POIN-POIN PENTING

1. Sekitar 10% bayi dilahirkan dengan beberapa kelainan pada sistem genitourinari, dan
anomali dalam satu sistem sering dicerminkan oleh anomali dalam sistem lain yang
memberikan implikasi khusus dalam operasi panggul.
2. Pemahaman tentang perkembangan gangguan dasar panggul dan manajemennya
yang aman dan efektif membutuhkan pengetahuan yang komprehensif tentang
keterkaitan antara panggul tulang dan ligamennya, otot panggul dan fasia, saraf dan
pembuluh darah, dan jeroan panggul.
3. Pengetahuan yang komprehensif tentang anatomi panggul sangat penting bagi ahli
bedah panggul. Pemahaman tentang hubungan anatomi khusus ini diperlukan untuk
operasi yang aman dan sukses, serta pengembangan teknik klinis dan bedah baru.
4. Ada variasi yang signifikan dalam pola percabangan pembuluh darah panggul antara
individu, dan pola aliran darah mungkin asimetris dari sisi ke sisi pada individu yang
sama. Ahli bedah panggul harus siap untuk penyimpangan dari pola vaskular "buku
teks".
5. Sekitar 75% dari semua cedera iatrogenik pada ureter dihasilkan dari prosedur
ginekologi , paling sering histerektomi laparoskopi; risiko meningkat dengan distorsi
anatomi panggul, termasuk massa adnexal, endometriosis, penyakit perekat panggul
lainnya, atau fibroid.
6. Pemahaman tentang perkembangan embriologi dan anatomi panggul wanita sangat
penting bagi basis pengetahuan seorang ginekolog yang berpraktik.
Anatomi struktur pendukung dasar panggul, termasuk jeroan genital, urin, dan
gastrointestinal, disajikan dalam bab ini. Karena variasi yang signifikan telah berkembang
dalam nama-nama banyak struktur anatomi umum, istilah yang digunakan di sini
mencerminkan nomenklatur saat ini menurut Nomina Anatomica; istilah lain yang diterima
secara umum termasuk dalam tanda kurung.
PERKEMBANGAN EMBRIONIK
Saluran kemih dan genital wanita terkait erat, secara anatomis dan embriologis. Keduanya
sebagian besar berasal dari mesoderm primitif dan endoderm, dan ada bukti bahwa sistem
kemih embriologi memiliki pengaruh induktif yang penting pada sistem genital yang sedang
berkembang. Sekitar 10% bayi dilahirkan dengan beberapa kelainan pada sistem
genitourinari, dan anomali dalam satu sistem sering dicerminkan oleh anomali dalam sistem
lain.
Cacat perkembangan mungkin memainkan peran penting dalam diagnosis diferensial
kondisi klinis tertentu dan memiliki implikasi khusus dalam operasi panggul. Dengan
demikian, penting bagi ginekolog untuk memiliki pemahaman dasar tentang embriologi.
Berikut ini adalah presentasi dari sistem kemih, organ reproduksi internal, dan alat kelamin
eksternal dalam urutan penampilan awal mereka, meskipun banyak perkembangan masing-
masing dari tiga daerah ini berlangsung secara sinkron pada usia embriologi awal (Tabel 5-
1).
Tabel 5-1 Perkembangan Saluran Genital dan Kemih pada Usia Embriologi
Minggu Kehamilan Perkembangan Genital Perkembangan Kemih
4–6 Septum urorectal Pronephros
Pembentukan lipatan kloaka Saluran
Mesonephros/mesonephric
tuberkel genital
Tunas ureterik, metanephros
 Punggungan genital Eksstrofi saluran mesonephric
dan ureter ke dinding kandung
kemih
6–7 Akhir dari fase perkembangan Mayor, bentuk calyces kecil
genital yang acuh tak acuh
Perkembangan tali seks primitif Ginjal mulai naik
Pembentukan saluran
paramesonephric
Pembengkakan labioscrotal
8–11 Saluran paramesonephric distal Ginjal menjadi fungsional
mulai menyatu
Pembentukan umbi sinuvaginal
12 Perkembangan klitoris dan
ruang depan vagina
20 Kanalisasi lempeng vagina
32 Sistem saluran pengumpul ginjal
selesai
Sistem Kemih
Ginjal, Sistem Pengumpul Ginjal, Ureter
Ginjal, sistem pengumpul ginjal, dan ureter berasal dari massa longitudinal mesoderm
(dikenal sebagai kabel nefrogenik) yang ditemukan di setiap sisi aorta primitif. Proses ini
menimbulkan tiga set berturut-turut struktur kemih yang semakin maju, masing-masing
mengembangkan lebih banyak kaudal ke pendahulunya.
