PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ABCD
JL. dr. Soetomo No. 01 Telp./ Fax. (0334) 323210
ABCD-Lumajang 67355
Email : pkmjtr@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR : 440/91.106/427.35.15/2016

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU
PETUGAS
DALAM PELAYANAN KLINIS
KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan budaya keselamatan dan

budaya perbaikan yang berkelanjutan, perlu dilakukan
evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian
b. pelayanan klinis.
Bahwa untuk melaksanakan evaluasi perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis, maka dipandang perlu untuk
c. menunjuk seorang penanggung jawab dalam
pelaksanaannya.
Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas ABCD
tentang Penanggung Jawab Evaluasi Perilaku Pelayanan
Klinis.

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
d. Minimal Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG
PENANGGUNG JAWAB EVALUASI PERILAKU PELAYANAN
KLINIS.
Pertama : Penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan klinis
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Penanggung jawab evaluasi perilaku sebagaimana dalam
diktum Pertama bertugas untuk:
1. Melaksanakan evaluasi perilaku pelayanan klinis.
2. Mendokumentasikan hasil evaluasi perilaku pelayanan
klinis.
3. Melaporkan hasil evaluasi perilaku pelayanan klinis kepada
Tim Mutu Puskesmas setiap tiga bulan sekali.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

ABCD, Agustus 2016

Kepala Puskesmas ABCD

Heni Trilistiani
NIP.19640403 199203 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ABCD
JL. dr. Soetomo No. 01 Telp./ Fax. (0334) 323210
ABCD-Lumajang 67355
Email : pkmjtr@gmail.com

Daftar : Surat Keputusan Kepala

Lampiran Puskesmas ABCD

: / / /2016
: Mei 2016
Nomor

Tanggal

PENANGGUNG JAWAB
EVALUASI PERBAIKAN PERILAKU PELAYANAN KLINIS

Nama :
Tempat/tgl Lahir :
Alamat :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Kepala Puskesmas ABCD

drg.Heni Trilistiani
NIP.19640403 199203 2 010