Saya menyatakan bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini dan akan
memberikan informasi yang sebenar-benarnya yang dibutuhkan oleh peneliti.
Saya mengerti bahwa hasil penelitian ini tidak merugikan saya, dan saya
telah diberikan kesempatan yang sebesar-besarnya oleh peneliti untuk meminta
penjelasan sehubungan dengan penelitian ini.
Saya mengerti bahwa hasil penelitian ini akan menjadi masukan bagi
instansi pelayanan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya menyatakan dengan sukarela
menjadi responden dalam penelitian ini.
Makassar, 2014
Responden
(…………………….)