KOP RS/KLINIK/APOTEK/TOKO OBAT/ TOKO ALKES/ DLL

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Pimpinan/Direktur/PenanggungJawabdari ……………………………………………..
(namasaranakesehatan),

Menyatakan bersedia melakukanpembenahan/perbaikanadministrasi/saranafisik,

sebagaitindaklanjutdarihasilvisitasi/pemeriksaansetempat/surveilokasi yang
telahdilakukanoleh Tim DinasKesehatanKabupatenBantul,
padahari……………,tanggal………………., sebagaimanatertuangdalamdenganBerita
Acara Pemeriksaan (BAP) nomor…………………, tanggal …………………
Buktipembenahan/perbaikanadministrasi/saranafisikakan kami
sampaikankeDinasKesehatanKabupatenBantuldalambentuk softcopy
melaluiSeksiPerijinandanPeningkatanMutupadaBidangPelayananKesehatan.
Buktiperbaikantersebutadalahbenar-benarkondisiakhirsaranakesehatan kami
paskavisitasi/pemeriksaansetempat/surveilokasioleh Tim
DinasKesehatanKabupatenBantul.

Demikian pernyataan dibuat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Yang membuat pernyataan

…………………………………………
Pimpinan/Direktur/Penanggung Jawab