SURAT PERNYATAAN SANTRI

PONDOK PESANTREN HUSNUL KHOTIMAH

TP. 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………..
No tes masuk : ……………………………………………………………………….
Kelas : MTs. ( HK-1/ HK-2 ) / MA.*)
Nama Orang tua / Wali : ………………………………………………………………………..
Alamat asal : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Setelah saya diterima sebagai santri Pondok Pesantren Husnul Khotimah, dengan ini saya
menyatakan :
1. Bersedia mengikuti kegiatan pendidikan dan pembinaan yang ditetapkan oleh Pondok
Pesantren.
2. Bersedia bersungguh-sungguh mempelajari seluruh ilmu yang diajarkan di Pondok
Pesantren.
3. Bersedia melaksanakan dan menaati peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Pondok
Pesantren.
4. Bersedia melaksanakan dan menepati janji santri Pondok Pesantren.
5. Bersedia untuk saling menasehati dan beramar ma’ruf nahi munkar dengan sesama santri.
6. Bersedia menerima dengan ikhlas nasehat dan teguran yang diberikan oleh pimpinan,
ustadz/ustadzah, pegawai dan sivitas akademika Pondok Pesantren.
7. Siap menerima sanksi yang diberikan oleh Pondok Pesantren akibat kelalaian saya dalam
menaati peraturan dan tata tertib Pondok Pesantren.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran serta tekad
melaksanakan isi pernyataan ini.

Mengetahui ........................, ........................................ …

Orang tua / Wali santri Santri baru

Materai
Rp.10.000,-

( ......................................... ) (.....................................................)
Nama jelas Nama jelas

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI
PONDOK PESANTREN HUSNUL KHOTIMAH
TP. 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ......................................................................................................................................
Alamat lengkap : Jl......................................................................No. ............RT..........RW................
Kel./Desa ..................................................Kec. ....................................................
Kab .......................................................Prov. ........................................................
Telp. yang bisa dihubungi ......................................./......................................
HP. ............................................., E-mail ................................................................
Setelah anak saya yang tersebut di bawah ini,
Nama : ...................................................................................................................................
Nomor tes : ....................................................................................................................................
Dinyatakan lulus tes masuk Pondok Pesantren Husnul Khotimah, maka dengan ini saya
menyatakan :
1. Bersedia untuk dididik dan dibina sesuai Visi dan Misi Pondok Pesantren.
2. Bersedia ditempatkan di Pondok Pesantren Husnul Khotimah 1 (Maniskidul) atau di
Husnul Khotimah 2 (Pancalang).
3. Bersedia mengikuti Program/kegiatan yang diselenggarakan oleh Pondok Pesantren untuk
orang tua/wali santri.
4. Bersedia menjalin komunikasi yang baik dengan Pondok Pesantren menyangkut
perkembangan anak saya pada saat berada di Pondok dan memberikan bimbingan kepada
anak saya ketika berada di rumah.
5. Bersedia memberikan masukan dan informasi yang menunjang perbaikan pengelolaan
Pondok Pesantren.
6. Bersedia melunasi biaya pendidikan yang merupakan syarat daftar ulang pada masa daftar
ulang.
7. Menyetujui Pengembalian biaya Pendidikan sebanyak 50% dari biaya seluruhnya
bila mengundurkan diri setelah masa daftar ulang selesai hingga satu bulan tanggal
4 Juni 2022 sebelum masa mulai Usbu’ Ta’aruf (POSHK) tanggal 4 Juli 2022.
8. Bersedia tidak mengembalikan seluruh biaya Pendidikan jika mengundurkan diri
diatas tanggal 4 Juni 2022 dan berhak mengambil barang-barang yang menjadi milik
pribadi (buku paket, seragam, sepatu, Kasur) jika telah membayar lunas seluruh
biaya Pendidikan.
9. Bersedia membayar iuran bulanan (SPP) santri paling lambat tanggal 10 pada setiap
bulannya.
10. Bersedia menyelesaikan semua administrasi Pendidikan baik berupa keuangan maupun
perlengkapan yang dibutuhkan anak saya selama belajar di Pondok Pesantren Husnul
Khotimah.
11. Bersedia menerima segala konsekuensi/sanksi dalam proses pendidikan anak saya yang
diberikan oleh Pondok Pesantren, berupa :
a. Skorsing, dengan tidak diperkenankan mengikuti PBM dalam masa tertentu,
b. Dikeluarkan dari Pondok Pesantren bila pelanggarannya telah mencapai 120 poin.
12. Bersedia melaksanakan keputusan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren
berkaitan dengan kelancaran proses pendidikan anak saya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran
serta tekad akan melaksanakan isi pernyataan ini.
..............................., .....................................
Orang tua /Wali santri
Materai
Rp.10.000,-

( ..........................................................)
Nama jelas