Pronephros, atau "ginjal pertama," belum sempurna dan tidak berfungsi; digantikan oleh
"ginjal tengah," atau mesonephros, yang diyakini berfungsi sebentar sebelum mengalami
kemunduran. Meskipun mesonephros bersifat sementara sebagai organ ekskresi,
salurannya, saluran mesonephric (wolffian), sangat penting karena alasan berikut:
1. Tumbuh secara caudally dalam embrio yang sedang berkembang untuk membuka,
untuk pertama kalinya, saluran ekskresi ke dalam kloaka primitif dan "dunia luar."
2. Ini berfungsi sebagai titik awal untuk pengembangan metanephros, yang menjadi
ginjal definitif.
3. Ini akhirnya berdiferensiasi menjadi sistem saluran seksual pada pria.
4. Meskipun mengalami kemunduran pada janin perempuan, ada bukti bahwa saluran
mesonephric mungkin memiliki peran induktif dalam pengembangan saluran
paramesonephric atau müllerian.
Tunas ureter, yang tumbuh dari saluran mesonephric distal, memulai pengembangan
metanephros; tunas ini memanjang secara kranial dan menembus bagian dari tali
nefrogenik yang dikenal sebagai blastema metanephric. Tunas ureter mulai bercabang
secara berurutan, dengan setiap ujung tumbuh ditutupi oleh blastema metanephric. Pada
akhirnya, blastema metanephric membentuk unit fungsional ginjal (nefron), sedangkan
tunas ureter menjadi sistem saluran pengumpul ginjal (mengumpulkan tubulus, calyces kecil
dan mayor, panggul ginjal) dan ureter. Meskipun jaringan primitif ini berdiferensiasi di
sepanjang jalur yang terpisah, mereka saling bergantung pada pengaruh induktif - tidak
dapat berkembang sendiri.
Ginjal awalnya terletak di panggul tetapi kemudian naik ke lokasi permanen mereka,
berputar hampir 90 derajat dalam proses sebagai bagian yang lebih kaudal dari embrio yang
berlaku tumbuh jauh dari mereka. Suplai darah mereka, yang pertama kali muncul sebagai
cabang arteri iliaka sakral dan umum tengah, berasal dari cabang aorta yang semakin tinggi
sampai arteri ginjal definitif terbentuk dan pembuluh sebelumnya mengalami kemunduran.
Ginjal definitif menjadi fungsional pada akhir minggu ke-7 hingga awal kehamilan ke-8.
Kandung kemih dan uretra
Kloaka terbentuk sebagai hasil dari pelebaran pembukaan ke bagian luar janin. Selama
minggu ke-7 kehamilan, kloaka dipartisi oleh septum urorectal mesenkimal menjadi sinus
urogenital anterior dan rektum posterior. Kandung kemih dan uretra terbentuk dari bagian
sinus urogenital yang paling unggul, dengan mesenkim di sekitarnya berkontribusi pada
lapisan otot dan serosal mereka . Sinus urogenital inferior yang tersisa dikenal sebagai sinus
urogenital phallic atau definitif. Bersamaan dengan itu, saluran mesonephric distal dan
tunas ureter yang terpasang dimasukkan ke dalam dinding kandung kemih posterior di area
yang akan menjadi trigon kandung kemih. Sebagai hasil dari proses penyerapan, saluran
mesonephric akhirnya terbuka secara independen ke sinus urogenital di bawah leher
kandung kemih.
