Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

MENGIKUTI KEGIATAN PENGABDIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Rista Aji Firdarani
NIM : 201610101043
Fakultas : Kedokteran Gigi
Judul Kegiatan : Peningkatan Pembelajaran dan Pengetahuan Kesehatan
Gigi dan Mulut Siswa SD Melalui Kegiatan Baksos
Ormawa 2021
Bulan/Tahun Mulai : Mei/2021
Bulan/Tahun Selesai : Mei/2021
No. Hp yang bisa dihubungi : 085311667121

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ikut serta dalam kegiatan pengabdian yang
sedang dilakukan oleh staf pengajar Universitas Jember

Nama Dosen : drg. Dwi Kartika Apriyono, M.Kes., Sp. OF


Sumber Dana :
Skim Pengabdian :
Fakultas : Kedokteran Gigi
Judul Kegiatan :

Mengetahui, Jember, 12 Juli 2021


Ketua pelaksana Mahasiswa

(…………………………………………..) (Rista Aji Firdarani kelas)


NIP. NIM. 201610101043

Anda mungkin juga menyukai