cukup Visual ⃝ ⃝
V. SAFETY
Alat Pelindung ketersediaan cukup &
perhitungan ⃝ ⃝
a Diri lengkap
Berdasrkan hasil Ceklis, maka rencana pekerjaan
pengecoran DITUNDA / DILANJUTKAN
….........................,
…................2020
196
PROGRAM TPS 3R
CEKLIS FABRIKASI DAN EREKSI PADA KONSTRUKSI BAJA
KSM : Jenis Pekerjaan :

Lokasi : Volume :
Desa : Tanggal :
Kecamatan /
Kabupaten : Jam :
A FABRIKASI
Kondisi (
Item Pekerjaan/ Kondisi
No Perbaikan) Keterangan
Material
Ok No Ok No
Profil Baja
1 Kecocokan Ukuran
2 Kesikuan
3 Kelurusan
4 Keutuhan (tidak retak)
5 Kerapian Pemotongan
Kebersihan Terhadap
6
Karat
Pekerjaan Sambungan Las
7 Posisi Sambungan Las
8 Panjang Las
9 Keserasian Tebal Las
10 Kelekatan Las
11 Retak Pada Las
Pekerjaan Sambungan Baut
1 Diameter Lubang Baut
2 Jumlah Lubang Baut
3 Posisi Lubang Baut
4 Kerapian Lubang
5 Kebersihan Lubang
Proses Penyimpanan
1 Tempat Penyimpanan
Finishing
1 Proteksi Terhadap Karat
2 Pengecatan
197
PROGRAM TPS 3R
B EREKSI
Kondisi Kondisi (
Item Pekerjaan/ Perbaikan)
No Keterangan
Material
Ok No Ok No
Pekerjaan Angker
Jarak antara Angker ke
1
Angker
2 Lokasi Angker
Tegak Lurus Dengan
3
Bidangnya
5 Kebersihan Ulir Angker
6 Kebersihan Dari Karat
Profil Baja
1 Kecocokan Posisi
2 Elevasi
Lokasi dan ukuran Base
3
Plate
Pekerjaan Sambungan Baut
1 Mutu Baut
2 Jumlah Baut
3 Diameter Baut
4 Ring Baut
Tegak Lurus Dengan
5
Bidangnya
7 Retak
8 Kebersihan Ulir
9 Karat Pada Lubang
10 Baut Baru
….........................,
…................2020
198
FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN
PEKERJAAN TPS 3R
TAHUN ANGGARAN 2020
PEMBANGUNAN PEMBANGUNAN
INFRASTRUKTUR TPS-3R INFRASTRUKTUR TPS-3R KSM
KSM : KSM :
DESA
KEL. : KEL. :
KEC : KEC :
KOTA : KOTA :
PEKERJAAN PEKERJAAN
KECAMATAN
KONDISI KONDISI
0% 30%
:
:
:
POSISI / STA POSISI / STA

Lampiran 5. 12 Format Dokumentasi
199
PEMBANGUNAN PEMBANGUNAN
INFRASTRUKTUR TPS-3R INFRASTRUKTUR TPS-3R
KSM : KSM :
KEL. : KEL. :
KEC : KEC :
KOTA : KOTA :
PEKERJAAN PEKERJAAN
0 0
KONDISI KONDISI
60% 100%
POSISI / STA POSISI / STA

DOKUMENTASI KEGIATAN KONSTRUKSI PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
LAMPIRAN VI PENGADAAN BARANG/JASA, PENGELOLAAN DAN

PELAPORAN KEUANGAN
Lampiran 6.1 Berita Acara Survey Pemasok/Toko
Lampiran 6.2 Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Pemasok/Toko
Lampiran 6.3 Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok Pengadaan
Lampiran 6.4 Surat Perintah Kerja
Lampiran 6.5 Rencana Penggunaan Dana (RPD)
Lampiran 6.6 Rencana Penarikan Dana dari Bank (RPDB)
Lampiran 6.7 Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank
Lampiran 6.8 Buku Bank KSM
Lampiran 6.9 Buku Kas – KSM
Lampiran 6.10 Buku Operasional
Lampiran 6.11 Buku Swadaya KSM
Lampiran 6.12 Daftar Hadir Tukang Pekerja dan Penerima Upah
200
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 6. 1 Berita Acara Survey Pemasok/Toko
KOP SURAT KSM

BERITA ACARA SURVEY PEMASOK / TOKO
Nomor : …………………………
Pada hari ini ……… tanggal ………bulan ……… tahun………, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM ………Kelurahan/Desa ………,Kecamatan
………Kabupaten ………Provinsi ………telah melakukan Survey Pemasok/Toko
untuk Pengadaan ………
Survey Pemasok/Toko akan digunakan pada Pembangunan Program ………di
Kelurahan/Desa ………, Kecamatan………Kabupaten ………Provinsi ………
Hasil Survey Harga dan Spesifikasi Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai
berikut
Pemasok/Toko (1). ……………
Nama Pemasok/Toko :
Alamat :
Harga Penawaran
No Nama Barang/Alat/Jasa Spesifikasi Keterangan
(Rp.)
1
2
dst.
Demikian Berita Acara Pemasok/Toko ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey (Tim Pengadaan) :
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..
3. ……………….. ……………….. ………………..
4. ……………….. ……………….. ………………..
..........................., ............................20.............
Mengetahui,
Ketua KSM........................
(.........................................)
201
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 6. 2 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
KOP SURAT KSM

BERITA ACARA
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI CALON PEMASOK/TOKO
Nomor: …………………………
Pada hari ini ………tanggal ………bulan ………tahun ………bertempat di
………, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM ……………
Kelurahan/Desa ……………, Kecamatan …………… Kabupaten …………… Provinsi
…………… telah melakukan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap Hasil Survey
Pemasok/Toko untuk Pekerjaan Pengadaan …………… Tahun Anggaran ……………
dengan hasil sebagai berikut:
Nama Pemasok/Toko :
...................... Alamat
: ....................... NPWP
: ………..………..
Penawaran Biaya : Rp........,- (...................... Rupiah).
Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko yaitu:
1. Klarifikasi dan Negosiasi
No. Hal yang diklarifikasi Hasil Klarifikasi
1. Spesifikasi ……… ....................
2. Harga ……… ....................
3. dst. ………
Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini dibuat untuk digunakan
Pemasok/Toko Tim Pengadaan

......................... .........................
Nama jabatan Tanda Tangan
1. ...................... Ketua 1. ......................

2. ...................... Sekretaris 2. ......................
3. ...................... Pengadaan 3. ......................
.........................
202
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 6. 3 Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok Pengadaan
KOP SURAT KSM

BERITA ACARA PENETAPAN TOKO DAN PEMASOK
PENGADAAN:
………………………………………………
NOMOR: ………………………………………………
Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… (…-…-…),
bertempat di ………………………………………………, pukul …………., Tim
Pengadaan telah mengadakan Rapat Penetapan Toko Dan Pemasok untuk
Pengadaan …………………………………………
Berdasarkan berita acara klarifikasi dan negosiasi calon pemasok/toko, dengan ini
kami tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok
surat dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama …………
(…………………….) hari kalender, dengan rincian sebagai berikut:
PEMENANG
Nama Toko : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
NPWP : ………………………………………………
Harga : Rp.…………,- (Terbilang : ………………………………………)
termasuk PPN.
Spesifikasi : ………………………………………………
Demikian berita acara penetapan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk
Tim Pengadaan
………………………………………………
1. …………………………………… Ketua
2. …………………………………… Sekretaris
3. …………………………………… Anggota
4. …………………………………… Anggota
203
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 6. 4 Surat Perintah Kerja (SPK)
KOP SURAT KSM

Nomor: ..............................................................
Pengadaan:
..............................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..............................................................
Nama KSM : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, bersama ini memerintahkan:
Nama : ..............................................................
Pemasok/Toko
Alamat : ..............................................................
yang dalam hal ini diwakili oleh: ........................................................ (diisi dengan
nama dan nomor KTP pemilik pemasok/toko), selanjutnya disebut sebagai Pihak
Kedua;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
1. Nama : ..............................................................
Pengadaan
2. Tanggal Mulai : ..............................................................
Kerja
3. Syarat-Syarat : (jika ada)
Pekerjaan 1. ..............................................................;
2. ..............................................................;
3. dst.
4. Waktu : Selama ………… (…………) hari kalender dan pekerjaan
Penyelesaian harus sudah selesai pada tanggal
.....................................................;
5 Hasil Nama
No Harga (Rp.) Spesifikasi Keterangan
pekerjaan Barang
1. .............. ………. …………… ……………..
2. .............. ………. …………… ……………..
3. .............. ………. …………… ……………..
4. dst. ………. …………… ……………..
JUMLAH ………. …………… ……………..
204
PROGRAM TPS 3R
6 Sanksi Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan

laporan akhir, Kontrak Pengadaan Jasa Lainnya dan
pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai
dengan ketentuan dalam Syarat – Syarat Umum Kontrak.
…………., ....................................... 2021
Untuk dan atas nama
(diisi dengan nama KSM)
Ketua KSM
(diisi dengan nama lengkap ketua KSM)

NIK. .......................................
Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama
(diisi nama pemasok/toko)
(diisi dengan nama lengkap pemilik pemasok/toko)

NIK. .......................................
205
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 6. 5 Rencana Penggunaan Dana (RPD)
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

TAHAP - I dst .....
Desa : ................................................ Kecamatan : ................................................
Nama KSM : ................................................ Kabupaten : ................................................
Volume
Harga
Jumlah
No. Uraian Satuan
Realisasi Pengajuan Kumulatif s/d ( Rp. )
Kebutuhan Unit ( Rp. )
Tahap Lalu Saat ini Saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I BAHAN / MATERIAL
1
2
dst
II ALAT
1
2
dst
III UPAH
1
2
dst
IV OPERASIONAL
1
2
dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang : ..................................................................................................................................................
..........................., ..................... 20....

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh : Disusun oleh :
Balai Prasarana
Permukiman Wilayah FASKAB TFL KSM
( ....................................) ( ....................................) ( ....................................) ( ....................................)
206
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 6. 6 Rencan Penarikan dari Bank (RPDB)
RENCANA
KOP PENARIKAN
SURATDANA BANK (RPDB)
KSM
Termin - 1 dst .....
Desa : ................................................ Kecamatan : ................................................
Volume
Harga
Jumlah
No. Uraian Satuan
Realisasi Pengajuan Kumulatif s/d ( Rp. )
Kebutuhan Unit ( Rp. )
Tahap Lalu Saat ini Saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I BAHAN / MATERIAL
1
2
dst
II ALAT
1
2
dst
III UPAH
1
2
dst
IV OPERASIONAL
1
2
dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang : ..................................................................................................................................................
................................, ........................... 20....

