KOTA TANGERANG

Nama KSM : WIRA KARYA 01

Nama BKM : WIRA KARYA
Kelurahan : BATU CEPER
Kecamatan : BATU CEPER
Kota : TANGERANG

Nama Pekerjaan / Kegiatan : JALAN PAVING BLOCK

Volume Kegiatan : 30 m x 1 m = 30 m²

Lokasi Kegiatan : RT 01 RW 01

Waktu Pelaksanaan : 14 Hari

Nilai Dana BDI KOTAKU : Rp 6.000.000,-

Nilai Dana Swadaya : Rp 1.201.500,-

Total Dana : Rp 7.201.500,-

1
 BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN

Pada hari ini ............ Tanggal ............... Bulan ............... Tahun 2017 telah dilaksanakan verifikasi kelayakan proposal
usulan kegiatan KSM Lingkungan sebagaimana yang telah ditetapkan kepada Kelurahan yang memiliki permukiman kumuh
sesuai RPLP ,

Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi, maka kegiatan disepakati sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN REKOMENDASI
1. NAMA PEKERJAAN : JALAN PAVING BLOCK
2. LOKASI : RT 01 RW 01
3. VOLUME : 30 m x 1 m = 30 m² LAYAK /
4. NILAI KEGIATAN LAYAK DENGAN
PENYEMPURNAAN /
a. Swadaya : Rp 1.201.500,- TIDAK LAYAK
b. BDI KOTAKU : Rp 6.000.000,- (Pilih sesuai hasil
verifikasi)
c. TOTAL (a+b) : Rp 7.201.500,-

5. NAMA KSM/Panitia : WIRA KARYA 01

Secara lengkap hasil verifikasi sebagai berikut :

KELAYAKAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI
YA TIDAK (PENYEMPURNAAN)
A ASPEK ORGANISASI
1 Adakah pengurus, anggota, serta aturan organisasi yang jelas √
2 Apakah jumlah anggota organisasi KSM dari perempuan minimal √
30%
3 Apakah KSM telah mendaftar pada BKM dan dinyatakan layak √
4 Apakah KSM Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana & √
Prasarana
5 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ? √
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah Kegiatan Infrastruktur yang diusulkan sesuai prioritas √
dalam dokumen RPLP ?
2 Apakah rencana lahan lokasi bangunan telah dibebaskan (tidak ada √
dampak sosial)
3 Adakah calon tenaga kerja yang terlibat √
4 Adakah BA Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3 toko √
setempat) ?
5 Adakah Gambar Rencana (DED) Infrastruktur ? √
6 Adakah dokumentasi/Photo kondisi awal (0%) √
7 Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan daftar √
kegiatan terlarang
8 Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi menimbulkan dampak √
negative (merusak ) lingkungan
9 Adakah daftar kuantitas pekerjaan ? √
10 Adakah perhitungan RAB (Swadaya & BDI ) √
11 Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ? √
12 Adakah Rencana Pengadaan Kegiatan ? √
13 Adakah Struktur Organisasi /Susunan TIM Pelaksanaan Kegiatan ? √
2
14 Apakah rencana Bangunan Layak Secara Teknis (Kesesuaian spesifikasi dengan standar teknis, kualitas Bahan
Utama, pencapaian manfaat, dan keamanan/kenyamanan Pemakai )
1. Apakah Lokasi yang di pilih sesuai dengan Jenis √
infrastruktur yang direncanakan ?
2. Apakah Kelurahanin/spesifikasi & kualitas bahan utama √
yang direncanakan Baik/kuat (sesuai persyaratan standar
teknis bangunan )
3. Apakah Bangunan utama dan pelengkap dari prasarana √
sudah direncanakan (minimal untuk menjamin keamanan
bagi pemakai agar usia pemakaian prasarana lebih lama)
4. Apakah Kelurahanin sudah memperhatikan kebiasaan lokal √
5. Apakah KSM mampu mengerjakan sendiri Prasarana √
tersebut
6. Apakah Kelurahanin sudah mempertimbangkan pencapaian √
manfaat dari prasarana (setelah bangunan selesai dapat
langsung bermanfaat), khususnya prasarana seperti air
bersih, drainase, dll

7. Dan lain lain persyaratan/standar teknis yang dianggap √

prinsip pada bangunan (lihat Pedoman Teknis perjenis
prasarana)
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang, .............................. 2017

Pengusul :
Ketua KSM WIRA KARYA 01

( Agus Suherman)

TIM Verifikasi :
Senior Fasilitator Fasilitator Teknik BKM WIRA KARYA

( Affita Rachmawati ) ( Budi Susanto,St ) ( Sulistyono)

Askot Mandiri, Askot Infrastruktur

( Edi Muadi ) ( Aan Sirojudin,St )

