PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Gunungsempu, Tamantirto, Kasihan, Bantul 55183 Telepon (0274) 417704

Fax (0274) 411801 Website : http://diklat.jogjaprov.go.id Email : diklat@jogjaprov.go.id

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Jenis Pelatihan : Pelatihan Dasar

Nama : Risti Ambarwati, S.Sos

NIP : 199411042020122017

Golongan : IIIa

Jabatan : Calon Analis Kemasyarakatan

Alamat Email : ristiambarwati1@gmail.com

No. HP (Kontak WA) : 085786542708

Unit Kerja : Kapanewon Dlingo

Dengan sungguh – sungguh menyatakan bahwa Saya siap menjadi Peserta Pelatihan di Badan Pendidikan dan Pelatihan Daerah Istimewa Yogyakarta dan Saya bersedia

mentaati segala Peraturan yang berlaku di Badan Pendidikan dan Pelatihan Daerah Istimewa Yogyakarta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya tandatangani diatas Meterai secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun dan disaksikan oleh Kepala Badan Pendidikan dan

Pelatihan Daeah Istimewa Yogyakarta.

Dibuat di : YOGYAKARTA

Pada tanggal : 10 Juli 2021

Mengetahui, Pembuat Pernyataan

Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Peserta Pelatihan

Daerah istimewa Yogyakarta Meterai Rp.10.000

Drs. YB. JAROT BUDI HARJO RISTI AMBARWATI,S.Sos
NIP. 196211101992031007 NIP. 199411042020122017