FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen   FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN Versi   1
Tanggal   15 Februari 2022

  Tanggal Pengajuan User :                

  Nama :  
  NIP :  
  Jabatan :  
  Nama Fasyankes/Dinkes :  
  Kode Fasyankes/Dinkes :  
  Kategori User :  
  Alamat :  
  Kabupaten/Kota :  
  Provinsi :  
  No. Telpon Fasyankes/Dinkes :  
   
  Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE  
  Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi  
  aplikasi SISRUTE  
  Daftar Permohonan User  
   
  NO Nama NIK No HP Aktif Email  
  1          
  2          
  3          
  4          
  5          
  6          
  7          
  8          
   
  Pemohon,  
   
   
   
  Menyetujui,  
   
  Atasan Pemohon,  
  Direktur RS  
   
   
   
   
              dr.  
*) Coret yang tidak perlu