3
 Mengetahui Saksi-saksi:
Nama Jabatan Tandatangan

Edi,S.IP Lurah

Saadi Suryadi Ketua RW

Agus Suherman Ketua RT

Tomas/mewakili

4
 DAFTAR ISI

No JENIS KELENGKAPAN Hal

1. COVER 1
2. BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN 2
3. DAFTAR ISI 4
4. SURAT PENGANTAR 5
5. DATA USULAN KEGIATAN 6
6. 7
BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
7. BUKU REGISTER BKM/LKM Tentang Daftar KSM 9
8. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN 10

11. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN 12

PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA

12. BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN SWADAYA 13

MASYARAKAT
13. 15
DAFTAR KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT
14. PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST) 16
15. PHOTO 0% LOKASI KEGIATAN (TIGA TITIK) 17
16. GAMBAR BESTEK / SHOP DRAWING 18
17. PETA SITUASI KEGIATAN (LOKASI, RT, RW) 19

18. SURAT PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI /

IJIN LALUI *)
19. LAMPIRAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
- Hasil kesepakatan harga satuan upah/bahan dan alat
- Daftar calon tenaga kerja BDI & Swadaya
- Analisa Volume dan Uraian Kegiatan
- Analisa Koefisien SNI
- Rekap Kebutuhan bahan/Alat/tenaga kerja
- Daftar Kuantitas Pekerjaan
- Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Catatan :
Daftar isi harus sesuai dengan isi proposal (Form, Halaman)
*) = Jika Lahan yang digunakan Lahan FASUM, maka No.18 tidak dilampirkan

5
 SURAT PENGANTAR

Kepada Yth. :
Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) WIRA KARYA
Kelurahan BATU CEPER
Kecamatan BATU CEPER
Kota Tangerang

Di tempat

Bersama ini kami sampaikan proposal pelaksanaan kegiatan Infrastruktur pada Program Kota Tanpa Kumuh (
KOTAKU) yaitu :

SUMBER PENDANAAN
NAMA
No. VOLUME SWADAYA SUMBER TOTAL LOKASI
KEGIATAN BDI APBD
MASYARAKAT LAIN BIAYA
Jalan Paving 30 m x 1 m Rp Rp Rp RT 01
1. - -
Block = 30 m² 6.000.000,- 1.201.500,- 7.201.500,- RW 01

2.

3.

4.

5.

Demikian Kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan dukungannya disampaikan
banyak terima kasih.

Tangerang, .... ,................... 2017

KSM WIRA KARYA 01
Ketua

( Agus Suherman)

6
 FORM - 1

DATA USULAN KEGIATAN

Kota : Tangerang
Kecamatan : BATU CEPER
Kelurahan : BATU CEPER
Nama BKM : WIRA KARYA
Nama KSM/Panitia Jumlah Anggota KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Miskin Jumlah
WIRA KARYA 01 3 2 5 5
Paket Kegiatan : Jalan Paving Block

Jenis Kegiatan :
Lingkungan

Volume Kegiatan :
30 m x 1 m = 30 m²

Upaya menyelesaikan permasalahan kekumuhan, khususnya pada Kriteria

Kekumuhan : Kondisi jalan lingkungan pada kawasan permukiman memiliki
:
kualitas buruk

RT/RW : RT 01 RW 01
Lokasi Pekerjaan :
Kelurahan : BATU CEPER
Luas Delineasi Kaw. Kumuh Outcome Pelayanan Kegiatan
Outcome Kegiatan :
1.66 Ha ....................... Ha/KK **)

Jumlah : Jumlah : 365 Jiwa Jumlah:

Penerima Manfaat : 108 KRT 109 Jiwa (P) 70 KK MBR
108 KK 256 Jiwa (L) 280 Jiwa MBR

Status Fasilitas Umum

:
Tanah/Lokasi Kegiatan Longitude : 106ᵒ39'38"
Latitude : 6ᵒ9'48"
Keterangan :
Tanda : *) Diisi Kriteria Kumuh yang menjadi alasan diusulankannya kegiatan (dapat lebih dari satu Kriteria Kekumuhan)
Tanda : **) Outcome/Pelayanan Kegiatan dapat berupa Luas Pelayanan (Ha) atau jumlah KK yang terlayani sesuai satuan pengukuran Kriteria dalam
Metode Perhitungan outcome Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh.

7
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari ………………………..Tanggal
…………………….. Bulan……………… Tahun 2017 bertempat di Sekretariat BKM dihadiri oleh ………. orang, ditetapkan
pembentukan KSM bernama WIRA KARYA 01 dengan susunan keanggotaan seperti ditunjukkan pada tabel berikut :

No Nama Posisi dalam KSM Alamat (Jl / RT / RW) Pendidikan Pekerjaan

1 Agus Suherman Ketua RT ….... RW …….
2 Wine Sekretaris RT ….... RW …….
3 Sugiarti Bendahara RT ….... RW …….
4 Nurdin Anggota RT ….... RW …….
5 Adil Anggota RT ….... RW …….

