(Buat dulu laporan insiden)

ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

1. Ruang lingkup insiden

Apa : Ny. Ani Sutrisna yang mengalami koma
akibat salah pemberian obat
Kapan : 19 Mei 2016

2. Identifikasi resiko : Kasus diketahuai dari Dipanggilnya Kepala

Puskesmas X oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab X setelah Ny. Ani di rawat
di ICU selama 2 Minggu

3. Analisis resiko
Lakukan SA
Dampak : Coma  Mayor  4
Probabilitas : Kasus sudah terjadi 4 kali dalam 3 bulan >1x/bulan  5
 Grade Extreme (Merah)

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Dr. Andri

Anggota 1. Dr. Slamet
(pastikan semua area 2. Sulastri
terkait terwakili) 3. Retno
4.Apoteker Puskesmas X
5. Perawat Jaga Poli Puskesmas X
6. Tim Mutu Puskesmas X
Petugas pencatat
(notulis) Kharisma Siagiaan

III. Diskripsi singkat kejadian:

 Pada hari kamis, 19 Mei 2016, Ny. Ani Sutrisna datang ke Puskesmas X
dengan rujukan balik dari drSpTHT dengan diagnose Rhinitis alergi.
 Ny. Ani sutrisna diperiksa oleh dr. Slamet di Poliklinik umum, dr. Slamet
memberika resep obat Prednosolin 3x5 mg atas nama Ny. Ani. S.
 Kemudian Ny. Ani sutrisna memberikan kertas resep ke Apotek dan
mendapat no. antrian 211.
 Pada hari tersebut ada 4 orang yang bernama Ny. Ani yang dilayani di
Puskesmas X, Salah satunya bernama Ny. Ani Saputra yang mengidap
penyakit Diabetes Melitus yang cukup lama dan sudah berusia 70 th dengan
 antrian 205.
 Kemudian, karena anak Ny. Ani sudah tak sabar menunggu antrian obat,
karena harus masuk kerja pada jam 13.00 maka pada jam 12.15 anak Ny. Ani
sutrisna mengambil obat yang sebenarnya diperuntukkan bagi pasien atas
nama Ny. Ani Saputra yang diserahkan oleh petugas CS yang tidak pernah
mendapatkan pelatihan mengenai penyediaan obat.
 Apotek Puskesmas X belum mempunyai prosedur ataupun pedoman
pelayanan di ruang apotek yang telah dibakukan.

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

 Kurang lengkap pengisian identitas pasien oleh dokter di kertas resep

 Petugas apotek tidak memastikan kelengkapan isian kertas resep pada
saat pasien menyerahkan kertas resep.
 Obat tidak disiapkan oleh tenaga yang kompeten
 Tidak dilakukan double check pada saat menyerahkan obat kepada pasien
 Tidak dilakukan PIO pada pasien
 Ketidaksabaran keluarga pasien untuk mengantri obat

V. Kronologi kejadian:

 Pada hari kamis, 19 Mei 2016, Ny. Ani Sutrisna datang ke Puskesmas X
dengan rujukan balik dari drSpTHT dengan diagnose Rhinitis alergi.
 Ny. Ani sutrisna diperiksa oleh dr. Slamet di Poliklinik umum, dr. Slamet
memberika resep obat Prednosolin 3x5 mg atas nama Ny. Ani. S.
 Kemudian Ny. Ani sutrisna memberikan kertas resep ke Apotek dan
mendapat no. antrian 211.
 Pada hari tersebut ada 4 orang yang bernama Ny. Ani yang dilayani di
Puskesmas X, Salah satunya bernama Ny. Ani Saputra yang mengidap
penyakit Diabetes Melitus yang cukup lama dan sudah berusia 70 th dengan
antrian 205.
 Kemudian, karena anak Ny. Ani sudah tak sabar menunggu antrian obat,
karena harus masuk kerja pada jam 13.00 maka pada jam 12.15 anak Ny. Ani
sutrisna mengambil obat yang sebenarnya diperuntukkan bagi pasien atas
nama Ny. Ani Saputra yang diserahkan oleh petugas CS yang tidak pernah
mendapatkan pelatihan mengenai penyediaan obat.
 Pasien meminum obat yang didapat dari puskesmas X
 Pasien coma dan di rawat sudah 2 minggu di ICU RS X.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
  Kurang ketelitian dokter dalam memberikan resep
 Kurang tenaga di pelayanan apotek
 Kurang kompetensi petugas yang diberi wewenang

