Mundarti

 A. Perubahan fisik pada kala II

 1. Tekanan darah
 Tekanan darah dapat meningkat 15 samapai 25 mmHg selama kontraksi pada kala dua.
Upaya mengedan pada ibu juga dapat memengaruhi tekanan darah, menyebabkan
tekanan darah meningkat dan kemudian menurun dan pada akhirnya berada sedkit
diatas normal. Oleh karena itu, diperlukan evaluasi tekanan darah dengan cermat
diantara kontraksi. Rata-rata peningkatan tekanan darah 10 mmHg di antara kontraksi
ketika wanita telah mengedan adalah hal yang normal (Varney, 2008).
 2. Metabolisme
 Peningkatan metabolisme yang terus-menerus berlanjut sampai kala dua disertai upaya
mengedan pada ibu yang akan menambah aktivitas otot-otot rangka untuk
memperbesar peningkatan metabolisme (Varney, 2008).
 3. Denyut nadi
 Frekuensi denyut nadi ibu bervariasi pada setiap kali mengedan. Secara keseluruhan,
frekuensi nadi meningkat selama kala dua persalinan disertai takikardi yang mencapai
puncaknya pada saat persalinan (Varney, 2008).
 4. Suhu
 Peningkatan suhu tertinggi terjadi pada saat persalinan dan segera setelahnya.
Peningkatan normal adalah 0,5 sampai 1oC (Varney, 2008).
 5. Perubahan Sistem Pernapasan
 Sedikit peningkatan frekuensi pernapasan masih normal selama persalinan dan
mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi (Varney, 2008).
 6. Perubahan Ginjal
 Poliuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat diakibatkan peningkatan
lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju
filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal. Poliuria menjadi kurang jelas pada
posisi terlentang karena posisi ini membuat aliran urine berkurang selama
kehamilan (Varney, 2008).
 7. Perubahan Gastrointestinal
 Penurunan motilitas lambung berlanjut sampai kala dua. Muntah normalnya hanya
terjadi sesekali. Muntah yang konstan dan menetap merupakan hal yang abnormal
dan kemungkinan merupakan indikasi komplikasi obstetrik, seperti ruptur uterus
(Varney, 2008).
 8. Dorongan mengejan
 Perubahan fisiologis terjadi akibat kontinuasi kekuatan serupa yang telah bekerja
sejak jam-jam awal persalinan, tetapi aktivitas ini mengalami akselerasi setelah
serviks berdilatasi lengkap namun, akselerasi ini tidak terjadi secara tiba-tiba.
Beberapa wanita merasakan dorongan mengejan sebelum serviks berdilatasi
lengkap dan sebagian lagi tidak merasakan aktivitas ini sebelum sifat ekspulsif
penuh (Myles, 2009).
 Kontraksi menjadi ekspulsif pada saat janin turun lebih jauh kedalam vagina.
Tekanan dan bagian janin yang berpresentasi menstimulasi reseptor saraf di dasar
pelvik (hal ini disebut reflek ferguson) dan ibu mengalami dorongan untuk
mengejan. Refleks ini pada awalnya dapat dikendalikan hingga batas tertentu,
tetapi menjadi semakin kompulsif, kuat, dan involunter pada setiap kontraksi.
Respon ibu adalah menggunakan kekuatan ekspulsi sekundernya dengan
mengontraksikan otot abdomen dan diafragma (Myles, 2009).
 9. Pergeseran jaringan lunak.
 Saat kepala janin yang keras menurun, jaringan lunak pelvis mengalami
pergeseran. Dari anterior, kandung kemih terdorong keatas kedalam abdomen