Susunan Keanggotaan KSM dapat disesuaikan dengan kondisi lapangan/SDM KSM

Pembentukan KSM telah didasarkan pada hasil-hasil pemetaan swadaya, RPLP ( Rencana Penataan Lingkungan
Permukiman ) dan Rencana Tahunan Pronangkis, serta telah disusun kesepakatan-kesepakatan di antara semua anggota
KSM untuk dijadikan petunjuk bersama di antara anggota yaitu berupa aturan main KSM dan kesepakatan kegiatan rutin
KSM dalam bentuk pertemuan rutin KSM.

Struktur kelembagaan KSM disampaikan sebagai berikut :

KETUA
SEKRETARIS

BENDARAHA/ PELAKSANA LOGISTIK/

KEUANGAN LAPANGAN PENGADAAN

KETUA REGU
KERJA/MANDOR

MASYARAKAT/
Pelaksana Langsung

Adapun Tugas Utama & Tanggungjawab masing-masing unit kerja diuraikan sebagai berikut :
1. Ketua KSM :
 Memberikan dorongan, semangat kepada seluruh anggotanya;
 Menyelenggarakan rembug pembentukan Organisasi O&P;
 Menandatangani kontrak kerja/SPPD-L KSM dengan BKM/LKM, termasuk perubahan bila ada;
 Penanggungjawab Utama atas seluruh pelaksanaan & pengendalian kegiatan.
 Mengatur dan mengawasi seluruh pelaksanaan tugas Unit/Tim Kerja yang ada;
 Membuat dan menyampaikan laporan Pelaksanaan Kegiatan KSM yang dipersyaratkan;
 Mendorong sebanyak-banyaknya partisiapasi dan swadaya masyarakat;
 Menyelenggarakan pertemuan-pertemuan konsultasi/evaluasi kemajuan lapangan baik bersama seluruh anggota
tim pelaksana maupun bersama UPL dan Konsultan;
 Bersama Bendahara, melakukan pencairan dana KSM dari BKM/LKM;
 Menyelesaikan permasalahan yang muncul di lapangan, termasuk pengamanan dampak lingkungan dan sosial
(safeguards);

2. Sekretaris:
8
  Membantu/melaksanakan tugas-tugas administrasi umum kegiatan;
 Menjaga & Menyimpan arsip administrasi kegiatan KSM;
 Melakukan pengadaan ATK dan administrasi lain yang diperlukan;
3. Bendahara:
 Membuat administrasi, pembukuan dan pelaporan keuangan KSM;
 Melakukan pembayaran : Upah TK, Bahan/Alat, Administrasi kegiatan Panitia;
 Membantu pembuatan administrasi pencairan dana dari BKM;
 Bersama Tim yang telah ditetapkan, melakukan pencairan dana KSM dari BKM;
4. Logistik/Pengadaan:
 Melaksanakan penyediaan/pengadaan bahan dan alat secara tepat waktu dan berkualitas baik;
 Melakukan pemeriksaan bahan yang diterima untuk memastikan volume dan kualitas sesuai dengan pesanan
(dapat dilakukan bersama pelaksana Lapangan);
 Menerima, menyimpan sementara (gudang) & menjaga bahan/alat yang telah diterima;
 Membuat administrasi proses pengadaan bahan/alat termasuk pelaporan bahan;
5. Pelaksana Lapangan:
 Berada dilokasi kegiatan setiap hari;
 Mengatur/mengarahkan semua pelaksanaan kegiatan fisik dilapangan;
 Memeriksa, mengawasi pelaksanaan pekerjaan fisik, guna memastikan pencapian kualitas, kuantitas, manfaat dan
target waktu pelaksanaan sesuai persyaratan yang telah ditetapkan;
 Melakukan pembinaan kepada Tenaga Kerja Lapangan (Mandor/Tukang);
 Menyampaikan kebutuhan pengadaan bahan/alat pelaksanaan kepada unit Pengadaan;
 Melakukan opname hasil kegiatan lapangan;
 Membuat administrasi harian dan pelaporan kemajuan terkait pelaksanaan kegiatan fisik dilapangan;
 Memastikan/Melaksanakan tindakan pengamanan dampak lingkungan/sosial yang telah direncanakan;
 Meminta bimbingan teknis dan administrasi dari UPL atau konsultan infrastruktur;
 Bersama UPL dan Tim Konsultan melakukan Sertifikasi/Pemeriksaan Akhir seluruh hasil kegiatan pembangunan
infrastruktur yang telah dilaksanakannya;
 Menghitung dan merekomendasikan besarnya pembayaran upah tenaga kerja yang telah bekerja sesuai periode
pembayaran upah yang digunakan.
6. Ketua Regu Kerja / Mandor :
 Mengatur dan mengawasi pekerjaan tukang;
 Melaksanakan kegiatan konstruksi/fisik sesuai kualitas/spesifikasi teknik dan volume yang dipersyaratkan;
 Memantau pembayaran Upah Tenaga Kerja yang dikoordinirnya
 Membantu pembuatan administrasi kegiatan, seperti Daftar Hadir (bila diperlukan).

