Bengkayang, 13 Juli 2021

Kepada:

Hal : Lamaran untuk mengikuti seleksi Yth. Bupati

Bengkayang CPNS Pemerintah Kabupaten Bengkayang
Formasi Tahun 2021 di-
Bengkayang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : U Meddy Yuliant

b. Nomor Induk : 6172010105870002
Kependudukan (NIK)*)
c. Tempat / Tanggal Lahir : Singkawang, 01Mei 1987
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Jenis Jabatan yang dilamar*) : Pemula-Polisi Pamong
Praja Unit kerja penempatan **) : Satuan Polisi Pamong Praja
h. Jenjang/Tingkat Pendidikan : SMA
Jurusan/Kualifikasi Pendidikan : -
i. Nomor Telepon / Handphone : 082157019760
j. Email : Medyskw@gmail.com
k. Link Video (Khusus Disabilitas) : -

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti Seleksi
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang
Formasi Tahun 2021.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai
berikut:

1. Scan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) Asli;

2. Scan Ijazah dan Transkip Nilai terakhir (Asli);
3. Scan Ijazah dan Transkip Nilai Profesi (Asli)***);
4. Scan Akreditasi Perguruan tinggi dalam negeri dan/atau Program Studi;
5. Scan Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara dan lain-lain yang
ditandatangani di atas materai Rp. 10.000 oleh calon pelamar (Asli);
6. Scan Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari Kabupaten
Bengkayang selama 10 (sepuluh) Tahun (Asli);
7. Pas photo warna berlatar belakang merah;
8. Scan Surat Tanda Registrasi Asli (khusus tenaga kesehatan);
9. Scan Surat Keterangan Disabilitas dari Rumah Sakit Pemerintah Asli (khusus
Penyandang Disabilitas);
10. Scan Surat Kesehatan (Asli) Khusus untuk Pelamar Ahli-Pertama dan Pemula Polisi
Pamong Praja

Demikian permohonan saya sampaikan dan atas perkenaan Bapak di ucapkan terima
kasih.
Hormat saya,
Materai
10000

(U Meddy Yuliant)