SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ariani, Amd. Keb

NIK : 3507196404930003

Alamat Rumah : JL. Tejo Bangun RT 11 RW 01- Sukorejo- Gondanglegi Kab.

Malang

Telepon/Handphone : 081363229041

Bahwa sesuai permohonan Surat Izin Praktik Bidan, tanggal 6 Agustus 2022, dengan

ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen pemenuhan

persyaratan yang diunggah pada sistem aplikasi adalah sah dan asli kebenarannya.

Apabila ternyata dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian data atau pemalsuan, maka

saya bersedia mempertanggungjawabkan didepan hukum sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 6 Agustus 2022

Pemohon,

Ariani, Amd. Keb