PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

Ih{SPEKTORAT DAERAH
Alamat : Jalan Dahlia No. 9 RT. 04 Telp/Fax : (0541) 741003 Kel. Bugis
Email : inspekforatkotasmd@smail.com
SAMARINDA
Tenvujudnya Pengarasan Internal yang Propfesional menuju Tata Kelola Pemerintah yang baik

Samarinda, 25 Mei 2A22

Nomor 70014861200 Kepada

Sifat Segera Yth, Kepala Badan / Dinas / BUMD /
Perihal Permintaan Rumah Sakit Puskesmas /
Data/Dokumen Camat Terlampir
di-
SAMARINDA

Berdasarkan Surat Tugas lnspektur Kota Samarinda Nomor

090.1l64lPerencanaanl20} tanggal 20 Mei 2A22 @ntang Evaluasi Zona lntegritas
Tahun 2A21 pada Dinas Pendidikan, Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil,
DPMPTSP, Badan Pendapatan Daerah, Kecamatan Samarinda Ulu, RSUD lA Moeis,
Puskesmas Wonorejo dan PDAM Kota Samarinda, dengan ini kami membutuhkan data
/ dokumen dengan rincian sebagai berikut :

No Unsur Sub Unsur Dokumen

1 Manajemen Penyusunan Tim Kerja 1.1 SK Tim Zl
Perubahan
1.2 Dokumentasi Proses Pembentukan Zl
(Seperti Undangan, Photo Rapat, Notulen,
SOP/Meka nisme Pembentu k an Zl)
Rencana Pembangunan 1.3 Dokumen Rencana Pembangunan Zl yang
zt menyajikan target Prioritas
1.4 Bukti Sosialiasi Pembangunan Zl seperti
(Screenshoof Website, Group WA, Banner
dan Spanduk)
Pemantuan dan Evaluasi 1.5 Laporan Pelaksanaan Pembangunan Zl,
Pembangunan Laporan Monitoring dan Laporan Evaluasi
Zl, Laporan Tindak Lanjut Zl
Perubahan Pola Pikir 1.6 Absensi Pimpinan
dan Budaya Kerja
1.7 SK Pembentukan Agen Perubahan
1.8 SK Pembentukan Budaya Keria
1.9 Undangan, Notulen Rapat Pembangunan Zl
Rapat dan Absensi
(Refom) 1.10 Daftar Perubahan yang dilakukan oleh Agen
Komitmen dalam Perubahan
Perubahan
1.11 Jumlah Perubahan yang telah terintegrasi
dalam sistem
2 Penataan Tata SOP Kegiatan 2.1 Dokumen SOP
Laksana
2.2 Kartu Kendali Penerapan SOPlPelaksanaan
SOP
2.3 Laporan Evaluasi Pelaksanaan SOP
Sistem Pemerintahan 2.4 Screenshoof E-Sakip dan E-logbook
Berbasis Elektronik
(SPBE)
2.5 Screenshoot Simpeg Client

