Penjaringan Blangko
Penjaringan Blangko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
22
23
24
25
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/ LKSA/LAPAS/LPKA : SMP N 1 KUINDRA TAHUN : 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 YENI P 157 35 N T T TL N TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N
3 SUMINEM p 151 80 N T t TL G TS T S S S S Y T T N T T T T T T N N N N N
4 SUMIATI P 163 37 N T T TL N TS T S S S S Y Y T KR T T T T T T B B N N B
5 SUCI P 157 45 N T T TL N TS T S S S S Y Y T N T T Y T T T N N N N N
6 SITI . W P 162 46 N T T TL K TS T S S S S T T T N T T Y T T T N N N N N
7 SITI . S P 156 38 N T T TL K TS T S S S S Y T T KR T T Y T T T N N N N N
9 RUSLIYABSYAH L 155 36 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T T T T T N N N N N
12 NURLELA P 143 33 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N
14 M. ALINAFARIN L 146 46 N T T TL N TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N
16 M. IRWANSYAH L 141 25 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N
24 ALIVIA P 150 55 N T T TL G TS T S S S S Y T T KR T T T T T T N N N N N
26
dst
Daksa:0 O:0 KM : 0
Autisme:0
Ganda:0
ADHD:0
SAPAT, ……………………..2019
Pengelola UKS
(__________________________)
Peng Tindak Lanjut
Modalitas Belajar Pembe Pemberian Kepemilikan
guna Kebug
Domin rian Obat Buku Rapor
an aran
asi Pemantau Rujuk TTD Cacing Kesehatan
Alat Jasma
otak an Guru/ Puske
Kines Bant ni
Audio Visual Ortu smas
tetik u
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T T T kika T BS Y T T Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T Y T kika T BS Y Y T1 Y T
T T T kika T BS Y Y T1 Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T Y T kika T BS Y Y T1 Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T T T kika T BS Y T T Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T T T kika T BS Y T T Y T
T T T kika T BS Y T T Y T
T T T kika T BS Y T T Y T
T T T kika T BS Y T T Y T
T T T kika T BS Y T T Y T
T T T kika T BS Y T T Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T T T kika T BS Y T T Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T T T kika T BS Y Y T1 Y T
T T T kika T BS Y T T1 Y T
T: 25 T: 23 T: 25 OKi: 25 T : 25 BS: 25 Y :25 T:21 T1 : 16 T :0 T : 25
Y: 0 Y: 2 Y: 0 OKa:0 Y: B: 0 Y: 4 T2 : 0 Y : 25 Y:0
Kika :0 S: 0 T3 : 0
K: 0 T4 : 0
KS: 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
PROVINSI : TAHUN AJARAN :
SMA/SMK/MA/SLB
Hasil Penjaringan Kesehatan
Kebugaran
ata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Jasmani
Peng Pe
Gang
Perila guna Imun mbe
guan
Gang ku an
Kes. Dirujuk isasi rian
guan Beres Kine Alat TTD
Kaca Infeks Seru Repro Audi Visu
Pen iko E C H P Pr s Bant Baik Kura
Mata i men duksi o al ng
dengara tetik u
n
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
Jumla
Pemb
h
erian
Pesert
Obat
a didik
Cacin
memili
g KIE
ki
*daera
Buku
h
Rapor
tertent
Keseh
u
atan
40 41 42