Diverifikasi oleh : Disusun oleh :
FASKAB TFL KSM

( ................................................................... ) ( ................................................................... ) ( ................................................................... )
Lampiran 6. 7 Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank

SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK
207
PROGRAM TPS 3R
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan
Bank ………………………
Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) KSM ……………………. untuk
penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan pembangunan sarana Program
TPS 3R. Rencana penarikan ini telah kami periksa, maka dengan ini mohon kiranya
Bp./Ibu Pimpinan Bank ………………………… dapat mencairkan dana sebesar Rp.
(………………………………………) kepada KSM ……………………….. dengan No.
Rekening ……………………………
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan Program, kami sampaikan terima
kasih.
Desa ................... tanggal, ......./../
Hormat Saya,
Fasilitator Kabupaten
(………………….)
Tembusan:
1. Balai Prasarana Permukiman Wilayah
2. Kepala Desa
3. TFL
4. Arsip
208
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 6. 8 Buku Bank KSM
BUKU BANK - KSM

Bulan : ................................. 20 ....
Desa : ................................... Kecamatan : ...................................

Nama KSM : ................................... Kabupaten : ...................................
No. Penerimaan Pengeluaran Saldo

No. Tanggal Uraian
Bukti ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Awal (Akhir Bulan Lalu) : a
Jumlah Penerimaan / Pengeluaran : b c

Saldo Akhir : d=a+b-c
........................, ....................... 20....

FASKAB TFL KSM

( ................................................................... ) ( ................................................................... ) ( ................................................................... )
209
PROGRAM TPS 3R
PETUNJUK PENGISIAN BUKU BANK KSM

1. Kolom Tanggal (1) : diisi dengan tanggal transaksi secara berurutan dari tanggal
terkecil
2. Kolom Uraian (2) : diisi dengan jenis transaksi yang terjadi.
3. Kolom Nomor Bukti (3) : diisi dengan nomor bukti transaksi (uang masuk, uang
keluar) merupakan termin masuk dan pencairan penggunaan termin.
4. Kolom Penerimaan (4) : diisi dengan nilai transaksi yang diterima dari pencairan termin
Dana
5. Kolom Pengeluaran (5) : diisi dengan nilai transaksi yang dikeluarkan sebagai
penggunaan dana yang masuk ke dalam Kas KSM.
6. Kolom Saldo (6) : diisi dengan nilai nominal yang merupakan selisih antara saldo awal,
ditambah penerimaan dan dikurangi pengeluaran.
7. Keterangan Lain:
- Periode cukup jelas
- Nama KSM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten, Provinsi cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan.
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
210
BUKU KAS UMUM KSM
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Jumlah Bantuan TPS 3R : 600,000,000
Penerimaan Pengeluaran
bahan/ Kumulatif
Dari Bank Nomor Kode upah & alat alat angkut kegiatan Operasional Saldo Kas
No Tanggal Uraian Dari Masy material/ Pengeluaran
(TPS 3R) Bukti Kategori kerja sampah non fisik aw al
mesin
( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
Pindahan dari halaman sebelumnya -
18/07/2020 Sw adaya Tunai 375,000 1 375,000
19/07/2020 Penarikan dana RPDB 1 117,000,000 2 117,375,000
20/07/2020 pembeliana 20 unit APD 3 5,500,000 5,500,000 111,875,000
20/07/2020 pembelian pasir pasang 14 m3 4 M 3,850,000 9,350,000 108,025,000
20/07/2020 pembelian batu belah 14 m3 5 M 3,710,000 13,060,000 104,315,000
20/07/2020 Pembelian semen Portland 50 zak @ 50 kg 6 M 2,850,000 15,910,000 101,465,000
21/07/2020 Pembelian besi tulangan betin dia 10, 25 bt @12m 7 M 1,425,000 17,335,000 100,040,000
Lampiran 6. 9 Buku Kas KSM
21/07/2020 pembelian kaw at pengikat beton 10 kg 8 M 200,000 17,535,000 99,840,000

21/07/2020 Pembelian besi tulangan betin dia 12, 25 bt @12m 9 M 2,025,000 19,560,000 97,815,000
21/07/2020 Pembelian Pasir Beton 14 m3 10 M 4,060,000 23,620,000 93,755,000
21/07/2020 Batu pecah 2/3 14 m3 11 M 3,990,000 27,610,000 89,765,000
27/07/2020 Pembayaran Upah Pekerja & Tukang 12 U 11,184,000 38,794,000 78,581,000
27/07/2020 Tranportasi KSM 2 orang 13 N 100,000 38,894,000 78,481,000
211
Jum lah 117,000,000 375,000 22,110,000 11,184,000 - 5,600,000 - 38,894,000 78,481,000
Total Penerim aan dari Bank (TPS 3R) 117,000,000 Total Pengeluaran 38,894,000
Saldo di Bank (TPS 3R) 483,000,000 Saldo Kas 78,481,000
Total Penerim aan dari Bank (TPS 3R)+Masyarakat 117,375,000 Total Pengeluaran + Saldo Kas 117,375,000
Catatan :
1. Kas ditutup pada (tiap akhir bulan/ LPD)
2. No Bukti, ditulis dengan angka dan berlanjut
3. Kode Kategori, disi berdasarkan jenis pengeluaran ( Diperiksa Oleh TFL Disetujui oleh : Dikerjakan Oleh
M : bahan/ material/ mesin sampah Ketua KSM Bendahara KSM
U : upah & alat kerja
A : alat angkut sampah
N : kegiatan non fisik
O : Operasional aw al …................ …................. ….............. …..............
PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 6. 10 Buku Operasional KSM

BUKU KAS UMUM OPERASIONAL
Bulan : …………………
Desa :
Nama KSM :
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
Saldo Awal
JUMLAH
……………………………. /……………/2020
Diverifikasi oleh, Disusun oleh,
Faskab TFL KSM
(…………………..) (………...……………..) ( ………..……………..)
212
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 6. 11 Buku Swadaya KSM
BUKU SWADAYA - KSM

Bulan : .......................................... 20 ....
Desa : ................................... Kecamatan : .....................................

Nama KSM : ................................... Kabupaten : .....................................
Harga Jumlah
No. Tanggal Uraian Unit
( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6
Jumlah :
........................, ....................... 20....

FASKAB TFL KSM

( ................................................................... ) ( ................................................................... ) ( ................................................................... )
213
DAFTAR HADIR HARIAN
TENAGA KERJA
Pekerjaan :
Lokasi :
Kota :
Nama KSM :
Minggu ke :
Tanggal :
Waktu pelaksanaan :
Jenis Kelamin Umur (TH) Jam Kerja Tanda tangan/cap jempol

No Nama Jumlah OH Keterangan
T P L P TH Mulai Selesai kiri
1 Adi
2 Soleh.G
3 Heri
4 Enoh
5 Oman
6 Jajat
7 Cece
8 Amin
214
9 Jamil
10 Cecep
11 Komar
Lampiran 6. 12 Daftar Hadir Tukang dan Pekerja
12 Enja
13 Sa'i
14 Komang
15 Ma'mun
16 Ujang
17 Hari
18 Indra
19
20
Jumlah
Keterangan :(jam kerja 6-8 jam / sesuai kondisi setempat )

T : Tukang
P : Pekerja
PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan
Penerimaan Upah
Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani oleh Ketua KSM juga
bendahara karena berkaitan dengan pembayaran upah. Formulir ini menjelaskan
tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan Jumlah Upah yang
harus diberikan per kurun waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki
P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja Tk : Tukang
Tuliskan Nama Desa, Kecamatan, Jenis Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan,
Tanggal Kerja (tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).
1. Upah untuk masing‐masing pekerja/tukang /kepala tukang/kepala
kelompok; mohon dituliskan Jumlah Upah untuk masing ‐ masing pekerja
dihitung dari posisi klasifikasinya, yang dapat digunakan sebagai Dasar
Perhitungan Jumlah Upah.
2. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan mencantumkan
tanda (v) pada masing ‐masing kolom yang bersangkutan, sesuai dengan
kondisi sebenar ‐ benarnya.
3. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja / tukang / mandor
bekerja.
4. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK dikalikan
dengan Upah untuk 1 tenaga kerja.
5. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Upah bagi
masing ‐masing pekerja.
215
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 6. 13 Laporan Penggunaan Dana (LPD)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

Termin - 1 dst .....
Desa : ................................................ Kecamatan : ................................................
Biaya Laporan Lalu Biaya Laporan Saat ini Kumulatif Biaya

No. Uraian
Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah
Volume Volume Volume
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I BAHAN / MATERIAL
1
2
dst
II ALAT
1
2
dst
III UPAH
1
2
dst
IV OPERASIONAL
1
2
dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang : ....................................................................................................................................................................
................................, ........................... 20....

FASKAB TFL KSM

( ................................................................... ) ( ................................................................... ) ( ................................................................... )
216
PROGRAM TPS 3R
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

1) Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan/material, alat, upah, dan operasional
yang sudah dibeli/dibayar.
2) Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan di LPD
sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom jumlah biaya
laporan yang lalu belum ada pengeluaran, LPD termin 2 dan seterusnya
berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
3) Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah, dan
operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan dana di termin
yang sama di pelaporan LPD saat ini.
4) Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu dengan
Jumlah biaya di laporan saat ini.
5) Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KSM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan
- Disusun oleh KSM dan TFL
- Diverifikasi oleh Faskab
217
PROGRAM TPS 3R
LAMPIRAN VI PENGELOLAAN KPP
Lampiran 7.1 Buku Daftar Anggota KPP
Lampiran 7.2 Buku Iuran Anggota KPP
Lampiran 7.3 Buku Kas Umum KPP
Lampiran 7.4 Buku Rekiptulasi Keuangan
Lampiran 7.5 Jadawal Pelaksanaan Pemeliharaan
Lampiran 7.6 Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan
Lampiran 7.7 Realisasi Penggunaan Dana Pemeliharaan
Lampiran 7.8 Checlist Pelaksanaan OJT
Lampiran 7.9 BA Komitmen KPP
Lampiran 7.10 Laporan Bulanan KPP
Lampiran 7.11 Form Survei Lapak
Lampiran 7.12 Form Pencatatan Sampah
218
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 1 Buku Daftar Anggota KPP
BUKU ANGGOTA KPP

BULAN/TAHUN :
KPP1
Nama KPP : Kecamatan :
Desa : Kabupaten :
Jumlah Jiwa Pemanfaat
No Nama Alamat Keterangan
Awal Akhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
219
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 2 Buku Iuran Anggota KPP

BUKU IURAN ANGGOTA KPP
TAHUN :
Nama KPP : Kecamatan :

Desa : Kabupaten :
Iuran Bulanan
No Nama Alamat Keterangan
Jan Peb Maret April Mei Juni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
220
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 3 Buku Kas Umum KPP
BUKU KAS UMUM KPP