Allantois, yang merupakan diverticulum vestigial dari hindgut yang meluas ke umbilikus dan
terus menerus dengan kandung kemih, kehilangan lumen dan menjadi pita fibrosa yang
dikenal sebagai urachus atau ligamen umbilikalis median. Dalam kasus yang jarang terjadi,
lumen urachal tetap sebagian paten, dengan pembentukan kista urachal, atau sepenuhnya
paten, dengan pembentukan fistula urin ke umbilikus.
Sistem Genital
Meskipun jenis kelamin genetik ditentukan pada pembuahan, sistem genital awal tidak
dapat dibedakan antara dua jenis kelamin pada tahap embrionik. Ini dikenal sebagai "tahap
acuh tak acuh" dari perkembangan genital, di mana janin laki-laki dan perempuan memiliki
gonad dengan daerah kortikal dan meduler terkemuka, set ganda saluran genital, dan alat
kelamin eksternal yang tampak serupa. Diferensiasi seksual pria adalah proses "aktif" yang
membutuhkan kehadiran gen SRY (wilayah penentu gender), yang terletak di lengan pendek
kromosom Y. Secara klinis, jenis kelamin tidak jelas sampai sekitar minggu ke-12 kehidupan
embrionik dan tergantung pada elaborasi faktor penentu testis dan, kemudian, androgen
oleh gonad jantan. Perkembangan wanita disebut "jalur perkembangan dasar embrio
manusia," yang tidak membutuhkan estrogen tetapi tidak adanya testosteron.
Organ Reproduksi Internal
Sel-sel germinal primordial bermigrasi dari kantung kuning telur melalui mesenterium
hindgut ke mesenkim dinding tubuh posterior sekitar tingkat toraks ke-10, yang merupakan
situs awal ovarium masa depan (Gambar 5-1 dan 5-2). Ketika sel-sel germinal mencapai
daerah ini, mereka menginduksi proliferasi sel-sel di mesonephros yang berdekatan dan
epitel celomic untuk membentuk sepasang punggung genital medial ke mesonephros. Ini
terjadi selama minggu ke-5 kehamilan. Perkembangan gonad benar-benar tergantung pada
proliferasi ini karena sel-sel ini membentuk agregat sel pendukung (tali seks primitif) yang
menginvestasikan sel-sel germinal dan tanpanya gonad akan merosot.
GAMBAR 5-1 Perubahan komparatif betina dan jantan selama perkembangan embrio awal
GAMBAR 5-2 Perkembangan embrio saluran genital wanita. Pembentukan rahim dan vagina.
A: Rahim dan ujung superior vagina mulai terbentuk saat saluran paramesonephric menyatu
bersama di dekat keterikatannya dengan dinding posterior sinus urogenital primitif. B, C:
Saluran kemudian ritsleting bersama-sama dalam arah yang unggul antara bulan ke-3 dan
ke-5. Ketika saluran paramesonephric ditarik menjauh dari dinding tubuh posterior, mereka
menyeret lipatan membran peritoneal dengan mereka, membentuk ligamen rahim yang
luas. A-C: Ujung inferior vagina terbentuk dari umbi sinovaginal di dinding posterior sinus
urogenital primitif.
Saluran Müllerian
Saluran paramesonephric atau müllerian membentuk lateral ke saluran mesonephric;
mereka tumbuh secara caudally dan kemudian medially untuk menyatu di garis tengah.
Mereka menghubungi sinus urogenital di wilayah uretra posterior pada penebalan sedikit
yang dikenal sebagai tuberkel sinus. Perkembangan seksual berikutnya dikendalikan oleh
ada atau tidak adanya faktor penentu testis, dikodekan pada kromosom Y dan diuraikan
oleh sel-sel tali seks somatik. Faktor penentu testis menyebabkan degenerasi korteks gonad
dan diferensiasi wilayah meduler gonad menjadi sel Sertoli.