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

 Kunjungan pasien yang banyak

 Ketidaksabaran keluarga pasien dalam mengantri obat menyebabkan
kesalahan pengambilan obat.
 Pemberian delegasi kepada petugas yang tidak kompeten.
 Dokumen regulasi yang belum ditetapkan
 (Kondisi laten kompetensi yg tak memadai juga termasuk)

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Man Material
 Dokter tidak teliti  No. Antrian yang
 Petugas apotek tak dimanfaatkan
kurang dengan baik
 Petugas yang diberi
wewenang tak
kompeten Pasien Coma
 Petugas panic kaena akibat
ada insiden lain yg keselahan
terjadi pemberian obat

Methode
 Tidak ada dokumen Envirotment
regulasi dalam  Kunjungan banyak
pelayanan  Ketidaksabaran
keluarga mengantri
 VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penang Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah pelaksana gung daya Penyelesaian
jawab yang
dibutuh
kan
Men:
 Dokter Membuat Dokter PJ UKP 2 Hari Laptop Dokumen
kurang SOP atau Printer SOP
teliti Protap
pengisian
kertas resep
 Kurang Mengajukan Perencenaan PJ 2 Dokumen
petugas di penambahan dan Admen Bulan perencanaan
Apotek petugas kepegawaian dan Ka
apotek TU
Dinas
Kesehatan
 Petugas Membuat Admen dan PJ 1 Laptop SOP
yang Sop Kepegawaia Admen Bulan Printer Pendelegasia
diberi Pendelegasi n dan Ka n
wewenan an TU
g tidak wewenang Dokumen
kompeten pendelegasia
n
 Petugas Bekerja Admen PJ 1 Uraian Tugas
panic sesuai Admen Bulan masing2
karena TUPOKSI dan Ka Pegawai
ada TU
insiden
lain
Methode
 Tidak ada Menyusun Admen, UKP, PJ 2 Laptop SK, SOP,
dokumen dokumen UKM Admen, Bulan Printer Panduan,
regulasi regulasi Pj UKM, kertas pedoman,
dalam dalam Pj UKP kartu stock,
memberik pelayanan kartu kendali
an Pelayanan di
pelayanan Apotek
Envirotment
 Kunjungan Meningkatka Puskesmas Kepala 1 thn Dokumen
banyak n upaya Puskes perencaaan,
Promosi, mas capaian
preventif Tim program
supaya Mutu, ukm.
angka PJ
kunjungan Upaya,
 sakit Pelaksa
berkurang na
Upaya
Dokumen
Pemekaran Dinas Analisis
Puskesmas Kesehatan kebutuhan
pendirian
puskesmas
baru
 Ketidaksab Memberikan Puskesmas PJ UKP 1 Dokumen Sk
aran pengertian bulan yang brisi
keluarga kepada Hak dan
mengantri keluarga Kewajiban
pasien pasien
mengenai
hak dan
kewajiban
pasien dan
pelanggan
Material
No. Antrian Sosialisasi Puskesmas PJ UKP 2 No. Antrian
yang tak kepada Mingg
dimanfaatka pasien u
n dengan mengenai
baik menfaat no.
antrian

Budaya
Mutu yang
perlu di
sosialisasika
n

IX. Hasil danPelaporan:

(isi kesimpulan)
-alat dan proses yg digunakan
Biya yg dibutuhkan
Ringkasan kejadian
Proses investigasi dan analisis
temuan

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
Kasus Ke II
(Apabila Balita yang terpeleset ini adalah bailta yang sedang mendapatkan
pelayanan kesehatan, kasus ini disebut insiden KTC, namun jika balita ini bukan
sedang mendapat pelayanan, maka kasus ini disebut Kecelakaan Kerja).

1. Tetapkan ruang lingkup insiden

Apa : An. X Terpeleset di Kamar Mandi
Kapan : 19 Mei 2016. Pukul 12.15 WIB
Faktor yang berhubungan : Lantai Licin

2. Identifikasi resiko : Lantai Licin

3. Analisis resiko
Lakukan SA
Dampak : Tak cedera  1
Probabilitas : Sekali  1
 Biru (Low)
 Cukup lakukan investigasi sederhana, diselesaikan paling lama 1
minggu.