Demikian Berita acara pembentukan KSM berikut struktur organisasi dan penjelasan tugas utama dan tanggung jawab
masing-masing unit kerja. Apabila pernyataan dimaksud di kemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan
sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang telah ditetapkan oleh Pedoman-pedoman KOTAKU.

Tangerang , 2017
Yang menyatakan pembentukan,
Nama Tanda Tangan Mengetahui,
Faskel CD
1. .......................... (______________________)

2. ......................... (______________________)

3. ........................ (______________________)

4. ....................... (______________________)

5. ...................... (______________________) ( Jupriadi )

6. Anik Wijayanti (______________________)

9
 BUKU REGISTER BKM/LKM Tentang Daftar KSM

Jml Jml Jml Agt

No Fokus Kegiatan Jml
No Reg*) Nama KSM Agt Agt Miskin Alamat Sekretariat Nama Ketua KSM
Urut KSM (L/S/Eko) Agt
(L) (P) **)
1
2

*) No Induk KSM bisa saja disamakan dengan no urut daftar KSM dalam buku register dimaksud
**) Mengacu pada data hasil PS-2

Mengetahui,

BKM WIRA KARYA , Faskel CD,

Nama Tanda Tangan

1. Bayu S (UPL) ; (.............................................)

2. Sri Wahyuningsih (UPS) ; (.............................................)
3 Sukadis (UPK) ; (.............................................) ( Sulistyono) ( Jupriadi )

10
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Provinsi : Banten
Kota : Tangerang
Kecamatan : BATU CEPER
Kelurahan : BATU CEPER

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari ......................, Tanggal
…………………..Bulan ............................Tahun 2017, bertempat di Sekretariat BKM WIRA KARYA , dihadiri oleh
.............. orang, ditetapkan pembentukan TIM Operasional dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Lingkungan untuk wilayah .RT 01 RW 01 dengan susunan sebagai berikut ini :
No NAMA POSISI
1 Agus Suherman Ketua/Penanggungjawab
2 Wine Sekretaris
3 Sugiarti Bendahara
4 Nurdin Pelaksana Lapangan
5 Adil Logistik
Anik Wijayanti Anggota

STRUKTUR ORGANISASI
OPERASIONAL & PEMELIHARAAN
(O & P)
Ketua

Sekretaris

Bendahara Pelaksana Lapangan Logistik

Anggota

SUSUNAN TIM Operasional & Pemeliharaan (O&P):

Susunan Tim O&P dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

Tugas-tugas dari setiap unit kerja tersebut, adalah :

1) Ketua, Memimpin/Penanggungjawab utama seluruh kegiatan dan usaha organisasi. Ketua bertanggung
jawab atas seluruh kegiatan organisasi sesuai peraturan organisasi serta program kerja yang telah
diputuskan bersama. Antara lain mencakup tugas :
 Mengkoordinir Tim Pengelola/pengurus O&P
 Mengundang dan menyelenggarakan Rapat-rapat rutin atau Musyawarah
 Melakukan kerjasama kemitraan dengan pemerintah Kelurahan, Dinas/Instansi terkait dan pihak
swasta atau lainnya guna meningkatkan peroleh pembiayaan pemeliharaan atau pengembangan
layanan prasarana.
 Mendorong peningkatan kesadaran dan kontribusi warga untuk melakukan pemeliharaan
prasarana.

11
  Bersama seluruh Tim Pengelola membuat laporan baik secara berkala maupun
Pertanggungjawaban Kegiatan Pengelola;
 Bersama seluruh Tim Pengelola, mensosialisasikan kegiatan-kegiatan pemanfaatan &
pemeliharaan, khususnya kepada warga pemanfaat;
 Bersama seluruh Tim Pengelola menyusun draft peraturan dasar, program kerja O&P dan rencana
pendanaan O&P untuk ditetapkan dalam Musyawarah Warga (bila belum ditetapkan sebelumnya).