Sel Sertoli mengeluarkan glikoprotein yang dikenal sebagai hormon anti-müllerian (AMH),
yang menyebabkan regresi sistem saluran paramesonephric pada embrio laki-laki dan
merupakan sinyal yang mungkin untuk diferensiasi sel Leydig dari mesenkim di sekitarnya.
Sel-sel Leydig menghasilkan testosteron dan, dengan enzim converting 5α-reductase,
dihidrotestosteron. Testosteron bertanggung jawab untuk evolusi sistem saluran
mesonephric ke dalam vas deferens, epiddymis, saluran ejakulasi , dan vesikel mani. Pada
masa pubertas, testosteron menyebabkan spermatogenesis dan perubahan karakteristik
seks primer dan sekunder. Dihidrotestosteron memicu perkembangan alat kelamin
eksternal pria dan kelenjar prostat dan bulbourethral. Dengan tidak adanya faktor penentu
testis, medulla mengalami kemunduran, dan tali seks kortikal pecah menjadi kelompok sel
yang terisolasi (folikel primordial).
Sel-sel germinal berdiferensiasi menjadi oogonia dan memasuki pembelahan meiotik
pertama sebagai oosit primer, di mana perkembangan titik ditangkap sampai pubertas.
Dengan tidak adanya AMH, sistem saluran mesonephric merosot, meskipun setidaknya pada
satufourth wanita dewasa, sisa-sisa dapat ditemukan di mesovarium (epoophoron,
paroophoron) atau di sepanjang dinding lateral rahim atau vagina (kista saluran Gartner).
Sistem saluran paramesonephric kemudian berkembang. Bagian menyatu inferior menjadi
kanal uterovaginal, yang kemudian menjadi epitel dan kelenjar rahim dan vagina bagian
atas. Stroma endometrium dan miometrium membedakan dari mesenkim di sekitarnya.
Bagian tengkorak yang tidak menyatu dari saluran paramesonephric terbuka ke dalam
rongga celomic (peritoneal masa depan) dan menjadi tuba falopi.
Fusi saluran paramesonephric menyatukan dua lipatan peritoneum, yang menjadi ligamen
luas dan membagi rongga panggul menjadi kantong vesicouterine posterior dan anterior
atau cul-de-sac. Di antara daun ligamen yang luas, mesenkim berkembang biak dan
berdiferensiasi menjadi jaringan ikat areolar longgar dan otot polos.
Vagina
Vagina terbentuk pada bulan ke-3 kehidupan embrionik. Sementara kanal uterovaginal
terbentuk, jaringan endodermal tuberkel sinus mulai berkembang biak, membentuk
sepasang umbi sinovaginal, yang menjadi inferior 20% dari vagina. Bagian yang paling
rendah dari kanal uterovaginal menjadi tersumbat oleh inti jaringan padat (lempeng vagina),
yang asal-usulnya tidak jelas. Selama 2 bulan berikutnya, jaringan ini memanjang dan
kanalisasi dengan proses desquamation pusat, dan sel-sel perifer menjadi epitel vagina.
Dinding fibromuskuler vagina berasal dari mesoderm kanal uterovaginal. Selaput dara
adalah lipatan tipis membran yang tetap pada tingkat yang bervariasi antara umbi
sinovaginal yang melebar, terinstal, menyatu dan sinus urogenital.
Kelenjar Genital Aksesori
Kelenjar genital aksesori wanita berkembang sebagai hasil dari uretra (parauretra atau
Skene) dan sinus urogenital definitif (vestibular yang lebih besar atau Bartholin). Meskipun
ovarium pertama kali berkembang di daerah toraks, mereka akhirnya tiba di panggul dengan
proses penurunan yang rumit. Penurunan ini dengan pertumbuhan diferensial berada di
bawah kendali tali ligamen yang disebut gubernaculum, yang melekat pada ovarium secara
superior dan ke fasia di wilayah labia majora masa depan secara inferior. Gubernaculum
menjadi melekat pada saluran paramesonephric pada titik fusi superior sehingga menjadi
dibagi menjadi dua struktur yang terpisah. Ketika ovarium dan mesenteriumnya
(mesovarium) dibawa ke bagian superior ligamen yang luas, bagian yang lebih proksimal
dari gubernaculum menjadi ligamen ovarium, dan gubernaculum distal menjadi ligamen
bundar.
