Lampiran B.

Contoh Surat Permohoanan Pembayaran Tagihan Subsidi Bunga/Subsidi Margin

---------------------------------------------------------------------------

Kop Surat Penyalur Kredit/Pembiayaan

Nomor : (sesuai nomor persuratan penyalur)(1) Kota(2), tanggal bulan tahun(3)

Lampiran : 1 berkas
Hal : Permohonan Pembayaran Tagihan Subsidi Bunga/Subsidi Margin

Yth. Direktur Sistem Manajemen Investasi, Ditjen Perbendaharaan (4)

Gd. Prijadi Praptosuhardjo I Lt. 3

Jl. Lapangan Banteng Timur No. 2-4 Jakarta Pusat 10710 (5)

Sehubungan dengan pelaksanaan Kredit/Pembiayaan oleh (nama lengkap Penyalur Kredit/Pembiayaan)

(6), dengan ini kami mengajukan tagihan Subsidi Bunga/Subsidi Margin atas Kredit/Pembiayaan sebagai
berikut:

Periode : (bulan tagihan, misal Mei 2020, tahap xx (apabila ada tahapan)) (7)

Sebesar : (nominal tagihan dengan angka dan huruf sesuai dengan hasil rekon SIKP) (8)

Pencairan atas tagihan tersebut mohon untuk ditransfer kepada rekening kami di:

Nomor Rekening : (nomor rekening Penyalur Kredit/Pembiayaan) (9)

Nama Rekening : (nama rekening Penyalur Kredit/Pembiayaan) (9)

Bank : (nama bank atas rekening rekening Penyalur Kredit/Pembiayaan) (9)

NPWP : (nama rekening Penyalur Kredit/Pembiayaan) (10)

Dalam hal terdapat ketidaksesuaian jumlah tagihan Subsidi Bunga/Subsidi Margin dengan perhitungan
jumlah subsidi Bunga/Subsidi Margin pada SIKP, maka yang digunakan adalah data SIKP dan dituangkan
dalam Berita Acara Verifikasi

Kebenaran data pendukung yang terlampir dalam surat ini merupakan tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

(nama Penyalur Kredit/Pembiayaan),

Ttd dan cap (11)

(nama dan jabatan Direksi Penandatangan)

Lampiran C. Contoh Surat Pernyataan Tanggung Mutlak

---------------------------------------------------------------------------

(Kop Surat Penyalur Kredit/Pembiayaan)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (nama Direksi yang bertanggung jawab) (1)

Jabatan : (jabatan Direksi yang bertanggung jawab) (2)

Lembaga : (nama Penyalur Kredit/Pembiayaan) (3)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan (subsidi bunga/subsidi margin bulan tagihan, misal Mei 2020, tahap xx (apabila ada
tahapan)) (4) sebesar (nominal tagihan dengan angka dan huruf sesuai dengan surat permohonan)
(5) (dengan huruf) telah dihitung dengan benar.
2. Dalam hal terdapat ketidaksesuaian jumlah tagihan Subsidi Bunga/Subsidi Margin dengan
perhitungan jumlah subsidi Bunga/Subsidi Margin pada SIKP, maka yang digunakan adalah data SIKP
dan dituangkan dalam Berita Acara Verifikasi
3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran (subsidi
bunga/subsidi margin bulan tagihan, misal Mei 2020, tahap xx (apabila ada tahapan)) (6) tersebut,
sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas
kesalahan dana/atau kelebihan pembayaran tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

(Kota, tanggal bulan tahun) (7)

(nama Penyalur Kredit/Pembiayaan)

Ttd dan cap Penyalur Kredit/Pembiayaan (8)

(nama dan jabatan Direksi Penandatangan)

Lampiran D. Contoh Surat Pernyataan Bersedia Diaudit

---------------------------------------------------------------------------

(Kop Surat Penyalur Kredit/Pembiayaan)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (nama Direksi yang bertanggung jawab) (1)

Jabatan : (jabatan Direksi yang bertanggung jawab) (2)

Lembaga : (nama Penyalur Kredit/Pembiayaan) (3)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi syarat administrasi dalam rangka pengajuan
tagihan Subsidi Bunga/Subsidi Margin, kami bersedia untuk diaudit secara independen setelah
pemberian Subsidi Bunga/Subsidi Margin.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

(Kota, tanggal bulan tahun) (4)

(nama Penyalur Kredit/Pembiayaan),

Ttd dan cap Penyalur Kredit/Pembiayaan (5)

(nama dan jabatan Direksi Penandatangan)

Lampiran E. Contoh Bukti Penerimaan Pembayaran

---------------------------------------------------------------------------

BUKTI PENERIMAAN PEMBAYARAN

TA : (kosongkan saja) (1)

Nomor Bukti : (kosongkan saja) (2)
Mata Anggaran : (kosongkan saja) (3)

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Direktorat Jenderal Perbendaharaan (4)
Jumlah Uang : (diisi sesuai nominal tagihan pada surat permohonan) (5)
Terbilang : (diisi dengan huruf tagihan pada surat permohonan) (6)
Untuk Pembayaran : (subsidi bunga/subsidi margin bulan tagihan, misal Mei 2020, tahap xx
(apabila ada tahapan)) (7)

(Kota, tanggal bulan tahun) (8)

Yang menerima

Ttd dan cap Penyalur Kredit/Pembiayaan di atas

meterai (9)

Meterai,
sesuai ketentuan yang
berlaku
(nama dan jabatan Direksi Penandatangan)

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Ttd

Abdullah Syahidin/atau dikosongi (10)

Khusus untuk pembayaran Pertama, agak ditambahkan scan :

a. NPWP Penyalur Kredit/Pembiayaan

b. Rekening Koran

NPWP Penyalur Kredit/Pembiayaan

No. NPWP : xx.xxx.xxx.x-xx.xxx

BPR xxxxxx

Rekening Koran

Nomor rekening: 12345678

Nama Rekening : BPR xxxxxx