Bulan/Tahun :
Desa :
Nama KPP :
No Tanggal Uraian Saldo (Rp)
(Rp) (Rp)
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
221
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 4 Buku Rekapitulasi Keuangan

BUKU REKAPITULASI KEUANGAN
Bulan/Tahun :
Desa : Kecamatan :
Nama KPP : Kabupaten :
No Tanggal Saldo Awal (Rp.) Saldo (Rp)
(Rp) (Rp)
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
222
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 5 Jadwal Pelaksanaan Pemeliharaan
JADWAL PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Bulan/Tahun :
Desa : Kecamatan :
Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan

No Pelaksana
Pemeliharaan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
10
…………………………………..
Diketahui, Disusun oleh,
Faskab TFL Ketua KPP
(…………………) (…………………) (…………………)
223
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 6 Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan
RENCANA PENGGUNAAN DANA PEMELIHARAAN
Desa : Kecamatan :
Jenis Kegiatan Rencana Penggunaan Dana
No Biaya
Pemeliharaan Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6
1
2
3
4
5
6 `
7
8
9
10
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
224
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 7 Realisasi Penggunan Biaya Pemeliharaan
REALISASI PENGGUNAAN BIAYA PEMELIHARAAN

BULAN/TAHUN :
DESA : Kecamatan:
NAMA KPP : Kabupaten :
BIAYA JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN PEMELIHARAANFREKW ENSI KETERANGAN
(Rp) (Rp)
Diketahui, Dibuat,
Ketua KPP Bendahara
(…………………………………….) (…………………………………….)
225
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 8 Checklist Pelaksanaan On the Job Training
226
PROGRAM TPS 3R
227
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 9 BA Komitmen KPP

BERITA ACARA KOMITMEN
OPERASIONAL TPS 3R
DESA/KELURAHAN …………… KECAMATAN …………….. KABUPATEN
…………….. TAHUN ………….
Dalam rangka pelaksanaan Rembug Rencana Operasional TPS 3R ………………….
T.A……di Desa…………., Kecamatan ……………, Kabupaten………………….,
Provinsi…………….maka pada hari ini :
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Dengan terselenggaranya acara ini yang dihadiri oleh unsur lain yang terkait
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir terlampir.
Pembahasan dalam forum ini yaitu mengenai komitmen KPP terhadap keberfungsian
dan keberlanjutan sarana pengolahan sampah 3R yang telah terbangun, tertuang
pada poin-poin sebagai berikut:
1. Tersusunnya dokumen ROP
2. Terlaksananya serah terima
3. Melakukan rembuk rancangan alokasi anggaran Dana 3%
4. Terlaksananya survey penerima manfaat
5. Penetapan iuran sampah
6. Melakukan rapat persiapan operasional dengan Pemerintah Desa
7. Melakukan rapat persiapan operasional dengan Internal KPP
8. Mempersiapkan buku-buku administrasi pencatatan sampah
9. Tersedianya sarana pendukung (air dan listrik)
Demikian Pernyataan Komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.
Ketua KPP Sekretaris Bendahara
………………………….. ………………………….. …………………………..
TFL Teknik TFL Pemberdayaan Fasilitator Provinsi
………………………….. ………………………….. …………………………..
228
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 10 Laporan Bulanan KPP
Logo DLH Logo TPS3R
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R

DESA ………………………………………
KPP ………………………………………
Alamat……………………………………..
Nomor : 00/Laporan/KPP-XX/Bulan/Tahun
Perihal : Laporan Kegiatan Bulan X 2020
Lampiran :-
Kepada Yth,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota …………………………..
di-
…………………….
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan operasional TPS 3R …………………………… Desa/Kelurahan
………………….. yang bertujuan untuk mendukung Kebijakan dan Strategi Daerah
(Jakstrada) terkait pengurangan dan penanganan sampah rumah tangga dan sejenis
rumah tangga di Kabupaten/Kota…………………………… dan mengurangi kuantitas
sampah yang dikirimkan ke Tempat Pemrosesan Akhir (TPA), bersama ini
disampaikan laporan kegiatan Bulan X Tahun 2020.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terimakasih.
……………………….., Tanggal Bulan 2020

Hormat Saya,
…………………….
229
PROGRAM TPS 3R
1. PROFIL TPS 3R
Provinsi: :
Kabupaten :
OPD Pengelola :
Sampah
Alamat OPD :
Telp/Fax. OPD :
Tahun Survei :
Kondisi TPS 3R : Aktif / Tidak Aktif
KOMPONEN DATA SATUAN ISIAN DATA

DATA UMUM
Kategori Pelayanan Desa
Nama
Kecamatan/Distrik yang
dilayani
Nama
Desa/Kelurahan/Nag ari/
Kampung yang dilayani
Titik koordinat Lokasi TPS Lattitude :
3R Longitude :
Nama Lembaga Pengelola
TPS 3R
Jenis Badan Hukum (Dinas/BLU/
Pengelola TPS 3R BUMD/Swasta/Koperasi/
KPP/dll)
SK Pendirian TPS 3R Ada/Tidak JIka ada (Lampirkan
bukti SK Pendirian TPS
3R)
Nomor SK Pendirian TPS
3R
Yang bertanda tangan di Ketua RT/Ketua
SK Pendirian TPS 3R RW/Lurah/Kepala
Desa/Camat/Kepala
Dinas/Walikota/Bupati
230
PROGRAM TPS 3R

Nama Kepala Pengelola
TPS 3R
Alamat Fasilitas TPS 3R
Nomor telepon Fasilitas
TPS 3R
Alamat Email
Pengelola TPS 3R
Tahun Pembangunan
Sumber Dana
Pembangunan
Biaya Pembangunan Rp. Juta
Berita Acara Serah Terima Ada/Tidak
/ Alih Status Kelola
Nomor dan tanggal Berita
Acara Serah
Terima / Alih Status Kelola
Berita Acara Serah Terima Ada/Belum Ada
/Alih Status Aset
Nomor dan tanggal Berita
Acara Serah Terima / Alih
Status Aset
Fasilitas yang dimiliki dan Hanggar :
Jumlahnya ……………………. Unit ,
Berfungsi/Tidak
Berfungsi
Gudang :
……………………. Unit ,
Berfungsi/Tidak
Berfungsi
Mushola :
……………………. Unit ,
Berfungsi/Tidak
Berfungsi
Mesin Pencacah Plastik :

……………………. Unit ,
Berfungsi/Tidak
Berfungsi
Mesin Press :
……………………. Unit ,
231
PROGRAM TPS 3R

Berfungsi/Tidak
Berfungsi
Mesin Pencacah Organik

: ……………………. Unit
, Berfungsi/Tidak
Berfungsi
Mesin Pengayak
Kompos :
……………………. Unit ,
Berfungsi/Tidak
Berfungsi
Timbangan
(gantung/duduk/digital/je
mbatan timbang:
……………………. Unit ,
Berfungsi/Tidak
Berfungsi
Kontainer residu :
……………………. Unit ,
Berfungsi/Tidak
Berfungsi
Luas Lahan TPS 3R m2
Luas Bangunan m2
Jumlah Pekerja Pegawai Perempuan :
……………….Orang
Laki-Laki :
……………….Orang
Pencatatan TPS 3R Buku pencatatan
manual/komputerisasi
DATA TEKNIS OPERASIONAL
Kapasitas sampah masuk M³ / bulan atau Ton/
bulan
Jumlah Penduduk Area Jiwa atau KK
Pelayanan (Target)
Jumlah Penduduk Yang Jiwa atau KK
Sudah Terlayani
(Eksisting)
Persentase Layanan %
232
PROGRAM TPS 3R

Jumlah sampah yang Kg/bulan atau Ton/bulan
masuk di TPS 3R
Rata-rata Komposisi % Organik (Sisa
Sampah Makanan, Sampah
Taman/Kebun)
% Anorganik Daur Ulang
(Sampah plastik, kertas,
logam, dll)
% Residu (Sampah yang
belum bisa di daur ulang)
Jumlah Sampah Kg/bulan
Organik (Mudah
Membusuk) Terolah di
TPS 3R per bulan
Jumlah kompos yang Kg/bulan
dihasilkan per bulan
Hasil kompos dijual atau Dijual/Diberikan gratis,
diberikan secara gratis ? kemana ?
Jumlah Sampah Kg/bulan
Anorganik (Sulit
Membusuk) Terolah di
TPS 3R
Jumlah Sampah m³/bulan atau kg/bulan
Residu yang diangkut ke
TPA
Kendaraan Pengumpul Unit
Sampah:
- Motor Roda Tiga
Teknologi Pengolahan - Pengomposan dengan
Sampah Organik Rak kompos atau
(Mudah Membusuk) Pengomposan dengan
metode Windrow/Bata
Berongga/Takakura,
lainnya
Teknologi Pengolahan Pemilahan spesifik
Sampah Anorganik Pencacahan
(Sulit Membusuk) Yang Pencucian
Digunakan dll
DATA KEUANGAN
Iuran Jasa Rp /Rumah
Pengumpulan Sampah Rp/ Toko
Rp/ Sekolah
233
PROGRAM TPS 3R

Rp/ Instansi dan
Perusahaan
Bantuan DLH Rp.
Pendapatan rata - rata per Rp
bulan
Biaya operasional dan Rp
pemeliharaan rata rata per
bulan
2. TABEL PENGOLAHAN SAMPAH DAN NERACA KEUANGAN
Data Pencatatan Harian Sampah Masuk
“TPS 3R …………………………….” Bulan ………………….2020
BERAT
SAMPAH SAMPAH ORGANIK SAMPAH ANORGANIK RESIDU
NO. HARI TANGGAL MASUK
(kg) (kg) (%) (kg) (%) (kg) (%)
10
11
12
13
14
15
16
234
PROGRAM TPS 3R
BERAT
SAMPAH SAMPAH ORGANIK SAMPAH ANORGANIK RESIDU
NO. HARI TANGGAL MASUK
(kg) (kg) (%) (kg) (%) (kg) (%)

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL BERAT (kg)
VOLUME (m3)
235
PROGRAM TPS 3R
Data Pencatatan Harian Komposting “TPS 3R …………………………………”

Bulan ………………………..2020
BERAT SAMPAH ORGANIK BERAT KOMPOS

NO. HARI TANGGAL TEROLAH DIHASILKAN
(kg) (kg)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
236
PROGRAM TPS 3R
BERAT SAMPAH ORGANIK BERAT KOMPOS