,akibatnya, terjadi peregangan dan penipisan uretra sehingga lumen uretra
mengecil. Dari posterior rektum menjadi rata dengan kurva sakrum, dan tekanan
kepala menyebabkan keluarnya materi fekal residual. Otot levator anus berdilatasi,
menipis, dan bergeser kearah lateral, dan badan perineal menjadi datar, meregang
dan tipis. Kepala janin menjadi terlihat pada vulva, maju pada setiap kontraksi, dan
mundur diantara kontraksi sampai terjadinya crowning (Myles, 2009).
 10. Perubahan Hematologi
 Hemoglobin meningkat rata-rata 1.2 gm /100ml selama persalinan dan kembali ke
kadar sebelum persalinan pada hari pertama paska partum jika tidak ada
kehilangan darah yang abnormal. Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat
peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut selama persalinan.
 Gula darah menurun selama persalinan, menurun drastis pada persalinan yang
lama dan sulit, kemungkinan besar akibat peningkatan aktivitas otot uterus dan
rangka (Varney, 2008).
 11) Perubahan pada ginjal
 Polyuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat di akibatkan peningkatan
lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi
glomelurus dan aliran plasma ginjal. Poliura menjadi kurang jelas pada posisi terlentang
karena posisi ini membuat aliran urine berkurang selama persalinan.
 12) Perubahan pada saluran cerna
 Absorbsi lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang. Apabila kondisi ini di
perburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung selama persalinan, maka
saluran cerna bekerja dengan lambat sehingga waktu pengosongan lambung menjadi
lebih lama. Cairan tidak dipengaruhi dan waktu yang dibutuhkan untuk pencernaan
dilambung tetap seperti biasa. Lambung yang penuh dapat menimbulkan
ketidaknyamanan dan penderitaan umum selama masa tansisi. Oleh karena itu, wanita
harus dianjurkan untuk tidak makan dalam posisi besar atau minum berlebihan, tetapi
makan dan minum ketika keinginan timbul guna mempertahankan energy dan hidrasi.
Mual dan muntah umum terjadi selama fase transisi yang menandai akhir fase pertama
persalinan.
 13. Sifat kontraksi otot Rahim
 1) Setelah kontraksi, otot rahim tidak berelaksasi kembali seperti
keadaan sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek
walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi, yang disebut retraksi.
Dengan retraksi, ukuran rongga rahim akan mengecil dan janin secara
perlahan akan berangsur di dorong ke bawah dan tidak naik lagi ke atas
setelah his hilang.
 2) Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri
dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen
bawah rahim. Sebagian dari isi rahim yang keluar dari SAR diterima
oleh SBR sehingga SAR makin mengecil, sedangkan SBR makin
teregang dan makin tipis, dan isi rahim pindah ke SBR sedikit demi
sedikit.
 14. Perubahan bentuk rahim
 1) Adanya kontraksi mengakibatkan sumbu panjang rahim bertambah panjang,
sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang.
 2) Pengaruh perubahan bentuk rahim yaitu ukuran melintang berkurang, rahim
bertambah panjang. Hal ini merupakan salah satu sebab dari pembukaan serviks.
