PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU

Jl. Pucang Anom Timur No. 72, Surabaya, Telp. (031)5018527

IDENTIFIKASI RESIKO UNIT KEFARMASIAN

PUSKESMAS PUCANG SEWU
SEMESTER I
TAHUN 2016

No Jenis Resiko Frekuensi Severity

UNIT KEFARMASIAN
1. Kontaminasi antibiotik B-lactam 4 4
2. LASA 1 5
3. Tertukar obat karena nama pasien tidak lengkap 2 5
4. Tidak tersedianya obat yang diperlukan sebelum jadwal 4 3
permintaan obat
5. Penulisan resep yang tidak baik 3 5
6. Riwayat alergi obat yang tidak teridentifikasi 1 5
7. Pemberian obat rusak/expired 1 5
8. Kegagalan memonitor efek samping obat 2 4

GRADING RESIKO UNIT KEFARMASIAN

UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU
SEMESTER I
TAHUN 2016

NO JENIS RESIKO FREKUENSI SEVERITY NILAI

GRADING
Poli Umum/ Poli KIA/ KB
1. Kontaminasi antibiotik B-lactam 4 4 16
2. LASA 1 5 5
3. Tertukar obat karena nama pasien tidak 2 5 10
lengkap
4. Tidak tersedianya obat yang diperlukan 4 3 12
sebelum jadwal permintaan obat
5. Penulisan resep yang tidak baik 3 5 15
6. Riwayat alergi obat yang tidak teridentifikasi 1 5 5
7. Pemberian obat rusak/expired 1 5 5
8. Kegagalan memonitor efek samping obat 2 4 8
No. Penyebab Kegagalan RCA RTL PJ
1. Penulisan resep yang tidak baik 1. Dokter lupa kaidah penulisan resep yang 1. Diadakan refresh penulisan resep
sesuai kaidah sesuai kaidah
2. Dokter tidak menuliskan dosis dan 2. Dibuat pedoman kaidah penulisan
Koordinator poli/ unit
instruksi minum obat secara lengkap resep yang benar
Koordinator unit
tetulis dalam resep 3. Unit kefarmasian mengingatkan dan
kefarmasian
mengevaluasi petugas medis untuk
menulis resep secara lengkap dan
benar
2. Tidak tersedianya obat yang 1. Estimasi kebutuhan obat di UPTD 1. Koordinator unit kefarmasian
diperlukan sebelum jadwal Puskesmas Pucang Sewu tidak sesuai menghitung kembali estimasi
permintaan obat dengan kebutuhan real pasien kebutuhan pasien
2. Jumlah obat yang disediaan oleh Dinas 2. Mengusulkan kepada Dinas
Kepala UPTD Puskesmas
Kesehatan tidak sesuai dengan jumlah Kesehatan Kota Surabaya untuk
Pucang Sewu
kebutuhan pasien menambah Alokasi jumlah obat
Koordinator Unit
untuk UPTD Puskesmas Pucang
Kefarmasian
Sewu.
3. Melengkapi jumlah obat yang
dibutuhkan dengan pembiayaan
yang lain (JKN)
3. Kontaminasi antibiotik B-lactam 1. Petugas tidak taat terhadap Standar 1. Mereview kembali SOP yang telah
Operasional yang berlaku dibuat
Koordinator unit
2. Petugas Tidak memakai APD dengan 2. Membuat check list ketaatan
kefarmasian
lengkap dan baik saat melakukan petugas dalam menggunakan APD
pelayanan kefarmasian saat melakukan pelayanan
4. Tertukar obat karena nama pasien 1. Identitas di rekam medis tidak lengkap, 1. Identitas pasien pada rekam medis
tidak lengkap hanya menggunakan nama panggilan harus lengkap.
bukan nama lengkap. 2. Petugas medis dan paramedis
2. Dokter tidak menuliskan secara lengkap WAJIB mengisi dengan lengkap
identitas pasien (nama, umur dan alamat). identitas pasien
Koordinator unit
3. Apabila identitas pasien tidak terisi
kefarmasian
secara lengkap petugas farmasi
BERHAK untuk mengembalikan
resep kepada dokter yang
bersangkutan.
5. Kegagalan memonitor efek samping 1. petugas tidak memberikan edukasi secara 1. petugas farmasi WAJIB memberikan
obat lengkap mengenai efek samping obat edukasi lengkap mengenai informasi
kepada pasien. obat dan pasien yang sudah
2. pasien tidak melaporkan kembali bila diedukasi membubuhkan tanda
terjadi efek samping obat kepada petugas tangan di buku KIE yang telah Koordinator Unit
dibuat Kefarmasian
2. mengedukasi pasien agar segera
melapor kepada petugas UPTD
Puskesmas Pucang Sewu apabila
terjadi efek samping obat

No. Proses Kemungkinan kegagalan Penyebab Kegagalan Efek Kegagalan OCC SV DT RPN
1. LASA Kegagalan dalam membaca Tulisan dokter tidak terbaca Kesalahan pemberian obat 4 6 4 96
resep dokter (kurang Jelas) pasien

Resep dokter tidak lengkap

Kegagalan dalam menyimpan Petugas tidak menyimpan Kesalahan pemberian obat 3 4 4 48
Obat-obatan LASA dengan baik obat-obatan pasien
yang tergolong LASA
2. Riwayat alergi obat yang Kegagalan mengetahui alergi 1. petugas tidak Efek samping obat yang tidak 2 3 4 24
tidak teridentifikasi obat pasien memberikan edukasi dapat dimonitor oleh petugas
secara lengkap
mengenai efek samping
obat kepada pasien.
2. pasien tidak melaporkan
kembali bila terjadi efek
samping obat kepada
petugas.
3. Pemberian obat Kegagalan tidak memberikan 1. Petugas tidak memberi Pasien mendapat obat yang
rusak/expired obat yang expired label grading expired expired
pada obat.
2. Petugas tidak segera
memisahkan obat-obatan
yang expired