NO. HARI TANGGAL TEROLAH DIHASILKAN
(kg) (kg)
26
27
28
29
30
31
TOTAL BERAT (kg)
237
PROGRAM TPS 3R
238
PROGRAM TPS 3R
NERACA KEUANGAN
“TPS 3R ……………………………..” Periode : 01 – 30 ………………… 2020
Nilai Setiap Bulan
No. Uraian
(Rp)
A. PEMASUKAN
Rp
1 Subsidi dari DLH
-
Subsidi dari APBN Biaya Operasional Pemeliharaan Rp
2
(BOP 3%) -
Rp
3 Swadaya masyarakat (uang tunai/in-cash)
-
Rp
4 Iuran Warga
-
Rp
5 Hasil Penjualan An Organik
-
Rp
6 Hasil Penjualan Pupuk Kompos
-
7 dll
Total Pemasukan Rp
B. PENGELUARAN
Rp
1 Gaji Pekerja Operasional TPS 3R
-
Rp
2 Bahan bakar tosa
-
Rp
3 Bahan bakar mesin sampah
-
Pemeliharaan mesin sampah dan tosa Rp
4
(maintenance) -
Rp
5 Konsumsi Pekerja 1 Bulan
-
Rp
6 Listrik
-
Rp
7 Penambahan tinggi bak Tosa
-
Rp
8 Sabun, Super Pel
-
Rp
9 2 buah sarung tangan karet
-
Rp
10 Jas hujan operator 4 buah
-
239
PROGRAM TPS 3R
Rp
11 Fotocopy
-
Total Pengeluaran Rp
Sisa Saldo
Rp
(Total Pemasukan - Total Pengeluaran)
3. STATUS TPS 3R “……………………………..”
Kondisi TPS 3R ……………………………., Kabupaten/Kota………………. Tahun
Pelaksanaan Fisik 2020 dengan kategori (CONTOH : BAIK) sesuai hasil Monitoring
dan Evaluasi sendiri bulan …………………….2020 pada tabel dibawah ini.
Tabel Aspek Indikator dan Parameter Evaluasi TPS 3R
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Alamat :
Nama KPP :
Nilai Nilai
N Aspek/ Nila Bobo
Indikator Parameter Aspe Relati
o Kriteria i t
k f
1 Ada
Peraturan
Daerah yang
mengatur
tentang
pengelolaan
persampaha 5
n, dan
memuat
pengaturan
pelaksanaan
(a) Adanya 3R secara
Pengaturan detail
Peraturan di Daerah Ada 5%
Tentang TPS Peraturan
3R Daerah yang
mengatur
tentang
Pengelolaan
3
Persampaha
n tetapi tidak
mengatur
pelaksanaan
3R secara
detail
Belum ada
1
Peraturan
240
PROGRAM TPS 3R
Daerah yang
mengatur
tentang
pengelolaan
Persampaha
n
Ada program
pembanguna
n TPS 3R
dalam
5
RTRW dan
sudah
melakukan
revisi SSK
Ada program
pembanguna
(b) Rencana
n TPS 3R di
Pengembang
dalam
an TPS 3R 3
RTRW akan
tetapi belum
melakukan
revisi SSK
Tidak ada
program
pembanguna
1
n TPS 3R
didalam
RTRW
2 Teknis - Volume ≥
Operasional 60% dari
kapasitas
layanan 5
yang
direncanaka
n
30% ≤
Volume
<60% dari
(a) Volume
kapasitas
sampah 3 30%
layanan
dikelola
yang
direncanaka
n
Volume <
30% dari
kapasitas
layanan 1
yang
direncanaka
n
241
PROGRAM TPS 3R
Kondisi
bangunan
dan
5
prasarana
berfungsi
dengan baik
Kondisi
(b) Kondisi bangunan
Bangunan dan
3
dan prasarana
Prasarana berfungsi
sebagian
Kondisi
bangunan
dan
1
prasarana
tidak
berfungsi
Proses
Pemilahan,
pengolahan
5
sampah
organik dan
anorganik
Proses
(c) Jenis Pemilahan
pengolahan dan
pengolahan 3
sampah
organik atau
anorganik
Hanya
proses 1
pemilahan
Peralatan
pendukung
5
cukup dan
kondisi baik
Peralatan
pendukung
cukup,
(d) Kondisi
namun
Peralatan 3
sebagian
tidak
berfungsi
dengan baik
Peralatan
pendukung 1
kurang
242
PROGRAM TPS 3R
memadai,
dan tidak
berfungsi
dengan baik
Semua
sampah
5
organik
terolah
70-99%
(e) Pengolahan
sampah
Sampah 3
organik
Organik
terolah
<70 %
sampah
1
organik
terolah
< 30% dari
sampah total 5
yang dikelola
(f) Volume 30% - 40%
Residu dari sampah
3
Diangkut Ke total yang
TPA dikelola
40% < dari
sampah total 1
yang dikelola
3 Kelembaga Kelompok
an Swadaya 5
(a) Lembaga Masyarakat
Pengelola
Dinas/Desa 3
Perorangan 1
Struktur
lengkap dan
pengelola 5
berfungsi
aktif
Struktur
lengkap 30%
(b) Struktur
akan tetapi 3
Organisasi
pengelola
kurang aktif
Ada struktur
akan tetapi
organisasi 1
tidak
berjalan
(c) Sumber Pengelola
Daya kompeten, 5
Manusia operator dan
243
PROGRAM TPS 3R
tenaga kerja
cukup
Pengelola
kompeten,
opertor dan 3
tenaga kerja
kurang
Pengelola
kurang
kompeten,
1
operator dan
tenaga kerja
kurang
Ada Akte
Notaris, SK
Pendirian
yang ditanda
tangani oleh
Kepala Desa 5
dan
diketahui
SKPD
terkait, dan
ada AD/ART
Akte Notaris
masih dalam
proses, SK
Pendirian
yang ditanda
(d) Legalitas tangani oleh
3
Lembaga Kepala Desa
dan
diketahui
SKPD
terkait, dan
ada AD/ART
Tanpa Akte
Notaris, SK
Pendirian
yang ditanda
tangani oleh
Kepala Desa 1
dan
diketahui
SKPD
terkait, dan
ada AD/ART
Dilakukan
(e) Administrasi
pencatatan 5
Pengelolaan
operasional
244
PROGRAM TPS 3R
TPS 3R
secara baik
Dilakukan
pencatatan
operasional
3
TPS 3R
tetapi kurang
baik
Tidak
dilakukan
pencatatatan 1
operasional
TPS3R
Ada fasilitasi
kelembagaa
n secara
rutin dari 5
Pemda
(minimal 1
kali/bulan)
(f) Fasilitasi
Pernah ada
Kelembagaan
fasilitasi dari
Oleh Pemda
Pemda
3
(minimal 1
kali dalam 3-
6 bulan)
Tidak pernah
ada fasilitasi 1
dari Pemda
4 Keuangan Keuangan
bulanan 5
surplus
Keuangan
(a) Kondisi bulanan
3
Keuangan cukup
(balance)
Keuangan
bulanan 1
minus
15%
Ada buku
kas dan
dana KSM 5
disimpan di
(b) Pengelolaan bank
Keuangan Ada buku
kas, namun
dana KSM 3
dipegang
bendahara
245
PROGRAM TPS 3R
Keuangan
dicatat 1
seadanya
Ada bantuan
dana
operasional 5
sesuai
kebutuhan
Ada
(c) Bantuan
bantuan
Keuangan
dana 3
Dari Pemda
operasional
seadanya
Tidak ada
bantuan
1
dana
operasional
5 Partisipasi Seluruh
masyarakat
5
memilah
sampah
Hanya
sebagian
(a) Pemilahan
masyarakat 3
sampah oleh
memilah
masyarakat
sampah
Tidak ada
pemilahan
sampah 1
pada rumah
tangga
100 %
membayar 5 20%
iuran
60% - 99%
membayar
(b) Iuran 3
iuran tepat
masyarakat
waktu
< 60%
membayar
1
iuran tepat
waktu
Ada
Penambaha
(c) Dampak n nilai
5
Ekonomi ekonomi di
tingkat
Masyarakat
246
PROGRAM TPS 3R
(penerima
manfaat)
Ada
Penambaha
n Nilai
3
ekonomi di
Pengelola
TPS 3R
Tidak Ada
Penambaha
1
n nilai
ekonomi
Penambah
an
5
Pelanggan ≥
100%
Penambah
an
(d) Pengembang Pelanggan 3
an Pelangan sebesar 50%
- 99%
Penambah
an
Pelanggan 1
sebesar <
50%
100%
Kategori
STATUS KEBERFUNGSIAN
Penilaian:
> 19,0 : Berfungsi Sangat Baik
14,3 < N ≤ 19,0 : Berfungsi Baik
9,5 < N ≤ 14,3 : Berfungsi Kurang
≤ 9,5 : Berfungsi Buruk
247
PROGRAM TPS 3R
4. STATUS KEHADIRAN DAN KEAKTIFAN TPS 3R “………………………..”
248
Pengelola TPS 3R Keterangan
No Kegiatan Nama, Seksi Nama, Seksi
Nama, Nama, Nama, Seksi (Aktif/Tidak
(Nama, Ketua) Pengembangan Operasi &
Sekretaris Bendahara Penyuluan Aktif)
Bisnis Pemeliharaan
1 Rapat rutin
Pembinaan dari
2
OPD terkait
3
4
5
Checklist Keatifan Pengelola TPS 3R
249
PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
5. FOTO KEGIATAN TPS 3R “……………………………..”
Foto Bangunan TPS 3R Tampak Samping

Foto Bangunan TPS 3R Tampak Depan
Kiri
Foto Bangunan TPS 3R Tampak Samping

Foto Bangunan TPS 3R Tampak Belakang
Kanan
Foto Kegiatan Pemilahan Sampah Foto Pengomposan
Foto Rapat Mingguan/Bulanan Foto Pembinaan dari DLH
Foto Kunjungan ke DLG/OPD terkait Foto Lain-Lain
250
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 11 Form Survei Lapak

Tanggal Survey :
Nama KPP :
Nama Lapak :
Tabel x. Contoh Daftar Harga Sampah Anorganik
Harga Harga
No Kategori Jenis Keterangan Foto Beli (+- Jual (+-
)* )*
Masih ada label

Pet dan tutup
1 Botol (Aqua, le Rp2.000 Rp2.500
Kotor minerale, ades,
vit, dll)
Botol warna
Pet hijau dan biru,
Botol masih ada label
2 Rp1.000 Rp2.000
Warna dan tutup
Kotor (Sprite, mizone,
dll)
Botol campur
Pet bening & biru
Botol muda, tanpa
3 Bening label dan tutup Rp3.500 Rp4.000
& Biru (Aqua, le
Muda minerale, ades,
Polyethylene vit, dll)
Terephthalate
(PET)
Botol bening
Pet
tanpa label dan
Botol
4 tutup (Aqua, le Rp4.500 Rp5.000
Bening
minerale, ades,
A
vit, dll)
Botol Bening B
Pet (Botol kecap,
Botol saos, minyak
5 Rp600 Rp1.000
Bening goreng, botol
B kapsul obat,
botol madu, dll)
6 Dst.
251
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 7. 12 Pencatatan Sampah