 15. Ligamentum rotundum
 Mengandung otot-otot polos dan jika uterus berkontraksi, otot-otot ini ikut berkontraksi
sehingga ligamentum rotundum menjadi pendek.
 16. Perubahan pada serviks
 Agar janin dapat keluar dari rahim, maka perlu terjadi pembukaan dari serviks
Pembukaan serviks biasanya di dahului oleh pendataran dari serviks.
a. PERUBAHAN UTERUS DAN ORGAN DASAR PANGGUL
KOTRAKSI OTOT UTERUS.
 Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak
berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi
tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya
seperti sebelum kontraksi (Retraksi).
 Kontraksi tidak sama kuatnya, tapi paling kuat di
daerah fundus uteri dan berangsur-angsur berkurang
ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah
rahim (SBR).
 Sebagian dari isi rahim keluar dari segmen atas dan
diterima oleh segmen bawah
 Kontraksi uterus pada persalinan mempunyai sifat tersendiri.
Kontraksi menimbulkan nyeri, merupakan satu-satunya
kontraksi normal muskulus. Kontraksi ini dikendalikan oleh
syaraf intrinsik, tidak disadari, tidak dapat diatur oleh ibu
bersalin, baik frekuensi maupun lama kontraksi (Sumarah, 2008).
 Sifat khas :
 1) Rasa sakit dari fundus merata ke seluruh uterus sampai
berlanjut ke punggung bawah.
 2) Penyebab rasa nyeri belum diketahui secara pasti. Beberapa
dugaan penyebab antara lain :
a) Pada saat kontraksi terjadi kekurangan O2 pada
miometrium.
b) Penekanan ganglion syarat di serviks dan uterus bagian
bawah.
c) Peregangan serviks akibat dari pelebaran serviks.
d)Peregangan peritoneum sebagai organ yang menyelimuti
uterus.
 Pada waktu selang kontraksi/periode relaksasi
diantara kontraksi memberikan dampak berfungsinya
sistem-sistem dalam tubuh, antara lain :
 1) Memberikan kesempatan pada jaringan otot-otot
uterine untuk beristirahat agar tidak menurunkan
fungsinya oleh karena kontraksi yang kuat secara
terus menerus.
 2) Memberikan kesempatan kepada ibu untuk
istirahat, karena rasa sakit selama kontraksi.
 3) Menjaga kesehatan janin karena pada saat
kontraksi uterus mengakibatkan konstriksi pembuluh
darah plasenta sehingga bila secara terus menerus
berkontraksi, maka akan menyebabkan hipoksia,
anoksia, dan kematian janin.
SEGMEN ATAS RAHIM (SAR) DAN SEGMEN BAWAH
RAHIM (SBR).
 Jadi segmen atas makin lama makin mengecil
sedangkan segmen bawah makin diregang dan
makin tipis dan isi rahim sedikit demi sedikit
pindah ke segmen bawah
 arena segmen atas makin tebal dan segmen
bawah makin tipis maka batas antara segmen
atas dan bawah lingkaran retraksi yang
fisiologismenjadi jelas
 Kalau segmen bawah sangat diregang maka
lingkaran retraksi lebih jelas dan naik mendekat
pusat -lingkaran retraksi yang patologis /
lingkaran bandle
PERUBAHAN BENTUK RAHIM
 Pada tiap kontraksi sumbu panjang rahim
bertambah panjang sedangkan ukuran
melintang maupun muka belakang
berkurang.
 Hal di atas dapat terjadi karena ukuran
melintang berkurang, artinya tulang
punggung menjadi lebih lurus dan dengan
demikian kutup atas anak tertekan pada
fundus sedangkan kutub bawah ditekan ke
dalam PAP.
PERGESERAN ORGAN DASAR PANGGUL

