PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGUNTAPAN I

Ngipik Baturetno Banguntapan Bantul DIY. Telp. (0274) 383104 Kode pos 55197 Whattsapp/sms 085333157878
Email : pusk.banguntapan1@bantulkab.go.id; website:http://puskesmas.bantulkab.go.id/banguntapan1

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN ANTIGEN

No : 440/2214

Sesuai dengan keterangan hasil dari Laboratorium Pemeriksaan Sampel Covid-19,

tanggal 2 Desember 2021, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Nur Rahmawati Salasah

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Alamat : Macanan, Bimomartani, Ngemplak, Sleman

Hasil Pemeriksaan swab :

Swab Tanggal Pengambilan Sampel Hasil
Antigen 2 Desember 2021 NEGATIF

Selanjutnya diwajibkan tetap melaksanakan Protokol Kesehatan untuk memutus

rantai penularan Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantul, 2 Desember 2021

Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas Banguntapan I Dokter Pemeriksa

dr. Sigit Hendro Sulistyo dr. Adolfina Vitria Nilasari

NIP. 198111262009031006 NIP. 198030032009032011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGUNTAPAN I

Ngipik Baturetno Banguntapan Bantul DIY. Telp. (0274) 383104 Kode pos 55197 Whattsapp/sms 085333157878
Email : pusk.banguntapan1@bantulkab.go.id; website:http://puskesmas.bantulkab.go.id/banguntapan1

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN ANTIGEN

No : 440/2215

Sesuai dengan keterangan hasil dari Laboratorium Pemeriksaan Sampel Covid-19,

tanggal 2 Desember 2021, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Wasriyah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 73 tahun
Alamat : Macanan, Bimomartani, Ngemplak, Sleman

Hasil Pemeriksaan swab :

Swab Tanggal Pengambilan Sampel Hasil
Antigen 2 Desember 2021 NEGATIF

Selanjutnya diwajibkan tetap melaksanakan Protokol Kesehatan untuk memutus

rantai penularan Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantul, 2 Desember 2021

Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas Banguntapan I Dokter Pemeriksa

dr. Sigit Hendro Sulistyo dr. Adolfina Vitria Nilasari

NIP. 198111262009031006 NIP. 198030032009032011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGUNTAPAN I

Ngipik Baturetno Banguntapan Bantul DIY. Telp. (0274) 383104 Kode pos 55197 Whattsapp/sms 085333157878
Email : pusk.banguntapan1@bantulkab.go.id; website:http://puskesmas.bantulkab.go.id/banguntapan1

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN ANTIGEN

No : 440/2216

Sesuai dengan keterangan hasil dari Laboratorium Pemeriksaan Sampel Covid-19,

tanggal 2 Desember 2021, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Shodiq

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 70 tahun
Alamat : Macanan, Bimomartani, Ngemplak, Sleman

Hasil Pemeriksaan swab :

Swab Tanggal Pengambilan Sampel Hasil
Antigen 2 Desember 2021 NEGATIF

Selanjutnya diwajibkan tetap melaksanakan Protokol Kesehatan untuk memutus

rantai penularan Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantul, 2 Desember 2021

Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas Banguntapan I Dokter Pemeriksa

dr. Sigit Hendro Sulistyo dr. Adolfina Vitria Nilasari

NIP. 198111262009031006 NIP. 198030032009032011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGUNTAPAN I

Ngipik Baturetno Banguntapan Bantul DIY. Telp. (0274) 383104 Kode pos 55197 Whattsapp/sms 085333157878
Email : pusk.banguntapan1@bantulkab.go.id; website:http://puskesmas.bantulkab.go.id/banguntapan1

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN ANTIGEN

No : 440/2217

Sesuai dengan keterangan hasil dari Laboratorium Pemeriksaan Sampel Covid-19,

tanggal 2 Desember 2021, dokter menerangkan bahwa :

Nama : M Syariffudin Azwar

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 34 tahun
Alamat : Macanan, Bimomartani, Ngemplak, Sleman

Hasil Pemeriksaan swab :

Swab Tanggal Pengambilan Sampel Hasil
Antigen 2 Desember 2021 NEGATIF

Selanjutnya diwajibkan tetap melaksanakan Protokol Kesehatan untuk memutus

rantai penularan Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantul, 2 Desember 2021

Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas Banguntapan I Dokter Pemeriksa

dr. Sigit Hendro Sulistyo dr. Adolfina Vitria Nilasari

NIP. 198111262009031006 NIP. 198030032009032011