Alat Kelamin Eksternal
Pada awal minggu ke-5 kehidupan embrionik, lipatan jaringan terbentuk di setiap sisi kloaka
dan bertemu secara anterior di garis tengah untuk membentuk tuberkel genital (Gambar 5-
3). Dengan pembagian kloaka oleh septum urorectal dan pembentukan konsekuen
perineum, lipatan kloaka ini dikenal secara anterior sebagai lipatan urogenital dan posterior
sebagai lipatan anal. Tuberkel genital mulai membesar. Pada embrio wanita,
pertumbuhannya secara bertahap melambat untuk membentuk klitoris, dan lipatan
urogenital membentuk labia minora. Pada embrio laki-laki, tuberkel genital terus tumbuh
untuk membentuk penis, dan lipatan urogenital diyakini menyatu untuk membungkus
uretra penis. Lateral ke lipatan urogenital, sepasang pembengkakan lain berkembang, yang
dikenal pada tahap acuh tak acuh sebagai pembengkakan labioscrotal. Dengan tidak adanya
androgen, mereka sebagian besar tetap tidak menyatu untuk menjadi labia majora. Sinus
urogenital definitif menimbulkan ruang depan vagina, di mana membuka uretra, vagina, dan
kelenjar vestibular yang lebih besar.
GAMBAR 5-3 Perkembangan komparatif alat kelamin eksternal perempuan dan laki-laki. A:
Pada kedua jenis kelamin, perkembangan mengikuti pola yang seragam melalui minggu ke-7
dan setelah itu mulai berdiferensiasi. B: Alat kelamin eksternal laki-laki. C: Alat kelamin
eksternal wanita.
Korelasi Klinis
Kelainan perkembangan sistem kemih dan genital dapat dijelaskan dan dipahami dengan
pertimbangan perkembangan embriologis perempuan dan laki-laki. Perkembangan yang
saling terkait dari kedua sistem ini dapat menyebabkan kelainan pada satu dikaitkan dengan
kelainan pada yang lain.
Sistem Kemih
Anomali saluran kemih muncul dari cacat pada tunas ureter, blastema metanephric , atau
interaksi induktif mereka satu sama lain.
Agenesis Ginjal
Renal agenesis terjadi ketika salah satu atau kedua tunas ureter gagal terbentuk atau
merosot, dan blastema metanephric karena itu tidak diinduksi untuk berdiferensiasi menjadi
nefron. Agenesis ginjal bilateral tidak sesuai dengan kelangsungan hidup pascanatal, tetapi
bayi dengan hanya satu ginjal biasanya bertahan hidup, dan ginjal tunggal mengalami
hipertrofi kompensasi. Agenesis ginjal unilateral sering dikaitkan dengan tidak adanya atau
kelainan tuba falopi, rahim, atau vagina - turunan saluran paramesonephric.
Kelainan Posisi Ginjal
Kelainan posisi ginjal dihasilkan dari gangguan pada pendakian normal ginjal. Ginjal panggul
yang di malrotated adalah hasil yang paling umum; Ginjal tapal kuda, di mana ginjal
menyatu di garis tengah, terjadi pada sekitar 1 dari 600 individu dan memiliki posisi akhir
lebih rendah dari biasanya karena pendakian normalnya dicegah oleh akar arteri
mesentertrik inferior.
