Y.

AYASAI\ TRISAX(TT
( TRISAKTI FOUNDATION )
Alamat Sementara : Kampus C Trisakti, Gedung C, JI. Jend. A Yani Kav. 85. Jakarta
Telp. (021) a890433, 4701308 (Hunting),4701305,06, 07 Fax. 4758377
httpriw.rvw.yayasantrisakti.or.id e-mail ; yystrisakti@yahoo.com

SU RAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Julius Yudha Halim, SE

Umur : 57 tahun

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : KHM. Mansyur 125 B Rt.004 / Rw.O12 Tanah SerealTambora

Jakarta - Barat

Sehubungan dengan permohonan lzin Tempat Usaha / lzin Undang-undang Gangguan yang kami ajukan
,dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia mentaati semua kententuan peraturan yang berhubungan dengan lzin Usaha
/ lzin Undang-undang Gangguan.
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan saran -saran / petunjuk teknis dari pemerintah
lpetugas ,baik tertulis maupun lisan dalam rangka mencegah dan menanggulangi
pencemaran dan bahaya kebakaran ,memelihara keamanan /ketertiban ,kebersihan
dan keindahaan.
3. Bersedia mendukung dan tidak akan menghamblt terbentuknya Serikat Pekerja
Seluruh lndonesia ( SPSI ) apabila sudah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan Surat
Keputusan Menteii Tenaga Kerja RI Nomor: Kep-1109/Men/1986.
a$
4. Bersedia Menyelenggarakan Asuransi Tenaga Kerja ( ASTEK ) apabila keadaan pef<erja di
perusahaan telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan pemerintah Rl :
Nomor 33 tahun 1977.
5. Bersedia menyampaikan laporan berkala mengenai kesejahteraan pekerja di
perusahaan kepada Dinas Tenaga Kerja ( Disnaker ) sesuai dengan ketentuan Peraturan
Propinsi Daerah Tingkat I Jawa Barat Nomor : Z Tahun 1989 Jo Nomor : 3
/DP.040/Ls87.
6. Besedia menyampaikan laporan berkala mengenai jalannya perusahaan dan produksi
kepada instansi teknis sesuai dengan Undang-undang Perindustrian Nomor 5 Tahun
1984.
7. Bersedia dikunjungi dan /atau diperiksa petugas -petugas pemerintah yang
memperlihatkan tanda bukti diri dan / atau surat tugas.
8. Bersedia menutup perusahaan atau memindahkan tempat usaha ke lokasi yang
disetujui Pemerintah apabila tempat usaha terkena rencana kota.
9. Apabila diperlukan bersedia berpartisipasi terhadap pembangunan di Kota Bekasi pada
umumnya, Khususnya di daerah setempat sesuai dengan kemampuan.
10. Sanggup memenuhi / mematuhi ketentuan keselamatan kerja dan peraturan
perpajakan.

rurius Yudha Halim, sE

-(ie,
I