Total Berat Berat Sampah Berat Sampah
Residu
No Tanggal Sampah Organik Anorganik Keterangan
(Kg)
(Kg) (Kg) (Kg)
Buku Pencatatan Total Berat Sampah Organik

Bulan …......................... Tahun …..............
Berat Sampah organik Berat kompos Berat Kompos
No Tanggal Keterangan
yang diolah yang dihasilkan yang dijual
252
Buku Pencatatan Berat Sampah Anorganik
Bulan …......................... Tahun …..............
Jenis Sampah Bulan …............... Tahun …................
No Keterangan
Anorganik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
253
PROGRAM TPS 3R
PROGRAM TPS 3R
Buku Catatan Kompos
Tanggal :
Berat Kompos :
Hari Tanggal Jam Suhu
5, dst
254
PROGRAM TPS 3R
CONTOH DOKUMEN ROP

BAB I KELEMBAGAAN
Lembaga Pengelola
Strategi kelembagaan adalah upaya strategis melalui penyiapan lembaga pengelola
yang mampu menjalankan tugas pengelolaan TPS 3R. Fungsi pengelolaan TPS 3R
mencakup fungsi; perencanaan, pelaksanaan pengelolaan, pengorganisasian dan
pengendalian. Lembaga pengelola TPS 3R adalah kelompok pengelola yang dibentuk
dan disepakati oleh masyarakat melalui proses musyawarah yang dihadiri oleh
masyarakat penerima layanan. Dengan dipilih dan dibentuknya Kelompok Pengelola
selanjutnya kelompok pengelola tersebut menjalankan mandat atau melaksanakan
amanat untuk melakukan pengelolaan TPS 3R. Kriteria utama yang harus dipenuhi
dalam pembentukan kelompok pengelola adalah:
1) Kriteria kemampuan yaitu kemampuan manajemen dan kemampuan teknis
dalam pengelolaan TPS 3R
2) Komitmen atau kesediaan untuk bekerja dan menjadikan TPS 3R yang mampu
memberikan pelayanan kepada masyarakat secara maksimal dan efektif
Dalam prakteknya lembaga pengelola ini sudah dibentuk atau disiapkan pada saat
persiapan pembangunan TPS 3R. Untuk memenuhi kriteria kemampuan kelompok
pengelola yang telah dibentuk perlu dibekali dengan kemampuan manajerial dan
kemampuan teknis melalui pelatihan dan pendampingan. Untuk memenuhi kriteria
komitmen lembaga pengelola perlu dibangun motivasinya dan diyakinkan tentang nilai
manfaat yang akan diperoleh dengan melakukan pengelolaan TPS 3R yang baik.
Contok Lembaga Pengelola

Keterangan:
Jelaskan secara detail tugas dan fungsi organisasi kpp yang ada dilokasi dampingan
255
PROGRAM TPS 3R
BAB II TEKNIS OPERASIONAL

Menetapkan Rute Pengumpulan Sampah
TAHAPAN KRITERIA UNJUK KERJA

1. Melakukan pekerjaan 1.1. Lokasi titik pengumpulan
persiapan sampah dipetakan dalam peta
layanan pengumpulan. (Menggunakan
dasar pemetaan social)
1.2. Alat pengumpul sampah diidentifikasi
jumlah dan jenisnya sesuai dengan
kebutuhan.
2. Membuat rute pengumpulan 2.1. Pola pengumpulan sampah berdasarkan
sampah lokasi titik pengumpulan dibuat sesuai
dengan kriteria jalur rute.
2.2. Rute pengumpulan sampah diuji coba
untuk mendapatkan rute optimal.
2.3. Rute pengumpulan sampah ditentukan
berdasarkan hasil uji coba.
3. Membuat jadwal 3.1. Waktu pengumpulan sampah
pengumpulan sampah direncanakan sesuai dengan rute yang
direncanakan.
3.2. Jadwal pengumpulan sampah disusun
sesuai dengan ketentuan.
Mengumpulkan Sampah dengan Alat Pengumpul Sampah Bermotor

1. Melakukan pekerjaan 1.1. Alat pengumpul sampah bermotor
persiapan diperiksa kelaikan operasionalnya
sesuai dengan prosedur.
1.2. Jadwal dan rute pengumpulan sampah
diidentifikasi sesuai dengan tugas yang
diberikan.
1.3. Alat Pelindung Diri (APD) diidentifikasi
sesuai dengan kebutuhan.
2. Mengumpulkan sampah 2.1. Sampah dikumpulkan sesuai dengan
rute dan jadwal yang telah ditentukan.
2.2. Sampah yang telah terpilah dari
sumber dipisahkan agar tidak
tercampur lagi.
3. Menyelesaikan pekerjaan 3.1. Pengumpulan sampah dengan alat
pengumpul sampah bermotor dicatat di
dalam formulir laporan sesuai dengan
prosedur.
256
PROGRAM TPS 3R
3.2. Catatan dalam formulir laporan

dilaporkan kepada atasan.
3.3. Alat pengumpul sampah bermotor
dibersihkan setelah dioperasikan.
3.4. Alat pengumpul sampah bermotor
ditempatkan di tempat yang ditentukan.
Mencacah Sampah secara Mekanis

1. Melakukan pekerjaan 1.1. Alat pencacah mekanik diperiksa
persiapan kelaikan operasionalnya sesuai dengan
prosedur.
2. Mengoperasikan alat 2.1. Sampah yang sudah terpilah dimasukkan
pencacah ke dalam mesin pencacah.
2.2. Sampah dicacah menggunakan mesin
pencacah sesuai dengan prosedur.
2.3. Hasil pencacahan sampah dicatat di
dalam formulir laporan.
Mengomposkan Sampah Organik secara Aerobik
1. Melakukan pekerjaan 1.1. Peralata kerja, peralatan Mekanikal dan

persiapan Elektrika (ME), serta instrumentasi
lainnya diperiksa kelaikan
operasionalnya sesuai dengan
prosedur.
2. Membuat kompos 2.1. Sampah organik terpilah diidentifikasi
di tempat pengomposan.
2.2. Sampah dikomposkan sesuai dengan
metode yang digunakan.
2.3. Parameter fisik dan kimia sampah
diperiksa secara berkala sesuai dengan
prosedur.
2.4. Sampah dibalik dan disiram secara
berkala sesuai dengan prosedur.
2.5. Kompos yang sudah matang
dipindahkan ke tempat pemanenan
kompos.
257
PROGRAM TPS 3R
3. Mengayak kompos 3.1. Kompos yang telah matang diayak

sesuai dengan ukuran yang ditentukan.
3.2. Hasil ayakan kompos yang belum
matang dikembalikan lagi ke unit
pengomposan sesuai dengan prosedur.
4. Mengemas kompos 4.1. Kompos dimasukkan ke dalam kantong
4.2. Kompos yang sudah dikemas disimpan
dalam ruang penyimpanan sesuai
dengan ketentuan.
4.3. Setiap tahapan pengomposan sampah
dicatat di dalam formulir laporan.
Mengawasi Pengomposan Sampah Organik secara Aerobik

1. Mengendalikan 1.1. Laporan pengomposan sampah
pengumpulan sampah diidentifikasi sesuai dengan prosedur.
1.2. Pengomposan sampah dipantau
1.3. Kesalahan dalam pengomposan
sampah ditindaklanjuti sesuai dengan
prosedur.
2. Membuat laporan 2.1. Pengawasan pengomposan sampah
pengawasan dicatat di dalam formulir laporan.
2.2. Catatan disusun dalam bentuk laporan
2.3. Laporan diarsipkan sesuai dengan
prosedur.
258
PROGRAM TPS 3R
CONTOH SOP
Operation Procedure TPS 3R
Di buat :
STANDARD OPERATION PROCEDURE Revisi : 00
(SOP) 01 Di
Kordinator Dibuat
PENERIMAAN (RECEIVING) setujui
1. Sampah yang dapat di terima di TPS 3R Organik adalah sampah organik

rumah tangga atau sejenis rumah tangga, daun-daun, rumput, dan organik
lainnya (kecuali batang besar dan tulang sapi/kambing).
2. Kegiatan penerimaan sampah yang akan dikomposkan dilakukan oleh
petugas yang telah ditetapkan oleh pimpinan TPS 3R Organik dan di
tempat atau area yang telah ditentukan.
3. Penerimaan sampah organik, harus dicatatkan pada buku penerimaan
(Receiving book) dan mengisi semua data yang di minta dalam buku
penerimaan tersebut.
Ketentuan Bahan Baku Kompos
Agar pengomposan dapat dilakukan dengan maksimal, maka bahan baku
organik yang disiapkan memenuhi syarat sebagai berikut:
• Keseragaman jenis sampah (sayur mayur, sisa makanan, sisa buah-
buahan,sisa daging, daun-daunan/rumput dan lain-lain).
• Usia bahan tidak lebih dari 2 hari sehingga belum mengalami
pembusukan ataupun mengandung larva lalat
4. Apabila terdapat hal-hal di luar ketentuan di atas, petugas penerimaan
dapat menolak sampah yang masuk serta harus memberitahu atasannya
atau kordinator TPS 3R.
5. Sampah organik yang telah diterima dan di catat, harus di check untuk
memastikan kondisi sampahnya.
6. Pengecekkan dilakukan oleh petugas penerimaan, dengan mengambil
contoh sampah menggunakan peralatan yang telah ditetapkan.
7. Apabila hasil pengecekkan masuk dalam kategori OK, maka petugas
penerimaan akan mencatatkan hasilnya pada buku penerimaan. Namun
apabila diketahui bahwa pada sampah yang dikirim masih tercampur atau
termasuk dalam kategori NO maka petugas segera menghentikan aktivitas
penerimaannya dan menghubungi atasan atau kordinator TPS 3R untuk
tindakan selanjutnya.
8. Untuk sampah organik yang layak di terima, di tempatkan di area
penerimaan dan dicatat identitasnya berupa; daerah / area asal sampah,
ditimbang untuk mengetahui jumlah sampahnya (Kg), tanggal penerimaan.
259
PROGRAM TPS 3R
9. Identitas sampah organik yang di terima diletakkan di atas depan dari area
receiving agar mudah diketahui oleh pihak lain.
10. Sampah organik yang telah di terima, selanjutnya akan dilakukan
pencacahan kemudian dipindahkan ke area pengomposan menggunakan
lori atau alat angkut lainnya.
11. Hasil residu (sisa) harus di simpan di tempat penyimpan residu untuk
selanjutnya di kirim ke Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Cipayung
12. Untuk mencegah terjadinya penumpukkan, batas penyimpanan residu
adalah paling cepat 1 (satu) minggu, untuk kemudian di buang ke TPA
13. Sampah yang telah di catat identitasnya pada saat penerimaan di bawa
bersama-sama dengan sampah organik lainnya untuk di tempatkan pada
area pengomposan.
14. Pada prinsipnya, apabila karena suatu hal terjadi penumpukkan sampah
organik di area penerima harus segera di pindahkan ke area
pengomposan agar semakin menumpuk di area penerimaan dan
pencatatan.
15. Agar proses penerimaan berjalan lancar dan untuk menghindari terjadinya
penumpukkan di area penerimaan, maka petugas penerimaan harus
bekerja sama dengan bagian pengomposan.
16. Jadwal penerimaan sampah organik harus di tetapkan dalam schedule
bulanan dan harus dilakukan review minimal 1 bulan sekali.
260
PROGRAM TPS 3R
Di buat :
STANDARD OPERATION PROCEDURE
Revisi : 00
(SOP) 02
Di Di
PROSES PENGOMPOSAN Kordinator
setujui buat
(COMPOSSING PROCESS)
1. Proses pengomposan di lakukan pada area terpisah yang telah ditentukan.
2. Sampah organik yang akan di proses menjadi kompos di TPS 3R Organik
adalah sampah organik yang telah di pilah oleh masyarakat/sumber
sampah/rekanan.
3. Untuk menjaga kualitas dari sampah yang akan di olah menjadi kompos,
sebelum proses komposing dilakukan, organik cacahan akan diperiksa
dan di ukur kadar airnya (kelembabannya), menggunakan alat ukur yang
telah ditetapkan.
4. Pengukuran diperlukan untuk mengetahui prilaku atau tindakan yang
dibutuhkan agar sampah organik tersebut menjadi kompos sempurna
5. Teknik pengomposan yang laksanakan adalah dengan cara
menggabungkan organik yang dihasilkan dari sisa dapur rumah
tangga/sejenis rumah tangga dengan sumber bibit jamur (daun, rumput,
ranting kecil) tercacah dengan perbandingan 1:1.
6. Apabila bahan tambahan yang digunakan tidak tersedia/habis, maka
petugas harus memberitahu atasan atau kordinator TPS 3R untuk tindakan
selanjutnya. Sampah yang sedang di olah, harus diperhatikan kondisinya
dengan melakukan, pengontrolan suhu dan kadar air setiap hari.
Pengukuran suhu dilakukan dengan menggunakan thermometer yang
diletakkan di bagian tengah tumpukan
7. Sampah dalam pengolahan harus dibalik paling lambat setiap 5 (lima) hari
sekali
8. Petugas pengomposan, harus mencatatkan aktivitas pembalikan,
pengontrolan dan pengecekkan kematangan setiap harinya pada catatan
produksi dengan mengisi item-item yang tertera di dalamnya.
9. Masa pengomposan sekitar 90 - 110 hari dan selalu harus diperhatikan
dengan mengacu pada aturan yang tertera dalam SNI 19-7030-2004, agar
261
PROGRAM TPS 3R
tingkat kematangan dari kompos terlalu terjaga sehingga dapat