Duplikasi Ureter Atas dan Panggul Ginjal
Duplikasi ureter atas dan panggul ginjal relatif umum dan hasil dari bifurkasi prematur tunas
ureter. Jika dua tunas ureter berkembang, akan ada duplikasi lengkap dari sistem
pengumpulan. Dalam situasi ini, satu tunas ureter akan terbuka secara normal ke dinding
kandung kemih posterior, dan tunas kedua akan dibawa lebih distally dalam saluran
mesonephric untuk membentuk lubang ureter ektopik ke dalam uretra, vagina, atau ruang
depan vagina; Inkontinensia adalah gejala utama. Sebagian besar kelainan kemih yang
disebutkan di atas tetap asimtomatik kecuali obstruksi atau infeksi supervenes. Dalam hal
ini, perkembangan embriologi anomali harus dimasukkan dalam diagnosis diferensial.
Sistem Genital
Karena perkembangan awal sistem genital serupa pada kedua jenis kelamin, cacat bawaan
dalam perkembangan seksual, biasanya timbul dari berbagai kelainan kromosom,
cenderung hadir secara klinis dengan alat kelamin eksternal yang ambigu. Kondisi ini dikenal
sebagai kondisi interseks atau hermafroditisme dan diklasifikasikan menurut penampilan
histologis gonad.
Hermafroditisme Sejati
Individu dengan hermafroditisme sejati memiliki jaringan ovarium dan testis, paling sering
sebagai ovotestes komposit tetapi kadang-kadang dengan ovarium di satu sisi dan testis di
sisi lain. Dalam kasus terakhir, tuba falopi dan tanduk rahim tunggal dapat berkembang di
sisi ovarium karena tidak adanya AMH lokal. Hermafroditisme sejati adalah kondisi yang
sangat langka yang terkait dengan mosaikisme kromosom, mutasi, atau pembelahan
abnormal yang melibatkan kromosom X dan Y.
Pseudohermaphroditism
Pada individu dengan pseudohermaphroditism, jenis kelamin genetik menunjukkan satu
jenis kelamin, sedangkan alat kelamin eksternal memiliki karakteristik jenis kelamin lainnya.
Laki-laki dengan pseudohermaphroditism adalah laki-laki genetik dengan alat kelamin
eksternal feminized, paling sering bermanifestasi sebagai hipospadia (pembukaan uretra
pada permukaan ventral penis) atau fusi tidak lengkap dari lipatan urogenital atau
labioscrotal. Betina dengan pseudohermaphroditism adalah wanita genetik dengan alat
kelamin eksternal virilized, termasuk hipertrofi klitoris dan beberapa tingkat fusi lipatan
urogenital atau labioscrotal. Kedua jenis pseudohermaphroditism disebabkan oleh kadar
hormon seks yang abnormal atau kelainan pada reseptor hormon seks.
Kategori utama lain dari kelainan saluran genital melibatkan berbagai jenis malformasi
uterovaginal, yang terjadi pada 0,16% wanita (Gambar 5-4). Malformasi ini diyakini
dihasilkan dari satu atau lebih dari situasi berikut:
1. Fusi saluran paramesonephric yang tidak tepat
2. Pengembangan yang tidak lengkap dari satu saluran paramesonephric
3. Kegagalan bagian dari saluran paramesonephric pada satu atau kedua sisi untuk
mengembangkan
4. Kanalisasi lempeng vagina yang tidak ada atau tidak lengkap
GAMBAR 5-4 Jenis kelainan bawaan. A: Rahim ganda (uterus didelphys) dan vagina ganda. B:
Rahim ganda dengan vagina tunggal. C: Rahim bicornuate. D: Rahim bicornuate dengan
tanduk kiri yang belum sempurna. E: Rahim septate. F: Rahim unicornuate .
STRUKTUR PANGGUL
Panggul Bertulang
Kerangka panggul dibentuk oleh sakrum dan coccyx dan tulang pinggul berpasangan (coxal,
innominate), yang menyatu anterior untuk membentuk simfisis pubis. Gambar 5-5
menggambarkan panggul tulang serta ligamen dan foramina.
GAMBAR 5-5 Panggul wanita. Tulang panggul (tulang innominate, sakrum, dan coccyx) dan
sendi, ligamen, dan foramina mereka.
