NOTA KOMITMEN

METEORA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Dukuh Kupang XXV/54, Surabaya 60225
Telp, (031) 5686531 – 5614001 Fax, (031) 5686531
Website : http://www.bemfkuwks.com; Email : meteorafkuwks@gmail.com

NOTA KOMITMEN

Dengan hormat,

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NPM :

Kelas :

Menyatakan bersedia menjadi pengurus BSO Medical Team of Reproductive Health and AIDS
Preventive (METEORA) Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dan
bertanggungjawab untuk melaksanakan tugas dan kewajiban saya selama kepengurusan
berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jika nantinya saya tidak dapat menjalankan
tugas dan kewajiban saya sebagaimana mestinya, saya siap diberikan sanksi atau dikeluarkan
dari kepengurusan oleh pihak Medical Team of Reproductive Health and AIDS Preventive
(METEORA) Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

Demikian nota komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan dalam
kesadaran penuh. Mengetahui,

Surabaya, … Desember 2021

Mengetahui, Hormat saya,

Ketua Calon Anggota
METEORA METEORA
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

( ………………………………)
Teofilus Dani Prasetyoadi NPM: …………….
NPM: 19700089

*Ketentuan : Tanda tangan harus berwarna dan tidak usah discan (difoto biasa saja)