SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

GUNUNG SARI MAKASSAR

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (S1) & KEPERAWATAN D3
SK.MENDIKNAS RI. Nomor : 171/D/0/2005
Jl. Sultan Alauddin No.293 Telp.(0411) 868502 Fax.(0411)882472 Makassar 90221

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

Bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan

oleh mahasiswi dari STIKPER Gunung Sari Makassar yang

berjudul’‘HUBUNGAN ANTARA PENURUNAN FUNGSI

MUSKULOSKELETAL TERHADAP GANGGUAN

MOBILITAS PADA LANSIA DI PANTI WERDHA GAU

MABAJI KABUPATEN GOWA’’

Tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Tanda tangan saya di bawah

ini sebagai bukti kesediaan saya menjadi responden.

Makassar,.......Juni 2014

Responden

(..........................................)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
GUNUNG SARI MAKASSAR
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (S1) & KEPERAWATAN D3
SK.MENDIKNAS RI. Nomor : 171/D/0/2005
Jl. Sultan Alauddin No.293 Telp.(0411) 868502 Fax.(0411)882472 Makassar 90221

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN ANTARA PENURUNAN FUNGSI MUSKULUSKELETAL
TERHADAP GANGGUAN MOBILITAS PADA LANSIA
DI PANTI WERDHA GAU MABAJI
KABUPATEN GOWA

A. Biodata/Karakteristik Responden

Nama Klien :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pendidikan Terakhir :

Jenis kelamin
Laki-Laki Perempuan

B. Petunjuk Pengisian

1 Berikan tanda (√ ) pada kata “Ya” atau “Tidak” yang menurut bapak/ibu

benar atau sesuai dengan keadaan bapak/ibu sekarang.

2 Tidak ada jawaban yang salah pada setiap butir kuesioner, oleh karena itu

saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab kuesioner ini

dengan jujur.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
GUNUNG SARI MAKASSAR
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (S1) & KEPERAWATAN D3
SK.MENDIKNAS RI. Nomor : 171/D/0/2005
Jl. Sultan Alauddin No.293 Telp.(0411) 868502 Fax.(0411)882472 Makassar 90221

1. Penurunan Fungsi Muskuloskeletal

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah persendian tangan dan kaki nenek/kakek

sering sakit ?

2 Apakah nyeri yang dirasakan nenek/kakek seperti

tertusuk-tusuk ?

3 Apakah nyeri yang dirasakan nenek/kakek

biasanya pada malam hari ?

2. Gangguan Mobilitas

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah nenek/kakek mengalami gangguan pada

saat melakukan aktivitas sehari-hari ?

2 Apakah nenek/kakek merasa cepat lelah saat

beraktifitas ?

3 Apakah nenek/kakek sudah lama mengalami

gangguan mobilitas ?