FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-0HIZ3UA4

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 05-07-2022
No. Tiket : P-0HIZ3UA4
NIK : 1801041002850009
Nama Sasaran : EFDA M NUR
Tanggal Lahir : 10-02-1985
Faskes : JATI DATAR - 08032102
Alamat : Branti raya
No. Handphone : 085279007386
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas EFDA M NUR

05/07/2022 09:15:19 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: