FOR/SKJ/00

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOKOREJO
JL. Ir. Sutami Kel. Sokorejo (0285) 4460285 Pekalongan 51129

INFORMED REFUSAL
( FORMULIR PENOLAKAN MELANJUTKAN PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS )

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : ........................................ Nama DPJP :
Umur / Jenis kelamin : ........................................ L / P
Alamat : ........................................
Evaluasi petugas Apakah petugas menjelaskan
(diisi oleh petugas) (diisi oleh pasien/ keluarga)
No Sudah Belum Setelah mendapatkan keterangan secara jelas mengenai : No Sudah Belum
1 1. Konsekuensi atas keputusan yang diambil 1
2 2. Hak menolak / melanjutkan pengobatan / tindakan 2
3 3. Tanggungjawab terkait dengan keputusan yang diambil 3
4 4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan 4
5 5. Anjuran dan larangan setelah dilakukan tindakan 5
Dengan ini saya menyatakan :
Menolak / Keberatan untuk dilakukan ..........................................................................................
Terhadap saya / ayah / ibu / anak / keluarga saya
Nama : .................................................................................. No. RM :
Umur / Jenis kelamian : .................................................. L / P
Alamat : ..................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Pekalongan, ..................................
Petugas Pelaksana Yang membuat pernyataan

(.....................................) (.....................................)

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOKOREJO
JL. Ir. Sutami Kel. Sokorejo (0285) 4460285 Pekalongan 51129

INFORMED REFUSAL
( FORMULIR PENOLAKAN MELANJUTKAN PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS )

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : ........................................ Nama DPJP :
Umur / Jenis kelamin : ........................................ L / P
Alamat : ........................................
Evaluasi petugas Apakah petugas menjelaskan
(diisi oleh petugas) (diisi oleh pasien/ keluarga)
No Sudah Belum Setelah mendapatkan keterangan secara jelas mengenai : No Sudah Belum
1 6. Konsekuensi atas keputusan yang diambil 1
2 7. Hak menolak / melanjutkan pengobatan / tindakan 2
3 8. Tanggungjawab terkait dengan keputusan yang diambil 3
4 9. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan 4
5 10. Anjuran dan larangan setelah dilakukan tindakan 5
Dengan ini saya menyatakan :
Menolak / Keberatan untuk dilakukan ..........................................................................................
Terhadap saya / ayah / ibu / anak / keluarga saya
Nama : .................................................................................. No. RM :
Umur / Jenis kelamian : .................................................. L / P
Alamat : ..................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Pekalongan, ..................................
Petugas Pelaksana Yang membuat pernyataan
 FOR/SKJ/00

(.....................................) (.....................................)