PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PRAKTEK DOKTER SHELLA VINA PUTRI DENGAN

APOTEK MITRA CIREBON

Pada hari Kamis tanggal 16 bulan September 2021 yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

Nama : dr. Shella Vina Putri

SIP : 33763.52193/DU/II/449.1/913/II/2019

Alamat : Jl. Sultan Hasanudin RT03 RW 04 Kel Cabawan kota Tegal

Dalam hal ini bertindak sebagai penanggung jawab praktek dokter di jl. Sultan hasanudin RT 03 RW 04
Kel Cabawan kota Tegal, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Apt. Regina Sheilla Andinia S.Farm

SIPA : 19930326?SIPA_3274/2020/2173

Alamat : jl. Rinjani 2 no 74 Kel Larangan Kec Harjamukti Perumnas kota Cirebon

Dalam hal ini bertindak sebagai penyedia sarana apotek Mitra Cirebon di jl. Rinjani 2 no 74 Kel Larangan
Kec Harjamukti perumnas kota Cirebon, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menerangkan bahwa kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian Kerjasama
dalam bentuk pelayanan resep dan pengadaan obat serta bahan habis pakai, dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut:

Pasal 1

PENUNJUKAN

1. Pihak pertama menunjuk pihak kedua menerima penunjukan pihak pertama, untuk melakukan
pelayanan resep dan pengadaan obat serta bahan habis pakai dari pihak pertama
2. Pihak kedua akan melayani permintaan dari pihak pertama

Pasal 2

PELAYANAN

1. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada pihak pertama,
dengan cara menyediakan obat-obatan serta bahan habis pakai yang cukup dan lengkap sesuai
dengan kebutuhan pihak pertama
 2. Bila salah satu atau lebih obat-obatan serta bahan habis pakai ternyata tidak tersedia, maka pihak
kedua wajib menghubungi pihak pertama untuk mengubah/ mengganti permintaan tersebut
3. Dalam pelayanan resep, pihak kedua harus menyerahkan barang berupa obat-obatan, tidak
diperbolehkan menyerahkan dalam bentuk uang atau bentuk lain
4. Resep dari dokter dapat diganti dengan merk lain yang mempunyai khasiat yang sama dengan
harga yang lebih kompetitif sepanjang dapat dipertanggung jawabkan oleh apoteker dengan surat
persetujuan dokter

Pasal 3

HARGA

1. Harga obat-obatan dalam pelayanan resep ini diteteapkan berdasarkan harga jual apotek sudah
termasuk PPN
2. Harga obat-obatan yang disebutkan dalam ayat 1 diatas sewaktu-waktu dapat mengalami
perubahan, sesuai dengan ketetapan harga jual dari pabrik/pemerintah

Pasal 4

JANGKA WAKTU

Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan selanjutnya akan berlaku dengan sendirinya
untuk jangka waktu yang sama bilamana tidak ada pemutusan oleh kedua belah pihak

Pasal 5

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan/ penafsiran perjanjian ini, kedua belah pihak
sepakat untuk meyelesaikan secara musyawarah.

Demikian perjanjian ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari manapun, ditanda tangani
di kota Tegal dan kota Cirebon, pada hari dan tanggal tersebut pada awal surat perjanjian ini dibuat,
dalam rangkap 2 (dua) dan dapat dipakai sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr.Shella Vina Putri Apt Regina Sheilla Andinia, S.Farm