 Jalan lahir disokong dan secara fungsional

ditutupi oleh sejumlah lapisan jaringan yang
bersama-sama membentuk dasar panggul.
 Struktur yang paling penting adalah m.levator ani
dan fasia yang membungkus permukaan atas dan
bawahnya, yang praktisnya disebut dasar
panggul.
 Kelompok otot ini menutup ujung bawah rongga
panggul sebagai sebuah diafragma sehingga
memperlihatkan permukan atas yang cekung dan
bagian bawah yang cembung.
PERGESERAN ORGAN DASAR PANGGUL

 Pada kala I persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin

memainkan peran penting untuk membuka bagian atas vagina.
 Setelah ketuban pecah perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya
dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh bagian terbawh janin.
 Perubahan yang paling nyata terdiri atas peregangan serabut-serabut
m.levator ani dan penipisan bagian tengah perinium, yang berubah
bentuk dari massa jaringan terbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau
tidak dilakukan episiotomi) struktur membran tipis yang hampir
transparan dengan tebalkurang dari 1 cm.
 Ketika perinium teregang maksimal, anus menjadi jelas membuka dan
terlihat sebagai lubang berdiameter 2 sampai 3 cm dan disini dinding
anterior trektum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah biasa
yang memelihara vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilangan
darah yang amat banyak kalau jaringan ini robek
 1. Sering timbul rasa jengkel, tidak nyaman, saat bersalin ibu merasakan nyeri
akibat kontraksi uterus yang semakin kuat dan semakin sering,berkeringat dan
mulas ini juga menyebabkan ketidaknyamanan.
 2. Badan selalu kegerahan, karena saat ini metabolism ibu meningkat denyut
jantung meningkat, nadi, suhu, pernapasan meningkat ibu berkeringat lebih
banyak, akibatnya ibu merasa lelah sekali kehausan ketika bayi sudah di lahirkan
karena tenaga habis dipakai untuk meneran.
 3. Tidak sabaran, sehingga harmoni antara ibu dan janin yang dikandungnya
terganggu. Hal ini disebabkan karena kepala janin sudah memasuki panggul dan
timbul kontraksi-kontraksi pada uterus. Muncul rasa kesakitan dan ingin segera
mengeluarkan janinnya.
 4. Setiap ibu akan tiba pada tahap persalinan dengan antisipasinya dan tujuannya
sendiri serta rasa takut dan kekhawatiran. Para ibu mengeluh bahwa bila mampu
mengejan “terasa lega”. Tetapi ibu lain sangat berat karena intensitas sensasi yang
dirasakan. Efek yang dapat terjadi pada ibu karena mengedan ,yaitu Exhaustion ,
ibu merasa lelah karena tekanan untuk mengejan sangat kuat. Dua, Distress ibu
merasa dirinya distress dengan ketidaknyamanan panggul ibu karena terdesak
oleh kepala janin. Tiga, panik ibu akan panik jika janinnya tidak segera keluar dan
takut persalinannya lama.
PERUBAHAN FISIOLOGIS KALA III
 a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus

 Setelah bayi lahir dan sebelum myometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk
bulat penuh, dan tinggi fundus biasanya terletak di bawah pusat. Setelah uterus
berkontraksi dan plsenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau
berbentuk menyerupai buah pir atau alpukat, dan fundus berada di atas pusat
(seringkali mengarah ke sisi kanan).
 b. Tali pusat memanjang

 Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld).