menghasilkan kompos dengan kualitas terbaik.
10. Kompos yang telah matang, selanjutnya di bawa ke ruang pengayakkan
untuk dilakukan pemisahan sesuai dengan kebutuhan.
11. Hasil ayakan dapat langsung di kemas ke dalam kemasan yang telah
ditentukan untuk selanjutnya di simpan di ruang penyimpan kompos
olahan.
12. Pembatasan area proses komposing dan area lainnya dilakukan dengan
line tape atau menggunakan partisi. Area penyimpanan kompos olahan
dan penyimpanan residu harus dipisahkan.
262
PROGRAM TPS 3R
Gambar Contoh SOP Peralatan
263
PROGRAM TPS 3R
Di buat :
STANDARD OPERATION PROCEDURE Revisi : 00
(SOP) 03 Di Di
Kordinator
PENGEPAKKAN (PACKING) setujui buat
1. Pengemasan dilakukan pada kompos yang telah di ayak setelah proses

pengomposan selesai.
2. Pengemasan dilakukan di area yang telah ditentukan.
3. Untuk menjaga kualitas dari kompos yang akan di kemas, proses pengemasan
menggunakan alat-alat standard yang telah ditentukan.
4. Besaran pengemasan mengikuti ketentuan Dinas Terkait.
5. Kompos yang telah selesai di kemas, dicatatkan pada catatan pengemasan
untuk memudahkan pengontrolan. Petugas pengemas mencatatkan tanggal
pembuatan kompos tersebut pada bagian muka kemasan.
6. Selanjutnya kompos-kompos tersebut, di simpan di area yang telah ditentukan
untuk kemudian didistribusikan kepada pihak yang memerlukannya.
264
PROGRAM TPS 3R
Di buat :
Revisi : 00
STANDARD OPERATION PROCEDURE Di Di
(SOP) 04 Kordinator
setujui buat
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1. Sebelum memulai kerja, atasan harus memastikan kesehatan karyawan

dengan menanyakan kondisi masing-masing pekerja di meeting pagi.
2. Pekerja diwajibkan menggunakan peralatan kerja standart (baju wearpack,
helm, sarung tangan karet, sepatu karet)
3. Peralatan K3
Peralatan K3 yang harus tersedia di unit pengolah sampah adalah
• Topi kerja
• Sepatu boot
• Kaus tangan
• Pakaian kerja
• Masker
4. Bila terjadi kecelakaan kerja, proses kerja dihentikan dan rekan pekerja
harus segera memberi tahu atasan atau kordinator TPS 3R untuk segera
mendapatkan tindakan pertolongan pertama, bila belum cukup maka
segera di rujuk ke rumah sakit terdekat.
5. Setiap pekerja diwajibkan mencuci tangan dengan sabun setiap akan
makan dan pulang kerumah.
6. Dilarang merokok di area pembuatan kompos
7. Pekerja wajib menjaga kebersihan TPS 3R Organik serta peralatannya dan
kenyamanan TPS 3R
265
PROGRAM TPS 3R
Di buat :
STANDARD OPERATION PROCEDURE
Revisi : 00
(SOP) 05
Di setujui Kordinator Di buat
PEMILAHAN SAMPAHRUMAH TANGGA
Rumah Tangga di wajibkan memilah sampah minimal menjadi 3 (tiga) macam
jenis sampah. Jenis sampah tersebut:
a) Sampah Organik : Sampah Dapur/sisa bekas makanan dan sisa bekas
masak, Sampah Daun/ sampah yang dihasilkan di halaman rumah (Sapuan
daun kering)
b) Sampah Non Organik : Sampah yang bisa di daur ulang, seperti : Plastik,
Kertas, Logam, Kaca.
c) Sampah Residu : Sampah yang tidak bisa di daur ulang, seperti : Sterofoam,
Sashet, Pembalut Wanita, Popok sekali pakai, Tissue bekas pakai.
266
PROGRAM TPS 3R
Tempat sampah terpilah di Rumah Tangga
267
PROGRAM TPS 3R
BAB III STRATEGI KEUANGAN

Strategi keuangan dimaksudkan untuk menjamin ketersediaan biaya untuk
mendukung kegiatan operasi pelayanan TPS 3R mencakup biaya rutin perawatan
sarana dan honor/gaji petugas. Strategi yang perlu dilaksanakan dalam keuangan
mencakup:
1) Penetapan retribusi yang berorientasi pada kebutuhan yang ideal atau bukan
sekedar menetapkan kesepakatan akan tetapi tidak menjawab kebutuhan yang
sebenarnya,
2) Strategi pengumpulan retribusi
3) Kegiatan ekonomis dari hasil pengolahan kompos dan penjualan limbah yang
telah diolah lainnya yang bernilai ekonomis.
4) Pecatatan, pelaporan dan pertanggungjawaban keuangan yang akuntable
dengan masyarakat.
IURAN
Untuk penentuan iuran digunakan Meode Perhitungan Biaya Operasional
Pengelolaan Sampah di TPS 3R setelah penentuan di buat berita acara. Pembebanan
Iuran/restribusi sampah diharapkan dilakukan klasifikasi berdasarkan jenis rumah
atau fasilitas yang terdapat di lokasi TPS 3R yang terdiri dari:
• Rumah Tangga
• Non Rumah Tangga Seperti Sekolah, Kantor, Toko/Hotel.
a) Sumber keuangan berasal dari
o Iuran warga pemanfaat TPS 3R
o Hasil penjualan lapak, kerajinan daur ulang, bibit dan kompos
o Sumbangan dari warga yang tidak mengikat
b) Iuran warga dan cara pembayaran
1. Dilakukan penyuluhan mengenai jenis pemilahan sampah RT
2. Menentukan jumlah iuran tiap masing-masing jenis pemilahan sampah RT
3. Menetapkan KK dengan kategori pemilahan berapa jenis sampah RT dan
mencatat pada buku berlangganan TPS 3R. Buku berlangganan dibawa
oleh seksi usaha ekonomi. Sedangkan masyarakat pemanfaat akan
menerima Kartu Pembayaran Iuran TPS 3R.
4. Bendahara bersama seksi usaha ekonomi melakukan jemput bola ke
rumah warga yang sudah ditetapkan menjadi pelanggan TPS 3R untuk
meminta iuran langganan.
5. Masyarakat yang sudah membayar iuran wajib menandatangi Buku
Berlangganan TPS 3R dan bendahara wajib memberikan stampel
pelunasan pada Kartu Pembayaran Iuran TPS 3R
268
PROGRAM TPS 3R
Contoh Format Dokumen Identifikasi calon Pasar TPS 3R.