2) Sekretaris atau bagian administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi umum/ketatausahaan O&P,

antara lain mencakup :
 Menyiapkan surat menyurat
 Mengarsip surat masuk dan surat keluar
 Menyimpan dan memelihara dokumen/dokumentasi kegiatan
 Membuat notulen rapat/ musyawarah warga pemanfaat
 Menginvebtarisasi anggota atau warga pemanfaat

3) Bendahara atau bagian Keuangan, melaksanakan :

 Menerima dan menyimpan uang/dana O&P;
 Mengeluaran uang dengan persetujuan ketua
 Membuat dan menyimpan bukti penerimaan dan bukti pengeluaran
 Mencatat pembukuan keuangan O&P
 Membuat laporan keuangan secara periodik dan laporan pertanggungan jawab keuangan;

4) Petugas Lapangan atau bagian Teknik, melakukan :

 Monitoring dan inventarisasi kondisi prasarana,
 Menyusun rencana kebutuhan, biaya dan jadwal pemeliharaan & perbaikan prasarana,
 Membimbing dan mengkoordinir pelaksanaan pemeliharaan yang dilakukan oleh warga;
 Melaporkan hasil-hasil pelaksanaan kegiatan pemeliharaan.

5) Anggota :
 Mendapatkan informasi, pelayanan dan kesempatan berpartisipasi yang sama dalam
setiap kegiatan;
 Mengikuti rapat-pertemuan/Musyawarah yang dilakukan Pengelola
 Melaksanakan/terlibat aktif dalam setiap kegiatan pemeliharaan yang dilakukan
 Membangun kebersamaan, kekompakan, persatuan dan kesatuan
 Memikirkan dan mengusahakan pengembangan organisasi O&P
 Membayar iuran atau memberikan kontribusi lainnya untuk pemeliharaan prasarana sesuai
ketentuan yang telah disepakati bersama.

Tangerang, 2017
Yang menyatakan pembentukan,
Nama Tanda Tangan Mengetahui,
Faskel CD
1. .............................. ( ............................................)

2. ............................. ( ............................................)

3. ........................... ( ............................................)

4. ........................... ( ............................................)
( Jupriadi )
5. .......................... ( ............................................)

6. Anik Wijayanti (.............................................)

12
 DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : , 2017
Waktu : WIB
Lokasi : Sekretariat BKM
Acara : Pembentukan KSM dan TIM Operasional & Pemeliharaan

NO NAMA ALAMAT L P TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

13
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Agus Suherman
Jabatan : Ketua KSM
Kota Tangerang
Alamat : RT 01 RW 01

Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana & Prasarana Yang Kami Bangun,
yaitu :

No Jenis Kegiatan/Sarana & Prasarana Lokasi (Jl /RT/ RW)

1 Jalan Paving Block RT 01 RW 01

Struktur Organisasi O & P (Operasional & Pemeliharaan) tersebut akan kami sampaikan setelah kami
ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

.Tangerang. , 2017
Yang Menyatakan ,
Ketua KSM WIRA KARYA 01,

Materai
Rp.6.000

( Agus Suherman)

Mengetahui :

Nama Jabatan Tandatangan

Bayu S UPL / BKM .............................

Sulistyono BKM ..............................

Saadi Suryadi Ketua RW ..........................

Sugi Sugianta Ketua RT ...............................

14
 BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini ……………………….. Tanggal ……………………. Bulan …………………… Tahun 2017
bertempat di Sekretariat BKM WIRA KARYA Kelurahan BATU CEPER telah dilaksanakan Rembug
Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan lingkungan Pekerjaan Jalan Paving Block
.oleh KSM WIRA KARYA 01
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika Usulan Kegiatan KSM
tersebut disetujui oleh BKM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah

No Bentuk Swadaya Volume Satuan
(Rp) ( Rp )
1. Tenaga Kerja
a. Mandor 1.00 HOK 140,000 140,000
b. Tukang 2.00 HOK 100,000 200,000
c. Pekerja 8.00 HOK 80,000 640,000
Juml. Laki-laki (L)
Juml. Perempuan (P) -
2. Material/Bahan :

Peralatan
3. Blencong 1.00 BH 50,000 50,000
Cangkul 1.00 BH 40,000 40,000
Pengki 1.00 BH 10,000 10,000
Meteran 1.00 BH 25,000 25,000
Benang 1.00 BH 2,500 2,500
Palu - BH 20,000 -
Ember - BH 7,000 -
Sendok Semen - BH 15,000 -
Selang Air 7.00 M 4,000 28,000
Sapu Lidi 1.00 BH 6,000 6,000
Sewa Gerobak 2.00 Hari 30,000 60,000
Sewa Stemper - Hari 60,000 -
4. Administrasi
5. Dana/Uang Tunai
a. Tanah
b. Tanaman Produktif
6. Tanah/Tanaman
7. Konsumsi Ls
Daftar Rincian Nama nama dan bentuk swadaya terlampir

