Lampiran 1.

Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Eka Nirwansah
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Peminatan Epidemiologi
4 NIM 4001200039
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 26 September 1992
6 Alamat E-mail nirwansah.eka@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 083100516966
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Pelatihan Survailens epidemiologi Peserta 15 September 2021,
bagi petugas Puskesmas di Provinsi Dinkes Prov Banten
Banten
Webinar Public Health Enterpreneur Peserta 2 Agustus 2020,
2
di Era Covid-19 STIKes DHB
Kepengurusan HMPS Kesehatan Peserta 28 Oktober 2020,
3
Masyarakat Periode 2019-2020 STIKes DHB
Hari Kesehatan Nasional Peserta 12 November 2020,
4
STIKes DHB
5 Webinar Kupas Tuntas Vaksin Peserta 17 Juli 2021,
Covid-19 STIKes DHB
6 Webinar Manajemen Bencana Peserta 12 Maret 2022,
STIKes DHB
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1 Research Scholarship Project College of Medicine, Inje 2014
Graduate Student 85% Free University
Tuition Fee Dari Departement of
Physiology, College of
Medicine, Inje University
2 Magister Scholarship National Cheng Kung 2016
Conditional From Department of University, Tainan,
Nursing, National Cheng Kung Taiwan
University, Tainan, Taiwan.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PM.
 Cilegon, tanggal-bulan-tahun
Ketua

Tanda Tangan (asli TT Basah)

(Eka Nirwansyah)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Kania Geri Oktaviani
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat
4 NIM 4001180056
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 08 Oktober 2000
6 Alamat E-mail gerikania@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 08985567176
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Closing Masa Bimbingan Peserta 24 Maret 2018,
Gedung Kesenian
Rumentang Siang
2 Family Gathering Sarjana Kesehatan Peserta 30 Maret 2018, Villa
Masyarakat Paniisn Lembang
3 Mentoring PIK-MA Peserta 10 Oktover 2018,
STIKes DHB
4 Mamprang Pengabdian Panitia 20-27 Oktober 2018,
STIKes DHB
5 Mamprang Pengabdian dan Panitia 18 November 2018,
Olahraga SDN 204 Antapani
6 Islamic Festival LDK Ikatan Peserta 25 November & 2
Generasi Islam Desember 2018,
STIKes DHB
7 Latihan Dasar Kepemimpinan Peserta 8-9 Desember 2018,
Organisasi XIV Ikatan Seluruh Naturl Hill Lembang
Mahasiswa Kesehatan Jawa Barat
8 Talk Show DHB Expo Peserta 15 Desember 2018,
 Ballroom Lucky
Square
9 Forum Diskusi Program Studi Panitia 21 Desember 2018,
Kesehatan Masyarakat STIKes DHB
10 Seminar Nasional UKM LDK Ikatan Peserta 6 Januari
Generasi Islam 2019,Auditorium FK
Unpad
11 Basic Skill Hypnotheraphy Peserta 21 Maret 2019,
STIKes DHB
12 Seminar Tantangan dan Peluang di Peserta 14 April 2019,
Era 4.0 STIKes Dharma
Husada
13 Musyawarah Besar dan Pekan Panitia 21 April 2019,
Pemilu Raya HMPS Kesehatan STIKes DHB
Masyarakat
14 Ramadhan Penuh Arti Peserta 8 Mei - 24 Mei 2019,
STIKes DHB
15 Sekolah Pimpinan Peserta 7-21 Juli 2019,
STIKes DHB
16 Pelatihan Kesekretariatan Peserta 28 Juli 2019, STIKes
DHB
17 ESQ Training Peserta 28-29 Agustus 2019,
Pusdiklat Paskhas
18 Bedah Buku Peserta 22 September 2019,
STIKes DHB
19 Seminar Spirit of Change Peserta 22 September 2019,
STIKes DHB
20 Pelatihan Basic Life Support Peserta 11 Oktober 2019,
STIKes DHB
21 Mamprang Najong Panitia 26-27 Oktober 2019,
Lapang Futsal Sakti
Taridi
22 Family Gathering Panitia 18-19 Desember
2019, Gravika
Cikole Lembang
23 Webinar Public Speaking di Masa Peserta 14 Juli 2020, STIKes
Pandemi DHB
24 10.000 Langkah Panitia 26 Juli 2020
25 Mamprang Sakola Panitia 26 Juli 2020, Panti
Asuhan Al-amin
26 Webinar Public Health Enterpreneur Peserta 2 Agustus 2020,
di Era Covid-19 STIKes DHB
27 Kepengurusan HMPS Kesehatan Pengurus 28 Oktober 2020,
 Masyarakat Periode 2019-2020 STIKes DHB
28 Hari Kesehatan Nasional Peserta 12 November 2020,
STIKes DHB
29 Forum Diskusi Peserta 16 April 2021,
STIKes DHB
30 Webinar Kupas Tuntas Vaksin Peserta 17 Juli 2021, STIKes
Covid-19 DHB
31 Webinar Manajemen Bencana Peserta 12 Maret 2022,
STIKes DHB
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PM.