PELAPAK PELAPAK PELAPAK
NO JENIS A B C
(RP/KG) (RP/KG) (RP/KG)
SAMPAH ORGANIK
ANORGANIK
JENIS PLASTIK
PP gelas air mineral bersih (aqua
sejenisnya)
PP gelas air mineral Bersih potong atas
PP gelas air mineral Kotor (aqua
sejenisnya)
PP Bening (plastik bening kemasan)
PP Slopan Gelas air mineral
PP Bening Kotor
PP Sablon
PP Warna (sejenis kemasan Mie Instan)
PP Kara warna (sejenis baskom)
PP Kara Hitam (sejenis baskom)
PP Campuran
PET Botol Bening Bersih
PET Botol Bening Bersih Potong atas
PET Botol Bening Kotor
PET Botol Warna Bersih
PET Botol Warna Bersih potong atas
PET Botol warna Kotor
PET Slopan bening
PET Slopan Warna
PET Tali dan sejenisnya.
PET Campur
LDPE Kresek Bening
LDPE Kresek berwarna
LDPE Infus
HDPE Blowing (sejenis Botol susu,
mentega)
PE Bersih
PE Kotor
269
PROGRAM TPS 3R
PE kemasan isi ulang (sunlight, minyak

goreng)
PE Slopan (Bimoli, filma dl)
Gelas ale-ale (dan sejenisnya)
Gelas Ale-ale potong atas
Slopan Gelas ale-ale
Jirigen
Kulit kabel
Paralon
Tutup Galon
Tutup botol warna
Slang air
Galon PC
CD/DVD/MP3/Kaset
Mika
Karung 50 kg
Karung 25 kg
Karung 10 kg
Karung rusak
Plastik Lain-lain
KERTAS (K)
HVS
Koran
Buku Tulis
Kertas Semen
Kardus Bagus
Buram/Majalah/Duplek
Kertas Campur
Kertas Lain-lain
BOTOL & KACA (BK)
Botol Sirup
Botol kecap/saos
Botol Bensin
Botol Bir
Botol Coca Cola/Sprite
Botol Kecil
270
PROGRAM TPS 3R
Botol Lain-lain
ALUMINIUM (LA)
Kaleng Aluminium
Tutup Botol Aluminium
Plat
Siku
Antena/Panci/Wajan
Silinder Cop/Seker (onderdil)
Stainless Monel
SENG (LS)
Seng Kaleng
Seng Biasa
BESI (LB)
Besi Super (Baja/Stainless Steel)
Besi Biasa
KUNINGAN (LK)
Kuningan
TEMBAGA (LT)
Tembaga Super
Tembaga Biasa
LOGAM Lain-lain
Perak
Perunggu
271
PROGRAM TPS 3R
Berikut adalah contoh-contoh kelengkapan administrasi pelayanan TPS 3R yang bisa

disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan daerah masing masing. Untuk buku
kegiatan atau adminitrasi umum lainnya dapat disusun sesuai dengan daerah masing
masing:
a. Contoh buku kegiatan Pertemuan TPS 3R
Nama Pertemuan Dan

Tanggal Topik Yang Dibahas Jumlah Peserta Hadir
Tempat
b. Contoh Lembar Registrasi Pelanggan

(dilakukan satu kali pada saat registrasi)
TPS 3R Desa/Kelurahan XY
LEMBAR PENDAFTARAN PELANGGAN TPS 3R
Nama Kepala Rumah Tangga : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Jumlah Jiwa dalam RT : …………………………………………
Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi pelanggan TPS 3R dalam
pengelolaan sampah rumah tangga. Dengan menjadi pelanggan saya
menyatakan bersedia dan siap memenuhi kewajiban untuk membayar retribusi
sebagaimana ketentuan dan memenuhi kewajiban lainnya untuk mendukung
kegiatan TPS 3R.
Tanda Tangan
Pemohon Petugas Pendaftar
Nama Nama
c. Contoh Buku Data Pelanggan

272
PROGRAM TPS 3R
(diupdate setiap terjadi penambahan anggota)

DAFTAR PELANGGAN TPS 3R DESA/KEL XY
Tanggal Nama KK
No Reg Jumlah Jiwa dalam KK
Pendaftaran (pelanggan)
d. Contoh Kartu Pembayaran Iuran Pelanggan TPS 3R

Bukti Pembayaran Iuran TPS 3R Desa/Kelurahan XY
Nama : ………… Alamat: …………
Tanda Tangan Tanda Tangan
No Bulan Jumlah
Pembayar Penerima
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
e. Contoh Buku Transaksi
Buku Transaksi Penjualan Hasil Pengolahan Sampah
Kompos Plastik Kertas
Total
Jumlah Jumlah Jumlah
N hasil
Bulan Jumla Hasil Jumla Hasil Jumla Hasil
o penjuala
h kg Penjuala h kg Penjuala h kg Penjuala
n
n n n
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
273
PROGRAM TPS 3R
9 Septembe
r
10 Oktober
11 November
12 Desember
f. Contoh Buku Laporan Keuangan
LAPORAN KEUANGAN TPS 3R
Bulan: ………………………………..
Pemasukan (Rp) Pengeluaran (Rp)
Hasil Retribusi Rp
Rp …………. Biaya Operasi TPS 3R
Pelanggan ………….
Rp
Hasil Penjualan Rp …………. Gaji dan biaya Karyawan
………….
Rp
Pemasukan lainnya Rp …………. Biaya penjualan
………….
Rp
Biaya lainnya
………….
Rp
Total Rp …………. Total
………….
Saldo (pemasukan – pengeluaran) Rp ……………………
Contoh Format Dokumen Teknis Operasional TPS 3R.
Format dokumen teknis diperlukan untuk pengendalian dan memastikan semua
aktivitas pengelolaan sampah memenuhi standar operasi dan prosedur.
a. Contoh Buku Kegiatan Operasi
Pasokan Bahan Baku Sampah Harian
Tanggal : ………………………………………
Tanggal Penampungan Nama Pengangkut Jumlah
Kg
Kg
Kg
Kg
Total
Hasil Pengolahan Sampah Harian
Tanggal : ………………………………………
Sampah Tertampung Jumlah
Total sampah masuk Kg
Jumlah sampah organic Kg
Jumlah sampah an organik plastik Kg
274
PROGRAM TPS 3R
Jumlah sampah an organik kertas Kg

Jumlah residu
Total
b. Rekapitulasi Hasil Pengelolaan Sampah Bulanan
Bulan: ………………………………………
Sampah an Jumlah
Sampah an
Tanggal Sampah Organik Organik plastik dan residu
Organik Kertas
kaleng Terolah
1 masuk Terolah masuk Terolah masuk Terolah
2 Kg Kg Kg
3 Kg Kg Kg
4 Kg Kg Kg
5 Kg Kg Kg
6 dst Kg Kg Kg
Total
c. Contoh lembar kendali K3

Tanggal Check: ……………………., Petugas Check …………
Keterangan Dan
Jenis Sarana Aspek Yang Cek Dan Status Kolom
Tindakan Yang
Dan Prasarana Keamanan/Kelengkapan Check
Diperlukan
1) Bahan Bakar 
Armada 2) Oli Mesin 
pengakutan 3) Kebersihan 
4) Kelengkapan pengakutan 
5) Panel power 
Mesin pencacah 6) Oli mesin 
kompos dan
mesin pencacah
7) Fungsi mesin 
8) Keamanan sekitar mesin 
9) Kebersihan 
Sarana
10) Penutup sampah yang diolah 
Komposting
11) Suhu ideal 
12) Pengdukan/pembalikan posisi 
sampah yang dikomposkan
Kelengkapan 13) Persediaan masker 
keselamatan dan 14) Tenaga operator memakai masker 
kesehatan 15) Persediaan sarung tangan 
275
PROGRAM TPS 3R
16) Tenaga operator memakai sarung 

tangan 
17) Tempat Cuci Tangan pakai Sabun 
18) Tenaga operator melakukan cuci
tangan pakai sabun
19) Kebersihan lingkungan TPS 3R 
20) Bau yang ditimbulkan selama 
Kesehatan, pengoperasian TPS 3R 
keselamatan dan 21) Lalat di sekitar bangunan TPS 3R 
kenyamanan  
lingkungan 22) Tanaman lindung dan taman di
TPS 3R sekitar TPS 3R  
23) Ruang tunggu tamu yang bersih  
24) Residu diangkut sesuai jadwal 
276
PROGRAM TPS 3R
BMC
Penjelasan Umum
Penyusunan rencana bisnis dan rencana kerja TPS 3R merupakan penjabaran
strategi yang telah disusun sebagaimana dijelaskan pada kegiatan 1. Fokus rencana
usaha/bisnis yang disusun dalam kegiatan ini adalah upaya mendapatkan sumber
pendapatan TPS 3R untuk membiayai kebutuhan operasional (selain dari hasil iuran)
yang ideal. Lingkup yang dibahas meliputi; ide-ide rencana usaha, menggambarkan
potensi dan peluang, keputusan jenis usaha, dan rencana pengelolaan usaha.
Proses fasilitasi ini dilakukan melalui forum pertemuan pengurus secara terbatas dan
dilanjutkan dengan pertemuan yang dihadiri oleh seluruh pengurus/anggota kelompok
pengelola serta masyarakat dan piimpinan desa/kelurahan
Target Fasilitasi
Target yang dihasilkan selama fasilitasi adalah sebagai berikut:
1) Kesadaran pengurus dan masyarakat bahwa
a. TPS 3R memerlukan dukungan sumber daya dan biaya yang cukup
b. Jika hanya mengandalkan iuran saja belum cukup untuk membiayai
operasional TPS 3R yang ideal
c. Optimalisasi TPS3R berada di tangan masyarakat sendiri, kalaupun
ada subsidi pemerintah sifatnya sementara dan jumlahnya terbatas
2) Rencana bisnis yang disepakati mengacu pada prinsi BMC (Business Model
Canvas)
LANGKAH FASILITASI
Langkah fasilitasi yang perlu dilakukan fasilitator adalah sebagai berikut.
Langkah 1: Pertemuan dan Diskusi Terbatas dengan Pengurus TPS 3R
Dalam pertemuan ini pendamping mengingatkan bahwa TPS3R telah memiliki
Rencana Strategis dan salah satu sasarannya adalah TPS 3R mampu membiayai
operasional dan mandiri. Untuk menindaklanjuti Renstra tersebut dalam pertemuan ini
pengurus TPS 3R dipandu fasilitator mengidentifikasi/memetakan peluang dan
potensi. Target dalam pertemuan terbatas ini adalah
Kesepakatan pengurus untuk melalukan bisnis/pengelolaan TPS 3R dengan
pendekatan bisnis dan selanjutnya disepakati:
1) Jenis produk yang akan dihasilkan dan dijual
2) Nilai/manfaat produk yang akan diunggulkan
3) Sasaran/segmen penerima manfaat (yang akan membeli) produk
4) Saluran yang akan digunakan agar produk diketahui dan sampai pada
penerima manfaat
5) Cara agar penerima manfaat akan menggunakan/membeli produk TPS 3R
secara berkelanjutan (loyal)
6) Kegiatan rinci yang akan dilakukan pengurus
277
PROGRAM TPS 3R
7) Gambaran sumber-sumber penghasilan dari kegiatan bisnis yang akan