I
No Unsur Sub Unsur Dokumen
2.6 Daftar Aplikasi Pelayanan berbasis lT

2.7 Laporan Monitoring dan Evaluasi

Pemanfaat Tl dalam Penguukuran Kinerja,
SDM dan Pemberian Pelayanan Publik
Keterbukaan lnformasi 2.8 SE/SK Keterbukaan lnformasi Publik / SK
Publik PPID
2.9 Laporan Monitoring, Evaluasi dan
Tindaklanjut Pelaksanaan Keterbukaan
lnformasiPublik
(Reform) Peta Proses 2.10 Dokumen Peta Proses Bisnis
Bisnis Sudah
Mempengaruhi
Penyederhanaan
Jabatan
3 Penataan Perencanaan Kebutuhan 3.1 Dokumen Kebutuhan Pegawai
Sistem Pegawai sesuai dengan
Manajemen Kebutuhan Organisasi
Aparatur
3.2 Dokumen Peta Jabatan
3.3 Dokumen Analisis Beban Kerja
3.4 Surat Edaran / SK Penempatan Pegawai
3.5 Dokumen Laporan Monitoring dan Evaluasi
terhadap Penempatan Peqawai
Pola Mutasi lnternal 3.6 Dokumen Kebijakan Mutasi lnternal
3.7 Contoh SK Mutasi lnternal
3.8 Dokumen Laporan Monitoring dan Evaluasi
Mutasi lnternal
Pengembangan Pegawai 3.9 Dokumen Analisa Kebutuhan Diklat
Berbasis Kompetensi
3.'10 Daftar Diklat yang telah diikuti
3.11 SKP
3.12 SK Penempatan Pegawai
3.13 Dokumen Monitoring dan Evaluasi atas
Hasil Pengembangan Kompetensi Pegawai
Penetapan Kinerja 3.14 Dokumen Perjanjian Kinerja, lKl, Renstra
lndividu dan Renia
3.15 SK Reward, Surat Keterangan Pemberian
Penerima Reward berdasarkan kinerja
individu
Penegakan Aturan 3.16 SK Kode Etik
Disiplin/Kode Etik/Kode
Perilaku Pegawai
3.17 Dokumen Moniloring Kode Etik
Sistem lnformasi 3.18 DUK Tahun sebelumya dan Tahun berjalan
Kepegawaian
(Refo rm\ Kinerja I ndivid u 3.'19 Matrik Cascading / Pohon Kinerja
(Reform) Assessment 3.20 Dokumen Assessmenf Pegawai
Pegawai
(Retorm\ Pelanggaran 3.21 Data Jumlah Pelanggaran Disiplin Pegawai
Disiplin Pegawai Tahun 2020 dan2021
3.22 Data Jumlah Pelanggaran Disiplin Pegawai
yang telah dijatuhi Sanksi/Hukuman
3.23 SK Punishm ent 202A dan 2021
4 Penguatan Keterlibatan Pimpinan 4.1 Dokumentasi Penyusunan Perencanaan
Akuntabilitas Kegiatan & Anggaran seperti Undangan,
Notulen, Daftar Hadir, Foto Rapat
4.2 Dokumentasi Penyusunan Perjanjian
Kinerja seperti Undangan, Notulen, Daftar
Hadir, Foto Rapat
4.3 Dokumen Perjanjian Kinerja
4.4 Dokumen Laporan Realisasi Kegiatan dan
Anggaran
Pengelolaan 4.5 IKU
Akuntabilitas Kineria
4.6 LAKIP
2
No Unsur Sub Unsur Dokumen
4.7 Sertifikat Bimtek Akuntabilitas Kinerja
5 Penguatan Pengendalian Gratifikasi 5.1 Banner/SpandukMebsite/Media Publik
Penqawasan Campaign tentang Pengendalian Gratifikasi
5.2 SK UPG Unit Keria
5.3 Dokumen Laporan UPG Unit Kerja
Penerapan SPIP 5.4 SK Tim SPIP Unit Keria
5.5 Dokumen Manajemen Risiko
5.6 Dokumen Rencana Tindak Penghendalian
(RTP)
5.7 Dokumentasi Sosialisasi SPIP, Manajemen
Risiko, RTP
Pengaduan Masyarakat 5.8 SK Pengaduan Masyarakat
5.9 Capture Spanduk/Banner I nformasi
Saranan Penyampaian Pengaduan
5.10 Capture Sarana Pengaduan Melalui Media
Online (seperti Aplikasi e-LAPOR,
Facebook, lnstagram, Twitter, WA, dsb)
5.11 Laporan Pengaduan Masyarakat dan
Tindaklanjutnya
5.12 Laporan Hasil Monitoring, Evaluasi atas
Pengaduan Masyarakat
Whistle Blowing System 5.13 SK WBS
5.14 Dokumen Laporan Monitoring dan Evaluasi
WBS
5.16 Dokumen Laporan Tindaklanjut WBS
Penanganan Benturan 5.17 SK Benturan Kepentingan
Kepentingan
5.18 Dokumentasi Sosialisasi Benturan
Kepentinqan
5.19 Surat Pernyataan Bebas dari benturan
kepentingan
5.20 Laporan Evaluasi dan Tindaklanjut
Benturan Kepentingan
(Reform) Mekanisme 5.21 RTP Tahun 2020 dan Tahun 202'l
Penqendalian
(Reform) Penanganan 5.22 Dokumen Laporan Pengaduan Masyarakat
Pengaduan Masyarakat (didalamnya terdapat rincian Laporan
Dumas yang harus ditindaklanjuti, yang
sedang ditindaklanjuti dan yang selesai
ditindaklanjuti)
(Refonn) Penyampaian 5.23 Data Jumlah PegawaiWajib Lapor LHKPN
Laporan Harta Kekayaan dan Data Jumlah Pegawaiyang telah
Penyelenggara Negara Laporan LHKPN Tahun 2020 dan 2021
(LHKPN)
(Refonnl Penyampaian 5.24 Data Jumlah PegawaiWajib Lapor LHKASN
Laporan Harta Kekayaan dan Data Jumlah Pegawaiyang telah
Aparatur Sipil Negara Laporan LHKASN Tahun 2024 dan2021
(LHKASN}
6 Peningkatan Standar Pelayanan 6.1 Dokumen Standar Pelayanan Minimal
Kualitas (sPM)
Pelayanan
Publik
6.2 Maklumat Standar Pelayanan
6.3 SOP Standar Pelayanan
6.4 Dokumen Reviu dan perbaikan atas standar
pelayanan dan SOP
6.5 Dokumentasi Standar Pelayanan dan
Maklumat Pelayanan seperti Photo
Ba nne rlF laye r/Baliho/d s b
Budaya Pelayanan 6.6 Dokumentasi Sosialisasi/Pelatihan
Prima Pelayanan Prima kepada Pegawai
6.7 Screenshot Website / Media Sosialtentang
Pelayanan
6.8 Dokumentasi Pemberia n Reward kepada
Pegawai Pemberi Pelayanan
6.9 Sl(Mekanisme dan Sistem pemberian
3
No Unsur Sub Unsur Dokumen
kompensasi kepada penerima layanan bila
layanan tidak sesuai standar
6.10 Screenshot Aplikasi Pelayanan Terpadu
6.1't Daftar lnovasi Pelayanan
Pengelolaan Pengaduan 6.12 Screenshot Media Pengaduan dan
Konsultasi Pelayanan yang terintegrasi
dengan SP4N-Lapor
6.13 SK Unit Pengelola Pengaduan dan
Konsultasi Pelayanan
6.14 Laporan Evaluasi Pengelola Pengaduan
dan Konsultasi Pelayanan
Penilaian Kepuasan 6.15 Dokumen Survei Kepuasan Masyarakat
terhadap Pelayanan
6.16 Screenshot Hasil Survei Kepuasan
Masyarakat yang telah dipublikasikan
6.17 Dokumen Tindaklanjut Hasil Survei
Kepuasan Masyarakat
Pemanfaatan Teknologi 6.18 Database Pelayanan
lnformasi
6.19 Update / Perbaikan Aplikasidan Update
database pelayanan
(Reform) Upaya danl 6.20 Data Jumlah Pelayanan/Perijinan yang
atau lnovasiPelayanan telah dilakukan lnovasi (dipermudah)
Publik
6.21 Data Jumlah Pelayanan/Perijinan yang
terdata pada Unit Kerja