Bandung, 28 Maret 2022

Anggota Tim

(Kania Geri Oktaviani)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PM.
 Kota, tanggal Maret 2022
Anggota Tim

Tanda Tangan (asli TT Basah)

(Nama Lengkap)

Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Dr. Yeni Mahwati, S.KM., M.Kes.
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Sarjana Kesehatan Masyarakat
4 NIP/NIDN 197901142005012002/0014017901
5 Tempat dan Tanggal Lahir Purbalingga, 14 Januari 1979
6 Alamat E-mail ymahwati@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 087722098343

B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1) Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro 2001
2 Magister (S2) Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro 2009
3 Doktor (S3) Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia 2015

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan sks
1 Biostatistik Deskriptif dan Wajib 3
Inferensial
2 Manajemen Data Wajib 2
3 Metodologi Penelitian Wajib 3
4 Kepemimpinan dan Berpikir Wajib 2
Sistem
5 Metode Penelitian dan Statistik Wajib 2
Dasar
Penelitian
 No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan STIKes DHB 2013
Ibu di Jawa Barat
2 Determinants of Multimorbidity STIKes DHB 2014
among the Elderly Population in
Indonesia
3 Religious Activity Participation STIKes DHB 2014
and Self-Rated Health among
Older Population in Indonesia
4 Predictive Model of Successful STIKes DHB 2015
Aging Among Elderly in Indonesia
5 Spiritualitas dan Depresi pada STIKes DHB 2015
Lansia di Indonesia
6 Faktor – Faktor yang Berhubungan STIKes DHB 2016
dengan Pengambilan Keputusan
dalam Kepesertaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di
Kecamatan Babakan Ciparay Kota
Bandung
7 Faktor Risiko Kejadian Stroke pada STIKes DHB 2017
Pasien Usia 40 – 59 Tahun di
Ruang Rawat Inap R.S.U.D.
Sumedang
8 Faktor Risiko Stunting Pada Balita STIKes DHB 2018
(0-59 Bulan)
9 Effect of body weight changes on STIKes DHB 2019
hypertension in Indonesian adults
(A 14-year follow up)
10 Indikator Obesitas dan C-Reactive STIKes DHB 2019
Protein pada Orang Dewasa di
Indonesia (Usia ≥ 40 Tahun)
Indonesia Family Life Survey
(IFLS) 2014-2015
11 Determinan Hipertensi Tidak STIKes DHB 2020
Terdiagnosis pada Penduduk
Dewasa Di Indonesia
12 Menjaga Berat Badan Sehat dengan STIKes DHB 2021
“CERDIK” di Usia Pertengahan
(45-59 Tahun), Indonesia Family
Life Survey (IFLS) 2014-2015
13 Analisis Penanda Biomarker STIKes DHB 2021
Penuaan pada Lansia di
Indonesia
Pengabdian kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1 Sosialisasi KIA di Kelurahan Antapani STIKes DHB 2013
 Kecamatan Antapani Bandung
2 Pendekatan Spiritual untuk meningkatkan STIKes DHB 2014
Kesehatan Lansia
3 Pendekatan Spiritual untuk Meningkatkan STIKes DHB 2015
Kesehatan Lansia
4 Narasumber dalam Penguatan Program STIKes DHB 2016
Lansia di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat
5 Penyuluhan tentang Penyakit Tidak STIKes DHB 2019
Menular (PTM) di Desa Mekarmanik
Kecamatan Cimenyan Kabupaten
Bandung
6 Pemateri Seminar Nasional dan Talk STIKes DHB 2019
Show “Word Sight Day"
7 Sosialisasi Kesehatan Lansia pada Masa STIKes DHB 2020
Pandemi COVID-19
8 Pelatihan Penulisan Artikel Ilmiah dan STIKes DHB 2021
Metode Penelitian Bagi Dosen dan
Tenaga Kesehatan Masyarakat
9 Narasumber Pengolahan dan Analisis STIKes DHB 2021
Data Evaluasi Pasca Pelatihan di
Upelkes Provinsi Jawa Barat

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PM.

Bandung, 28 Maret 2022

Dosen Pendamping

(Dr. Yeni Mahwati, S.KM., M.Kes.)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Harga Satuan
No Jenis Pengeluaran Volume Total (Rp)
(Rp)
1 Belanja Bahan (maks. 60%)
Cangkul/sabit/gunting
Bahan kimia lab/bahan
logam/kayu dan sejenisnya
Pakaian tari/kanvas dan cat
Bibit tanaman/simplisia/pupuk
Alat ukir/alat lukis
Suku
cadang/microcontroller/sensor/kit
Bahan lainnya sesuai program
PKM
SUB TOTAL
2 Belanja Sewa (maks. 15%)
Sewa gedung/alat
Sewa
server/hosting/domain/SSL/akses
jurnal
Sewa lab (termasuk penggunaan
alat lab)
Sewa lainnya sesuai program
PKM
SUB TOTAL
3 Perjalanan lokal (maks. 30%)
Kegiatan penyiapan bahan
Kegiatan pendampingan
Kegiatan lainnya sesuai program
PKM
 SUB TOTAL
4 Lain-lain (maks. 15%)
Protokol kesehatan (masker,
sanitizer, dll)
Jasa layanan instrumentasi
Jasa bengkel/uji coba
Percetakan produk
ATK lainnya
Lainnya sesuai program PKM
SUB TOTAL
GRAND TOTAL -
GRAND TOTAL (terbilang……)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang Uraian
No Nama/NIM Waktu
Studi Ilmu Tugas
(jam/minggu)
1
2
3
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pembimbing :
Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul …….. yang diusulkan
untuk tahun anggaran ……. adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan di proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya

Kota, tanggal Maret 2022

Yang menyatakan,

Materai senilai 10.000

Tanda Tangan (asli TT Basah)

(Nama Lengkap)
NIM.
Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketersediaan Bekerjasama dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan PKM
Pengabdian kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan Judul:
……………………………………………
Nama Ketua Tim :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pembimbing :
Perguruan Tinggi :

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra dan
Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha dalam wujud
apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Kota, tanggal Maret 2022

Yang menyatakan,

Tanda Tangan (asli TT Basah)

(Nama Lengkap)
NIM.
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Program, dengan Google Maps yang
menunjukan jarak dengan kampus