Sacrum dan Coccyx
Sakrum dan coccyx adalah perpanjangan dari kolom vertebral yang dihasilkan dari lima
vertebra sakral yang menyatu dan empat vertebra coccygeal yang menyatu. Mereka
bergabung dengan artikulasi simfiseal (sendi sacrococcygeal), yang memungkinkan
beberapa gerakan.
Fitur penting dari sakrum dan coccyx adalah sebagai berikut:
1. Tanjung sakral — proyeksi sakral yang paling menonjol dan anterior; ini adalah
tengara penting untuk penyisipan laparoskop dan untuk sacrocolpopexy. Hal ini
terletak tepat di bawah tingkat bifurkasi arteri iliaka umum.
2. Empat foramina sakral anterior dan posterior berpasangan — situs keluar untuk rami
anterior dan posterior dari saraf sakral yang sesuai; pembuluh sakral lateral juga
melintasi foramina anterior.
3. Hiatus sakral - hasil dari fusi yang tidak lengkap dari lamina posterior vertebra sakral
kelima, menawarkan akses ke kanal sakral, yang secara klinis penting untuk anestesi
kaudal.
Secara lateral, alae ("sayap") dari sakrum menawarkan permukaan auricular yang
mengartikulasikan dengan
tulang pinggul untuk membentuk sendi sakroiliaka sinovial.
Os Coxae
Os coxae berpasangan, atau tulang pinggul, memiliki tiga komponen: ilium, ischium, dan
pubis. Komponen-komponen ini bertemu untuk membentuk acetabulum, rongga berbentuk
cangkir yang mengakomodasi kepala femoralis.
Ilium
1. Puncak Iliaka — memberikan lampiran pada fasia iliaka, otot perut, dan fasia lata.
2. Tulang belakang superior dan inferior anterior - tulang belakang superior
memberikan titik fiksasi ligamen inguinalis dan secara klinis penting sebagai tengara
lateral untuk masuk laparoskopi.
3. Posterior superior dan tulang belakang inferior - tulang belakang superior adalah titik
lampiran untuk ligamen sakral dan ligamen sacroiliac posterior.
4. Garis arcuate - menandai pinggiran panggul dan terletak di antara dua segmen
pertama sakrum.
5. Keunggulan Iliopektinal (linea terminalis) - garis persimpangan ilium dan pubis.
6. Fossa iliaka — cekung anterior ilium yang halus, ditutupi oleh otot iliacus.
Ischium
1. Tulang belakang ischial — menggambarkan takik skiatik yang lebih besar dan lebih
rendah di atas dan di bawahnya. Ini adalah titik fiksasi untuk ligamen sacrospinous
dan panggul arcus tendineus fasciae (garis putih); tulang belakang ischial merupakan
tengara penting dalam kinerja blok saraf pudendal dan suspensi vagina ligamen
sacrospinous; palpasi vagina selama persalinan memungkinkan deteksi keturunan
janin progresif.
 2. Ischial ramus—bergabung dengan rami kemaluan untuk mengelilingi foramen
obturator; menyediakan lampiran untuk fasia inferior diafragma urogenital dan
lampiran otot-otot perineum.
3. Tuberositas ischial — keunggulan tulang bulat di mana tubuh berada dalam posisi
duduk; tengara klinis untuk bagian lengan inferior sistem kit mesh vagina anterior.
Pubis
1. Tubuh — dibentuk oleh fusi garis tengah dari rami kemaluan yang superior dan
inferior.
2. Symphysis pubis - sendi simfisis fibrocartilaginous di mana tubuh pubis bertemu di
garis tengah, memungkinkan untuk beberapa ketahanan dan fleksibilitas, yang
sangat penting selama parturition.
3. Rami kemaluan yang superior dan inferior—bergabunglah dengan rami ischial untuk
mengelilingi foramen obturator; memberikan asal-usul otot paha dan kaki;
menyediakan lampiran untuk lapisan inferior diafragma urogenital; rami inferior
adalah tengara klinis untuk transobturator inkontinensia sling passage.