 c. Semburan darah mendadak dan singkat

 Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta

keluar dan di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacental
pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta
melebihi kapasitas tampungnya, maka darah akan tersembur keluar dari tepi
placenta yang terlepas.
 1. Bahagia
 Karena saat – saat yang telah lama di tunggu akhirnya datang juga yaitu kelahiran
bayinya dan ia merasa bahagia karena merasa sudah menjadi wanita yang
sempurna (bisa melahirkan, memberikanan aku ntuk suami dan memberikan
anggota keluarga yang baru), bahagia karena bisa melihat anaknya.
 2. Cemas dan Takut
 · Cemas dan takut kalau terjadi bahaya atas dirinya saat persalinan karena
persalinan di anggap sebagai suatu keadaan antara hidup dan mati
 · Cemas dan takut karena pengalaman yang lalu.
 · Takut tidak dapat memenuhi kebutuhan anaknya
Perubahan Fisiologis Kala IV
 a. Uterus
 Uterus terletak di tengah abdomen kurang lebih 2/3 sampai ¾ antara simfisis pubis sampai umbilicus.
Jika uterus di temukan di bagian tengah, di atas umbilicus, maka hal tersebut menandakan adanya
darah dan bekuan di dalam uterus yang perlu di tekan dan dikeluarkan. Uterus yang berada di atas
umbilicus dan bergeser paling umum ke kanan, cenderung menandakan kandung kemih penuh.
 b. Serviks vagina dan perineum
 Keadaan serviks, vagina dan perineum diispeksi untuk melihat adanya laserasi, memar, dan
pembentukan hematoma awal. Oleh karena inspeksi serviks dapat menyakitakan bagi ibu, maka hanya
di lakukan jika ada indikasi. Segera setelah kelahiran, serviks akan berubah menjadi bersifat patulous,
terkulai, dan tebal.
 Tonus vagina dan tampilan jaringan vagina dipengaruhi oleh peregangan yang telah terjadi selama kala
II persalinan. Adanya edema atau memar pada introitus atau area perineum sebaiknya dicatat.
 c. Plasenta, membaran, dan tali pusat
 Inspeksi unit plasenta membutuhkan kemampuan bidan untuk mengidentifikasi tipe-tipe plasenta dan
insersi tali pusat. Bidan harus waspada apakah plasenta dan membrane lengkap, serta apakah
terdapat abnormalitas, seperti ada simpul sejati pada tali pusat
 d. Penjahitan episiotomi dan laserasi
 Penjahitan episiotomi dan laserasi memerlukan pengetahuan anatomi perineum, tipe jahitan,
hemostasis, pembedahan asepsis dan penyembuhan luka. Bidan juga harus mengetahui tipe benang
dan jarum, instrument standar, dan peralatan yang tersedia dilingkungan praktik.
e. Tanda Vital
 Dalam dua jam pertama setelah persalinan,
tekanan darah, nadi dan pernapasan akan
berangsur kembali normal.
 Suhu pasien biasanya akan mengalami sedikit
peningkatan tapi masih di bawah 38 C ̊ , hal ini
disebabkan oleh kurangnya cairan dan kelelahan.
Jika intake cairan baik, maka suhu akan
berangsur normal kembali setelah dua jam.
 Pemantauan tekanan darah dan nadi yang rutin
selama interval ini adalah satu sarana mendeteksi
syok akibat kehilangan darah berlebihan
f.Gemetar
 Kadang dijumpai pasien pascapersalinan
mengalami gemetar, hal ini normal sepanjang
suhu kurang dari 38 ̊C dan tidak dijumpai
tanda-tanda infeksi lain.
 Gemetar terjadi karena hilangnya ketegangan
dan sejumlah energi selama melahirkan dan
merupakan respon fisiologis terhadap
penurunan volume intraabdominal dan
pergeseran hematologi juga memainkan
peranan.
g. Sistem Gastrointestinal
 Selama dua jam pascapersalinan kadang dijumpai
pasien merasa mual sampai muntah, atasi hal ini
dengan posisi tubuh yang memungkinkan dapat
mencegah terjadinya aspirasi corpus aleanum ke
saluran pernapasan dengan setengah duduk atau
duduk di tempat tidur.
 Perasaan haus dan lapar pasti dirasakan pasien,
oleh karena itu hidrasi dan nutrisi sangat penting
diberikan untuk mencegah dehidrasi dan
kekosongan lambung.
h.Sistem Renal
 Selama 2-4 jam pascapersalinan kandung kemih
masih dalam keadaan hipotonik akibat adanya
alostaksis, sehingga sering dijumpai kandung kemih
dalam keadaan penuh dan mengalami pembesaran.
Hal ini disebabkan oleh tekanan pada kandung kemih
dan uretra selama persalinan.
 Kondisi ini dapat diringankan dengan selalu
mengusahakan kandung kemih kosong selama
persalinan untuk mencegah trauma.
 Setelah melahirkan, kandung kemih sebaiknya tetap