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

15
 .Tangerang, Tgl 2017

Mengetahui, Dibuat oleh,

BKM/UPL Lurah Ketua KSM/Panitia WIRA KARYA 01

( Bayu S ) ( Edi,S.IP ) ( Agus Suherman )

NIP 19751014 199403 1 002

Atas nama warga masyarakat ,

Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

DAFTAR KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT

16
NAMA KSM : WIRA KARYA 01

KELURAHAN : BATU CEPER

BENTUK VOL/ TANDA

NO NAMA L/P ALAMAT JUMLAH
SWADAYA SAT TANGAN

10

11

12

17
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

18
29

30

31

32

33

JUMLAH

19
 FORM - 4
PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)

Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana KOTAKU.

No BUTIR / ITEM YA TIDAK

1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM √
Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang √
2. secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;

3. Pembebasan Lahan; √

Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan √

4. politik, dll);
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya); √

6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti : √

 Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi
seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan
bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan
Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar
Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;
 Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
 Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan
gas kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan
diberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan
udara.
 Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk
pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;
 Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk
tembakau atau produk yang mengandung tembakau.
 Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
 Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya
(termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
 Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan
perkayuan. Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO
 Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
 Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem
persampahan kota yang sudah ada;
 Drainase yang belum terintegrasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau
drainase tanpa pembuangan akhir;.
 Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh
masyarakat;
 Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
 Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;

7 Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank; √

8 Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik √
yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga
lainnya;
9 Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan √
kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PROGRAM
KOTAKU

20
 Diverifikasi Oleh; Diperiksa Oleh; Dibuat Oleh;
Faskel teknik UPL, Ketua KSM WIRA KARYA 01

( Budi Susanto,St ) ( Bayu S ) ( Agus Suherman)

21
 FORM - 5
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN

Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi
dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel
berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut,
pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna
memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.

PEMANTAUAN
POTENSI SUMBER DAMPAK UPAYA PENANGGULANGAN / PENYELESAIAN
NO
NEGATIF POTENSI
50% 100%

...........................,..............201..
.
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

( Budi Susanto,St ) ( Bayu S ) ( Agus Suherman)

(Lihat Referensi Daftar Uji Dampak Lingkungan-Lampiran 4)

22
 FORM -8
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
(KSM/Panitia)

KSM/PANITIA
Ketua

Sekretaris

BENDAHARA PELAKSANA LOGISTIK

LAPANGAN

Ketua Regu Kerja/ Ketua Regu Kerja/

Mandor Mandor

MASYARAKAT

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :

No NAMA POSISI
1. Agus Suherman Ketua/Penanggungjawab
2. Wine Sekretaris
3. Sugiarti Bendahara
4. Nurdin Pelaksana Lapangan
5. Adil Logistik/Pengadaan
6. Ketua Regu Kerja (Mandor)
7. Ketua Regu Kerja (Mandor)
Dst
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

( Budi Susanto,St ) ( Bayu S ) ( Agus Suherman)

23
 FORM -9
DAFTAR PENERIMA MANFAAT KEGIATAN INFRASTRUKTUR

NAMA KEGIATAN : Jalan Paving Block

VOLUME : 30 m x 1 m = 30 m²
LOKASI RT/RW : RT 01 RW 01

No ALAMAT (RW/RT/ ID KEPALA NAMA JML JML JML JIWA JML JML
LINGKUNGAN/ RUMAH KEPALA KK JIWA PEREMPUAN KK JIWA
DUSUN) TANGGA RUMAH TOTAL MBR MBR
TANGGA

ID Kepala Rumah Tangga sesuai Data Baseline 100-0-100

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

( Budi Susanto,St ) ( Bayu S ) ( Agus Suherman)

24
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH ( KOTAKU )
       
  PHOTO 0% ( 3 Titik )
       

     
     
       
 

     
       
       
  Nama KSM Jenis Kegiatan Kelurahan
       
BATU
  WIRA KARYA 01 JALAN PAVING BLOCK CEPER
 
       

25
GAMBAR BESTEK / GAMBAR RENCANA

26
GAMBAR DENAH SITUASI

27
 SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA LINGKUNGAN (SPPD-L)
National Slum Upgrading Program (NSUP)

Proyek : NSUP Tahun Anggaran 2017

Paket Perjanjian Kerja : Kegiatan Jalan Paving Block
Nomor SPPD-L : 3671050005/BANTEN-L-022/BDI-KOTAKU-THP I/VIII/2017

Berdasarkan :
Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) antara BKM/LKM dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker
PIP Kota Tangerang Nomor : 800/Kep.03-PPK/Kotaku/2017, tanggal 12 Juli 2017

I. Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sulistyono
Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) WIRA KARYA
Kelurahan : BATU CEPER
Kecamatan : BATU CEPER
Kota : Tangerang
Provinsi : Banten
Alamat : Jln. HPK RT 03 RW 04 Kelurahan BATU CEPER
Berdasarkan Hasil Musyawarah Masyarakat Kelurahan BATU CEPER dan disyahkan/dicatatkan di
Notaris Imron,S.H Nomor 756/DAFT/2014, tanggal 07, bulan April, tahun 2014

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Agus Suherman
Jabatan : Ketua KSM WIRA KARYA 01
Alamat : RT 01 RW 01 Kelurahan Batu Ceper
Kelurahan : BATU CEPER, Kecamatan BATU CEPER
Kota : Tangerang
Provinsi : Banten

Berdasarkan Hasil Musyawarah Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan

disyahkan/dicatatkan pada buku register BKM tentang KSM dengan No. Induk...................... 15),

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Maka dengan ini disetujui oleh dan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut, hal-hal
sebagai berikut :

PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki Pekerjaan,yaitu :
Jenis Pekerjaan : Pembangunan Jalan Paving Block
Lokasi : RT 01 RW 01

28
 PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN KERJA
Dokumen Perjanjian Kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan bagian
dari Perjanjian Kerja ini, yaitu :
(1) Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)
(2) Persyaratan Umum Perjanjian sebagaimana terlampir
(3) Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pembangunan Sarana & Prasarana
(4) Dokumen Usulan Proposal Pelaksanaan Kegiatan (termasuk catatan/perubahan hasil
verifikasinya)
(i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
(ii) Struktur Organisasi dan Usulan Tim Pelaksana Kegiatan KSM
(iii) Rencana Anggaran Biaya Pelaksanaan & Kuantitas Pekerjaan
(iv) Daftar Usulan Tenaga Kerja
(v) Gambar Rencana
(vi) Adendum, bila ada
(vii)
PASAL 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
3.1. Sesuai dengan SPPD-L dan lampirannya ini, jangka waktu penyelesaian pekerjaan dihitung
sejak Tanggal Mulai Kerja, adalah ........................18) (............................19) hari kalender kerja).
3.2. Perjanjian Kerja tersebut berlaku sejak tanggal penanda-tanganan oleh kedua belah pihak yang
bersangkutan.Surat Perjanjian ini juga sekaligus sebagai Surat Perintah Mulai Kerja.

PASAL 4
JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA

Jumlah Nilai Perjanjian Kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam Pasal (1) SPPD-L ini,
sebagaimana dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya pada dokumen Usulan Proposal
Pelaksanaan Kegiatan PIHAK KEDUA bersangkutan, sebesar : Rp 6.000.000,- ( Enam Juta Rupiah)
tanpa Pajak Pertambahan Nilai (PPN).

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
5.1. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan sebagaimana
dimaksudkan dalam Pasal 1, berdasarkan uraian pekerjaan, persyaratan serta gambar-gambar
kerja dan ketentuan lain yang terdapat dalam SPPD-L ini.

5.2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

(1). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekerjaan dengan penuh ketelitian

dan kesungguhan, serta menyediakan tenaga teknis pelaksana lapangan (atau
mandor), tenaga kerja, bahan-bahan bangunan, peralatan kerja, pengangkutan ke
atau dari lapangan dan di dalam atau disekitar pekerjaan, serta melaksanakan segala
sesuatu baik yang bersifat permanen maupun bersifat sementara yang diperlukan
untuk mendukung pelaksanaan, penyelesaian, dan perbaikan pekerjaan.

(2). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai dengan

spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam perjanjian ini sampai diterima baik oleh
Konsultan Manajemen Wilayah, kecuali apabila menurut hukum ataupun secara fisik tidak
mungkin dilakukan.

29
 (3). Menyediakan dan memenuhi seluruh kontribusi swadaya berupa uang dan natura atau
lainnya, dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan proposal kegiatan
KSM sebelumnya;

(4). Melakukan pembongkaran dan atau perbaikan atas kekurangan pekerjaan yang telah
dilaksanakan atas biaya sendiri/swadaya sesuai rekomendasi hasil sertifikasi atau sesuai
perintah yang disampaikan oleh KMW.

(5). Membuat papan nama pekerjaan dilokasi pekerjaan;

(6). Membuat administrasi dan laporan kemajuan pekerjaan secara berkala maupun laporan
akhir pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan keuangan dengan dilampiri photo-
photo kegiatan.

(7). Dalam hal terdapat kelebihan sisa dana nilai perjanjian dan PIHAK KEDUA tidak bersedia
ataupun secara fisik tidak mungkin melakukan pekerjaan tambah untuk memanfaatkan
kembali sisa dana tersebut maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikannya kepada PIHAK
PERTAMA.