dilakukan
8) Kebutuhan biaya untuk membiayai usaha tersebut
9) Mitra yang akan dilibatkan dalam pelaksanaan bisnis TPS 3R
Hasil dari diskusi yang telah disepakati ini dituangkan ke dalam matrik rencana bisnis
(BMC) sebagai bahan utama pada saat pertemuan bersama masyarakat dan
pimpinan desa/kelurahan.
Catatan:
Untuk mempermudah proses diskusi ini, pertemuan dipandu fasilitator dengan
menyampaikan pertanyaan kunci sebagaimana target hasil pertemuan (9
pertanyaan) di atas. Setiap pertanyaan yang disampaikan dijawab dengan tuntas
dan disepakati kemudian ditulis dalam matrik.
278
PROGRAM TPS 3R
Contoh matrik hasil diskusi perencanaan bisnis dengan pendekatan BMC adalah
sebagai berikut:
Tabel -1 Matrik BMC, contoh hasil diskusi bersama pengurus TPS 3R
PERTANYAAN KESEPAKATAN HASIL DISKUSI
1. Produk Pupuk/Kompos Limbah Daur Ulang Layanan
(Pusat
Belajar)
2. Nilai/keungg • Hasil tananman • Memanfaatkan • Memperkena
ulan lebih produktif limbah daur ulang lkan
• Tanaman bebas untuk keramahan pendidikan
pencemaran lingkungan lingkungan
pestisida sejak dini
3. Pengguna • Petani • Penampung/pengep • Sekolah
holtikultura ul/bank sampah • Masyarakat
• Pebisnis/pengge • Pengusaha limbah umum
mar tanaman daur ulang
hias
• Dinas
Pertamanan/inst
ansi
4. Chanel/salu • Facebook, WA, • Brosur/leaflet • Leaflet/profil
ran koran, • Mediator / broker e, Surat
• Media radio dan penawaran
sejenisnya kerjasama
• Hotel/pariwisata • Presentasi
tentang
produk dan
kegiatan
TPS 3R
5. Loyalitas • Jaminan mutu • Komitmen jaga • Kualitas
pelanggan • Komunikasi kualitas pelayanan
• Membentuk • Kontrak (aspek • Ide dan
forum petani hukum) kreativitas
binaan/mitra • Jaminan proses
TPS 3R Ketersediaan barang layanan
• Komunikasi umpan • Komunukasi
balik dan umpan
balik layanan
6. Kegiatan • Pengolahan • Pengolahan limbah • Pelatihan
kompos yang an organik yang cara
efisien dan efisien dan sesuai komposting
sesuai standar standar mutu yang • Layanan
mutu diminta pembeli narasumber
279
PROGRAM TPS 3R
• Pengemasan, • Pengemasan, • Layanan

penyimpanan penyimpanan yang edukasi
• Manajemen aman • Lomba
distribusi yang • Manajemen distribusi tematik
efisien yang efisien pengolahan
• Pemenuhan • Penyiapan tim sampah
sarana dan pemasar yang untuk
prasarana handal anak/siswa
komposting • Menciptakan
• Memastikan lingkungan
peralatan TPS 3R
berfungsi yang bersih,
dengan baik indah dan
nyaman
7. Sumber • SDM: Tenaga terampil, Tenaga pemasaran, Tenaga
Daya administra dan keuangan yang professional,
• Sarana: Armada angkut yang mencukupi, Mesin yang
mencukupi; Uanga: Biaya operasi yang mencukupi, Kas yang
cukup
8. Sumber • Penjualan • Penjualan produk • Honor/fee
Pendapatan kompos daur ulang jasa
narasumber
• Penjualan
produk
kreatif
9. Biaya biaya • Biaya operasi mesin dan kendaraan, Biaya pemasaran,
Biaya operasional, Biaya pengiriman, Fee pemasaran, Pajak
dan biaya tak terduga yang harus dicadangkan
10. Mitra • Dinas • Pengepul, • Diknas,
pertanian/Perta • pemulung, LSM Kepala
manan Peduli sekolah
• Kelompok tani, • Broker/mediator • Tim
• Pemilik toko • Bank Sampah penggerak
produk pertanian PKK
280
PROGRAM TPS 3R
LAMPIRAN VIII SERAH TERIMA
Lampiran 8.1. BA Serah Terima Prasarana dari KSM ke PPK
Lampiran 8.2. BA Serah Terima Prasarana dari PPK – Dinas Kabupaten
Lampiran 8.3. BA Serah Terima Pengelolaan dari Dinas Kabupaten ke

KPP
281
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 8. 1 BA Serah Terima Prasarana dari KSM ke PPK-BPPW

KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA SARANA
PROGRAM TPS 3R
TA. ………………….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
Jabatan : KSM………
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak
Pertama
Nama : ……………………………
Jabatan : PPK pada Balai Prasarana Permukiman Wilayah ………
Mewakili Pemerintah.
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun
…………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah
menyerahkan Prasarana dan Sarana Program TPS 3R TA. ......……….., dan pihak
kedua telah menerima Prasarana dan Sarana PROGRAM TPS 3R.. ……….., tersebut
dengan rincian :
1. Hanggar TP 3R ……………..……Ukuran………
2. Motor Sampah ………………..... Unit
3. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).
Demikian berita acara serah terima Prasarana dan Sarana PROGRAM TPS 3R
..………......... di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua: Pihak Pertama:
(Nama lengkap) (Nama lengkap )

NIP.
282
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 8. 2 Berita Acara Serah Terima Prasarana dari PPK ke Dinas

Kabupaten
KOP SURAT
BERITA ACARA
SERAH TERIMA SARANA
PROGRAM TPS 3R
TA. 2020
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
Jabatan : PPK pada Balai Prasarana Permukiman Wilayah ………
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak
Pertama
Nama : ……………………………
Jabatan : Kepala Dinas ......... Kabupaten.....
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun
…………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah
menyerahkan Prasarana dan Sarana Program TPS 3R TA. ………..yang berlokasi di
Desa....., Kecamatan ..... dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana
PROGRAM TPS 3R.. ……….., tersebut dengan rincian :
1. Hanggar TP 3R ……………..……Ukuran………
2. Motor Sampah ………………..... Unit
3. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).
Demikian Berita Acara Serah Terima Prasarana dan Sarana PROGRAM TPS 3R
..………....di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Pihak Kedua: Pihak Pertama:
(Nama lengkap) (Nama lengkap )

NIP.
283
PROGRAM TPS 3R
Lampiran 8. 3 Berita Acara Serah Terima PEngelolaan Kabupaten ke KPP

KOP SURAT DINAS KABUPATEN
Nomor : ……………………
Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun …………… (…–…-
20…), yang bertanda tangan di bawah ini :
1 ………………………………. : Kepala Dinas ………………., Kab/Kota

………… Provinsi ………….., selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU.
2 ………………………………… : Ketua KPP …………, yang beralamat di

Jl.…………………………..…………….,
selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di

atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pengelolaan, Pengoperasian,
Pemeliharaan dan Pengamanan barang inventaris bangunan sarana dan prasarana
TPS3R yang dibangun melalui dana yang disalurkan oleh Balai Prasarana
Permukiman Wilayah ........) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat
Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, yang telah
diserahterimakan sesuai Berita Acara No: …………………….. kepada Dinas
…………….. Kab/Kota …………………. berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS)
3R berbasis masyarakat.
Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan
sebagaimana daftar terlampir.
Pasal 2
Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pemeliharaan ini, seluruh wewenang dan
tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan
bangunan sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas
beralih sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset, kepengurusan atas
barang yang diserahterimakan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1 di atas
tetap pada Dinas ………………. Kab/Kota ……………….. Provinsi
……………………….
284
PROGRAM TPS 3R
Pasal 4
Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara
PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.
Pasal 5
Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang
masing-masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)
KETUA KPP …………………. KEPALA DINAS ..………..
KAB/KOTA …………………….
Materai+Cap Dinas
………………………….. ………………………………………
NIP. ……………………
285

Fa - Lampiran Juknis Tps3r - 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fa - Lampiran Juknis Tps3r - 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TEKNIS

Lampiran 2. 5 Contoh Legalitas Lahan : Lahan Hibah dari masyarakat .................. 55

Lampiran 5. 2 Catatan Harian ............................................................................... 182

Lampiran 7. 5 Jadwal Pelaksanaan Pemeliharaan ............................................... 223

LAMPIRAN I OUTLINE PELAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM TPS 3R

No. Lampiran Nama Lampiran

Lampiran 1.1. Outline Laporan TFL

Lampiran 1.2. Outline Laporan Fasilitator Provinsi/Pusat

Lampiran 1.3. Form SIM

Lampiran 1.4. Penggunaan SIM IBM-PLP

Lampiran 1. 1 Outline Laporan TFL

Lampiran 1. 2 Outline Laporan Fasprov dan Fasilitator Pusat

Lampiran 1. 3 Form MIS IBM

Form 1 : Formulir untuk mencatat tentang Profil Desa

Form 2 : Formulir untuk mencatat Profil TPS 3R

Form 3 : Formulir untuk mencatat Pelaku Program Tingkat Kelurahan/Desa

Form 4 : Formulir untuk mencatat Profil Fasilitator Lapangan dan Fasilitator

Form 5 : Formulir untuk mencatat hasil survei timbulan dan komposisi

Form 6 : Formulir untuk mencatat data Rekening KSM dan KPP

Form 7 : Perkembangan Tahapan Kegiatan Tingkat Masyarakat

Form 8 : Dokumentasi Kegiatan

Form 9 : Data Kontrak dan Lahan

Nomor Nilai Kontrak (Rp)

STATUS DAN KONDISI LAHAN

Volume Jumlah Jumlah Rencana

RENCANA PENYERAPAN TENAGA KERJA

BANGUNAN DAN PERALATAN

Form 10 : Realisasi Pencairan Dana

dan dilaporkan kepada Fasprov.

Daftar Hadir Kelengkapan Rencana Kumulatif

Penginputan di SIM IBM-Sanitasi dilakukan oleh Fasprov.

Form 12 : Dokumentasi Progres Fisik

Foto Area Kantor

Dana APBN Swadaya IN CASH Swadaya IN KIND

• Form ini informasi tentang rencana anggaran biaya

• Penginputan di SIM IBM-Sanitasi dilakukan oleh Fasprov

Form 14 : Formulir untuk mencatat kegiatan Penguatan Kapasitas KPP

FORM 14 - Kegiatan Penguatan Kapasitas (OJT Oleh TFL)

Tanggal Tempat Jumlah Orang yang Mengikuti

Form 15 : Formulir untuk mencatat permasalahan dan penanganannya

Lampiran 1. 4 Penggunaan SIM IBM-PLP

Gambar 1 Tampilan Portal PLPBM

Gambar 2. Menuju SIM PLPBM

Gambar 3. Tampilan Halaman Login SIM IBM-PLP

Tabel 1. Contoh Username & Password Pengguna Kegiatan TPS3R

4. Laporan Infrastruktur Berbasis 4

1.a. input data TFL,

D.1.1. Input Data TFL

Klik “Input” lalu “Input

D.1.2. Input Monitoring Kinerja TFL

Klik untuk input monitor ing

Tampilan form isian seperti dibawah ini:

2. Tahapan Kegiatan (input data sesuai tahapan kegiatan TPS3R)

Menu Kegiatan Berjalan Padat Karya

D.1.3.1 Tahapan Kegiatan

Menu Lahan dan Pemanfaatan

Klik tanda (-) atau

Dibawah ini adalah tampilan halaman rekapitulasi data lahan.

Menu Pencarian Dana

Klik angka pada

D.1.3.5 Fisik dan Keuangan

Menu Fisik dan Keuangan

Klik angka berwarna