kosong guna mencegah uterus berubah posisi dan
terjadi atoni. Uterus yang berkontraksi dengan buruk
meningkatkan perdarahan dan keparahan nyeri
i. Sistem Kardiovaskular
 Selama kehamilan, volume darah normal digunakan
untuk menampung aliran darah yang meningkat yang
diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah uterus.
Penarikan kembali estrogen menyebabkan diuresis
yang terjadi secara cepat sehingga mengurangi
volume plasma kembali pada proporsi normal. Aliran
ini terjadi dalam 2-4 jam pertama setelah kelahiran
bayi.
 Selama masa ini pasien mengeluarkan banyak sekali
urine. Pada persalinan per vaginam, kehilangan darah
sekitar 200-500 ml sedangkan pada persalinan SC
pengeluarannya dua kali lipat. Perubahan terdiri dari
volume darah dan kadar hematokrit.
i. Sistem Kardiovaskular
 Setelah persalinan, volume darah pasien
relatif akan bertambah. Keadaan ini akan
menyebabkan beban pada jantung dan akan
menimbulkan dekompensasio kordis.
Keadaan ini dapat diatasi dengan mekanisme
kompensasi dengan adanya hemokonsentrasi
sehingga volume darah kembali seperti
kondisi awal
j. Serviks
 Perubahan-perubahan pada serviks terjadi segera setelah bayi
lahir, bentuk serviks agak menganga seperti corong. Bentuk ini
disebabkan oleh korpus uterus yang dapat mengadakan
kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga
seolah-olah pada perbatasan antara korpus dan serviks
berbentuk semacam cincin.
 Serviks berwarna merah kehitaman karena penuh dengan
pembuluh darah. Konsistensi lunak, kadang-kadang terdapat
laserasi atau perlukaan kecil. Karena robekan kecil terjadi selama
berdilatasi, maka serviks tidak akan pernah kembali lagi ke
keadaan seperti sebelum hamil.
 Muara serviks yang berdilatasi sampai 10 cm sewaktu persalinan
akan menutup secara perlahan dan bertahan. Setelah bayi lahir
tangan bisa masuk ke dalam rongga rahim, setelah dua jam
hanya dapat memasuki dua atau tiga jari.
k. Perineum
 Segera setelah melahirkan, perineum menjadi
kendur karena sebelumnya teregang oleh
tekanan bayi yang bergerak maju. Pada hari
ke-5 pasca melahirkan, perineum sudah
mendapatkan kembali sebagian tonusnya
sekalipun tetap lebih kendur dibandingkan
keadaan sebelum hamil.
l.Vulva dan Vagina
 Vulva dan vagina mengalami penekanan serta
peregangan yang sangat besar selama proses
melahirkan, dan dalam beberapa hari
pertama sesudah proses tersebut kedua
organ ini tetap dalam keadaan kendur.
 Setelah tiga minggu vulva dan vagina kembali
pada keadaan tidak hamil dan rugae dalam
vagina secara berangsur-angsur akan muncul
kembali, sementara labia menjadi lebih
menonjol.
M.Pengeluaran ASI
 Dengan menurunnya hormon estrogen, progesteron, dan
Human Plasenta Lactogen Hormon setelah plasenta lahir,
prolaktin dapat berfungsi membentuk ASI dan
mengeluarkannya ke dalam alveoli bahkan sampai duktus
kelenjar ASI.
 Isapan langsung pada puting susu ibu menyebabkan
refleks yang dapat mengeluarkan oksitosin dari hipofisis
sehingga mioepitel yang terdapat di sekitar alveoli dan
duktus kelenjar ASI berkontraksi dan mengeluarkan ASI
kedalam sinus yang disebut “let down refleks” .
 Isapan langsung pada puting susu ibu menyebabkan
refleks yang dapat mengeluarkan oksitosin dari hipofisis,
sehingga akan menambah kekuatan kontraksi uterus.
 1. Phase Honeymoon
 Phase Honeymoon ialah Phase anak lahir dimana terjadi intimasi dan kontak yang
lama antara ibu – ayah – anak. Hal ini dapat dikatakan sebagai “ Psikis Honeymoon “
yang tidak memerlukan hal-hal yang romantik. Masing-masing saling memperhatikan
anaknya dan menciptakan hubungan yang baru.
 2. Ikatan kasih ( Bonding dan Attachment )
 Terjadi pada kala IV, dimana diadakan kontak antara ibu-ayah-anak, dan tetap dalam
ikatan kasih, penting bagi perawat untuk memikirkan bagaimana agar hal tersebut
dapat terlaksana partisipasi suami dalam proses persalinan merupakan salah satu
upaya untuk proses ikatan kasih tersebut.
 Pada kala IV persalinan, setelah kelahiran bayi dan plasenta dengan segera ibu
 akan meluapkan perasaan untuk melepaskan tekanan dan ketegangan yang
 dirasakannya, dimana ibu mendapat tanggung jawab baru untuk mengasuh dan
 merawat bayi yang telah dilahirkannya (Cunningham, 2005, hlm. 360)