FORM RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

PUSKESMAS………….. KOTA………….
TAHUN……..

Bulan :
Halaman :
Penanggung Target
No. Topik Hasil Temuan Rencana Perbaikan Ket.
Jawab Selesai
1. Hasil RTM sebelumnya yang
belum terselesaikan
2. Hasil audit internal
3. Temuan antisipatif manajemen
risiko
4. Hasil Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselanatan Pasien
5. Hasil kegiatan umpan balik dan
survei kepuasan pelanggan
6. Tindakan-tindakan koreksi dan Tuliskan hasil tindakan-tindakan koreksi
pencegahan yang dilakukan dan pencegahan (SK, SOP, KAK,
Pedoman, dll) mana yang efektif mana
yang tidak serta implementasinya
7. Kebijakan mutu dan Tuliskan hasil kebijakan mutu dan
layanan/upaya Puskesmas layanan/upaya yang telah dibuat serta
lainnya implementasinya
8. Perubahan yang perlu dilakukan Sebutkan ada atau tidak ada perubahan
terhadap sistem manajemen mutu sistem yang diusulkan serta
dan pelayanan/penyelenggaraan implementasinya atau evaluasinya
kegiatan.

Penanggungjawab Manajemen Mutu, Kepala Puskesmas....................,

……………………………… ……………….………….
 PUSKESMAS………….. KABUPATEN………….
TAHUN……..

Bulan :
Halaman :
Tindakan Perbaikan
Penanggung Penyebab Belum Status
No. Topik Permasalahan Sudah Belum Ket.
Jawab Dilakukan Masalah
Dilakukan Dilakukan
1. Hasil RTM sebelumnya yang
belum terselesaikan
2. Hasil audit internal
3. Temuan antisipatif manajemen
risiko
4. Hasil Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselanatan Pasien
5. Hasil kegiatan umpan balik dan
survei kepuasan pelanggan
6. Tindakan-tindakan koreksi dan
pencegahan yang dilakukan
7. Kebijakan mutu dan
layanan/upaya Puskesmas
lainnya
8. Perubahan yang perlu dilakukan
terhadap sistem manajemen
mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan
kegiatan.

Penanggungjawab Manajemen Mutu, Kepala Puskesmas....................,

………………………………