SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertandatangan di bawah ini:

MUHAMMAD RAIHAN DAFFA ISLAMAY, seorang warga negara Indonesia dengan Nomor
Induk Kependukan (NIK): 3175072304010001 yang beralamat di Jl. Madrasah I Blok J No.35,
RT 002/RW 010, Kel. Duren Sawit, Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur, DKI Jakarta - 13440
(untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”), dengan ini memberikan kuasa dan
wewenang penuh dengan hak substitusi kepada ARTAHSASTA PRASETYO SANTOSO,
S.H., seorang warga negara Indonesia dengan Nomor Induk Kependukan (NIK):
3171022411970004 yang beralamat di Jl. Rajawali Selatan Blok A/B No. 36A, RT 011/RW 006,
Kel. Gunung Sahari Utara, Kec. Sawah Besar, Jakarta Pusat, DKI Jakarta - 10720 (untuk
selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”),

------------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------

Untuk bertindak untuk dan atas nama, mewakili, mendampingi, serta membela kepentingan
hukum dan hak-hak Pemberi Kuasa sehubungan dengan pengajuan Laporan atas Tindak Pidana
Kekerasan yang mengakibatkan luka-luka berdasarkan Pasal 170 Kitab Undang-Undang Hukum
Pidana (KUHP) yang terjadi dan menimpa Pemberi Kuasa, yang dalam hal ini menjadi korban
atas tindak pidana dimaksud, pada Minggu, 6 Februari 2022 pukul 04.00 WIB di Jl. Taman
Kemang, Bangka, Kec. Mampang Prpt., Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta - 12730, atau setidak-
tidaknya dalam wilayah hukum Kepolisian Sektor Kemang Pratama atau setidak-tidaknya dalam
wilayah hukum Kepolisian Negara Republik Indonesia (“Permasalahan”).

Untuk tujuan tersebut, Penerima Kuasa dengan ini berhak dan berwenang penuh untuk mewakili
dan bertindak untuk dan atas nama dan/atau mendampingi Pemberi Kuasa dalam menyelesaikan
Permasalahan dimaksud, termasuk namun tidak terbatas untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam
proses perundingan dan/atau negosiasi terkait dengan Permasalahan dimaksud diatas;
menyiapkan, menandatangani dan mengirimkan surat-surat somasi kepada Pelaku, mengadakan
pertemuan, komunikasi, memberi dan/atau menolak untuk memberikan keterangan kepada pihak
ketiga; serta melakukan semua hal yang dipandang perlu sesuai dengan penilian Penerima Kuasa
dalam kaitannya dengan Permasalahan ini;
Penerima Kuasa juga berhak dan secara penuh berwenang untuk memohon semua surat-surat
asli, salinan resmi dan/atau kutipannya; melaksanakan perdamaian di luar pengadilan dan
menandatangani perjanjian perdamaian dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan dari
Pemberi Kuasa; serta melakukan setiap dan segala hal yang perlu atau yang dianggap perlu oleh
Penerima Kuasa dengan mengindahkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;

Di samping itu, Penerima Kuasa juga berwenang untuk menghadap kepada pejabat instansi yang
terkait atau pihak manapun, untuk memberikan keterangan dan juga menandatangani segala
dokumen bilamana dianggap perlu oleh Penerima Kuasa semata-mata untuk kepentingan
Pemberi Kuasa, dan melakukan setiap dan segala sesuatu yang bermanfaat atau yang oleh
Penerima Kuasa dianggap perlu menurut hukum untuk dilakukan sehubungan dengan maksud
dan tujuan pemberian Surat Kuasa ini.

Surat Kuasa Khusus ini ditandatangani di Jakarta pada tanggal 7 Februari 2022.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

____________________________ ____________________________
Muhammad Raihan Daffa Islamay Artahsasta Prasetyo Santoso, S.H.