5.3. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

(1). Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan pekerjaan
pada waktu dan dengan cara yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini.

(2). Memantau dan memberikan bimbingan keterampilan kepada PIHAK KEDUA agar mutu
konstruksi dan administrasi hasil pekerjaan dapat tercapai. Pelaksanaan hal ini selanjutnya
secara harian akan dijalankan oleh Unit Pengelola Lingkungan (UPL).

5.4 Tanggungjawab kedua belah pihak dijelasakan secara lebih rinci pada persyaratan
umum perjanjian ini dan merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini.

PASAL 6
TAHAP PENCAIRAN

6.1. Pelaksanaan pencairan pekerjaan tersebut dalam pasal (1) Surat Perjanjian ini akan
dilaksanakandalam 3 (tiga) tahap melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA;

6.2. Tahap Pertama sebesar 60 % dari nilai SPPD-L diberikan sebagai uang muka setelah
penandatanganan dokumen SPPD-L tanpa harus ada jaminan/Bank Garansi. PIHAK PERTAMA
mengajukan surat permintaan pembayaran dengan melampirkan Rekening Buku Tabungan
KSM (untuk nilai SPPD-L diatas Rp. 30 juta); Rencana Kerja dan Rencana Penggunaan Dana
(RPD);

6.3. Tahap Kedua sebesar 30 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah
mencapai minimum sebesar 50 % dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana (LPD)
dan Laporan Mingguan/Bulanan terakhir.

6.4. Tahap Ketiga sebesar 10 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan
telah mencapai minimum sebesar 85% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana
(LPD), Laporan Mingguan/Bulanan terakhir dan Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan
Seluruh Kegiatan Fisik.

30
 PASAL 7
SANKSI

7.1. Berdasarkan hasil penilaian Konsultan Manajemen Wilayah dan atau PJOK, apabila PIHAK
KEDUA terbukti melakukan penyimpangan terhadap ketentuan teknis atau ditemukan adanya
penyalahgunaan dana maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA
berupa penghentian sementara pencairan dana dan atau pemutusan perjanjian dan atau
pengembalian dana dan atau sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

7.2. Bentuk-bentuk sanksi tersebut sebagaimana diuraikan secara rinci pada Persyaratan
Umum Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan.

PASAL 8
PENYELESAIAN PEKERJAAN

8.1. Setelah pekerjaan selesai 100% atau minimal 97%, PIHAK KEDUA berhak
mengajukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan Konsultan untuk
melakukan Serti fi kasi Pekerjaan.

8.2. Hasil Serti fi kasi Pekerjaan yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh kedua
belah pihak dan Tim KMW ini dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan (BAP2).

PASAL 9
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk memelihara hasil pekerjaan atau sarana dan
prasarana yang telah dibangun melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya.

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)

10.1 Selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari dari hari terjadinya keadaan memaksa, Para
Pihakharus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai tindakan tepat apa
yang harus dilakukan dalam keadaan itu.
10.2 Yang dimaksud “Keadaan Memaksa” (“Force Majeure”) adalah sebagai suatu kejadian
yangtidakdapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang menyebabkan salah
satu pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan tanggungjawabnya, atau tidak dapat
melaksanakan tugasnya; Keadaan seperti itu termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang,
huru-hara, epidemi, gempa bumi, badai, banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya,
pemogokan masal (kecuali apabila dalam hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguan
industri tersebut, Kedua belah pihak atau salah satu pihak memiliki kemampuan untuk
mencegah terjadinya Keadaan Memaksa), penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah.
10.3 Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau
tindakandisengaja dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat
menduga hal-hal sebagai berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan
konsekuensi dari adanya SPPD-L, (B) menghindari atau mengatasi kendala dalam
pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang ditentukan dalam proyek.

31
10.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya keadaan
memaksa tidak dapat dikenai sanksi.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
11.1 Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap perselisihan
yang timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal dalam SPPD-L ini atau
perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPD-L ini.
11.2 Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPD-L ini yang tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah, maka salah satu pihak atau kedua belah pihak dapat
menyelesaikan melalui ketentuan hukum yang berlaku.

PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L) ini dianggap sah setelah ditandatangani
oleh kedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut dibawah, dan dibuat dalam rangkap
3 (tiga), terdiri dari 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya dan 1 (satu) lembar asli tanpa
materai, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Tangerang, ..................2017

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

KOORDINATOR BKM WIRA KARYA KETUA KSM WIRA KARYA 01
Materai

6000

( Sulistyono) ( Agus Suherman)

MENGETAHUI KONSULTAN MANAJEMEN WILAYAH (KMW)/ASKOT MANDIRI

( Edi Muadi )

32