1

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……..

NOMOR ….

TENTANG

PENETAPAN
PROGRAM KEGIATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(K3) DI UPTD PUSKESMAS …..

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS ……

Menimbang :
a. bahwa berdasarkan ketentuan diktum ketiga Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota X Nomor .. Tahun … tentang Struktur Organisasi
UPTD Puskesmas ……., perlu ditetapkan program K3 di UPTD
Puskesmas Pandan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf

a, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas……. tentang
Penetapan Pelaksana program k3 di UPTD Puskesmas Pandan.

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1423);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2018 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 ttentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 1335);
7. Peraturan Bupati/Walikota ….
8. dll

MEMUTUSKAN :
 2

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……TENTANG

PENETAPAN PELAKSANAN PROGRAM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA (K3) DI UPTD PUSKESMAS PANDAN.

Kesatu : Stuktur Organisasi UPTD Puskesmas Pandan sebagaimana tercantum pada

Lam[pran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pandan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …..
Pada Tanggal : ….

Kepala UPTD Puskesmas ……

Nama