Dokumen tersebut diatas kamiterima paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah
surat ini diterima / tanggal 30 Mei 2022 unluk informasi lebih lanjut dapat menghubungi
narahubung sebagai berikut :

No Nama Narahubung Unit Kerja Telp

Badan Pendapatan
1 Siti Noor Aini Daerah 0852-4612-9025
RSUD lA Moeis
Mohammad lkhsan Kecamatan
2 0813-5020-9766
Rudiyanto Samarinda Ulu
3 A. M. Rudy Hartono Puskesmas Wonorejo 0812-5818-61 11

Dinas Kependudukan
4 Tirta Nisa 0813-4704-7357
dan Pencatatan Sipil
DPMPTSP
5 Lukman Hakim 0813-4774-9242
PDAM
6 Reqar, Vina Febrina Dinas Pendidikan 0857-5293-3814

Demikian atas kerjasama saudara, kami sampaikan terima kasih

Pengendali Teknis,

5_rona
:RAH

ffi
NrP. 19690315 198908 1 001

4
Lampiran :

1. Badan Pendapatan Daerah

2. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
3. DPTVIPTSP
4. Dinas Pendidikan
5. RSUD lA. h/loeis
6. Puskesmas Wonorejo
7. PDAM
8. Kecamatan Samarinda Ulu

5
5118122,10:31AM https:/linspektorat.samarindakota.go.id/epanel/sidatasiwas/surat_tugasla70Oea72d64f-'t 1 ec€ecc-b06ebf3af48c/print

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

INSPEKTORAT DAERAH
Alamat: Jalan DahliaNo.9 RT.04 Kel. Bugis
Email : inspektoratkotasmd@gmail.com
. SAMARINDA

SURAT - TUGAS
Nomor ; 090.1/6{/}erencanaanl200

DITUGASKAN KEPADA :

l. MASANDISUPRLANTO,SE : PenanggungJawab l0Hari

2. Drs. H. MUKHLIS, M.Si : Teknis
Pengendali - l0 Hari
3. SITINOORAINI, SE, AIq CA : Ketua Tim 20 Hari

4 MOIIAMMAD IKHSAN
RUDTYANTO, S.pr Anggota Tim = 20 Hari

5. A. M. RUDYHARTONO, SE : AnggotaTim = 20 Hari

6. TIRTA NISA, SE : Anggota Tim : 20 Hari

7. LUKMANHAKIM,S.SOS : AnggotaTim :20Hari

8. REGA& VINA FEBRINA, SH : Anggota Tim = 20 Hari

UNTUK : Melakukan Evaluasi Zona Intcgritas Tahun 2021 pada: l. Dinas Pendidilon, 2. Dinas Kependudukan dan Pe,ncatatan
Sipil, 3. DPMPTSB 4. Badan Pendapatan Daerah, 5. Kecamatan Sanrarinda Ulu, 6. RSUD IA Moeis, 7. Puskesmas Purworejo, 8.
PDAM Kota Sarnarinda

LAIvL{t\tYA : 20 Hari

BEBAN ANGGARAN : 6.O1.A2.2.01.03 (DPA Inspektorat Daerah Kota Samarinda)

WAKTU : BerangkatTanggal :23Mei2022

Kembali Tanggal : 221ani2022

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mei2O22

Iru

k 1986031001
SE

* Terima Kasih Atas Kcrjasamanya Tidak Memberikan Gratifikasi Dalam Bentuk Apapun Kepada Petugas Kami *

Jika ada keluhan hubungi : E OfzztlZf SOoe

Media Sosial :

@New Inspelirtorat Samarinda

B inspektorat kotasamarinda