4. Tuberkel kemaluan — proyeksi lateral dari ramus kemaluan superior, di mana
ligamen inguinalis, rectus abdominis, dan pyramidalis menempel.
Pertimbangan Klinis
Studi menggunakan magnetic resonance imaging (MRI) atau computed tomography (CT)
pelvimetry menemukan hubungan antara arsitektur panggul tulang, khususnya inlet
melintang yang lebih luas (jarak antara aspek paling unggul dari garis iliopektinal), konjugat
obstetrik yang lebih pendek (jarak terpendek antara tanjung sakral dan simfisis kemaluan),
area dasar panggul yang lebih besar, dan terjadinya gangguan dasar panggul. Dimensi
panggul dapat meningkatkan kemungkinan kerusakan dasar panggul saat melahirkan dan
mempengaruhi beberapa wanita untuk kegagalan struktural di kemudian hari. Hal ini
berteori bahwa wanita dengan saluran masuk panggul yang lebar mungkin lebih mungkin
menderita cedera jaringan neuromuskuler dan ikat selama persalinan dan persalinan,
meningkatkan risiko mengembangkan neuropati panggul, prolaps organ panggul, atau
keduanya. Hilangnya lordosis lumbar dan saluran masuk panggul yang kurang berorientasi
vertikal lebih sering terjadi pada wanita yang mengembangkan prolaps genital daripada
mereka yang tidak. Orientasi yang kurang vertikal dari inlet panggul diperkirakan
menghasilkan perubahan gaya intra-abdominal yang biasanya diarahkan secara anterior ke
simfisis kemaluan sehingga proporsi yang lebih besar diarahkan ke jeroan panggul dan
jaringan ikat dan dukungan otot mereka. Studi terbaru menunjukkan bahwa panggul yang
lebih besar dengan area crosssectional yang lebih besar tunduk pada gaya intra-abdominal
yang lebih ke bawah. Penelitian ini melengkapi teori sebelumnya bahwa panggul yang lebih
kecil mungkin protektif. Penelitian telah menunjukkan penurunan risiko gangguan dasar
panggul untuk wanita Afrika-Amerika, yang dapat dimediasi oleh panggul mereka yang
relatif lebih sempit. Namun, pemahaman tentang bentuk panggul masih belum sempurna.
Satu studi MRI, di mana hanya wanita kulit putih yang terdaftar untuk menghilangkan ras
sebagai pembaur potensial, menemukan bahwa dimensi panggul tulang serupa pada tingkat
dasar panggul otot dengan dan tanpa prolaps organ panggul.
Artikulasi Tulang Panggul
Tulang panggul bergabung dengan empat artikulasi (dua pasang):
1. Dua sendi simfisis kartilaginosa - sendi sacrococcygeal dan simfisis pubis - sendi ini
dikelilingi oleh ligamen yang kuat secara anterior dan posterior, yang responsif
terhadap efek relaxin dan memfasilitasi parturition.
 2. Dua sendi sinovial - sendi sakroiliaka - sendi ini distabilkan oleh ligamen sakroiliaka,
ligamen iliolumbar, ligamen lumbosakral lateral, ligamen sakral , dan ligamen
sacrospinous.
Panggul dibagi menjadi panggul yang lebih besar dan lebih kecil oleh bidang miring yang
melewati tanjung sakral, linea terminalis (garis busur ilium), garis pektinal pubis, puncak
kemaluan, dan margin atas pubis simfisis . Bidang ini terletak pada tingkat aperture panggul
superior (inlet panggul) atau pinggiran panggul . Aperture panggul inferior atau outlet
panggul terikat secara tidak teratur oleh ujung kokteks, simfisis pubis, dan tuberositas
ischial. Dimensi lubang panggul yang superior dan inferior memiliki implikasi kebidanan yang
penting.
Ligamen
Empat ligamen - inguinalis, Cooper, sacrospinous, dan sakral - dari panggul tulang sangat
penting bagi ahli bedah ginekologi.
Ligamen Inguinalis
Ligamen inguinalis penting dalam perbaikan hernia inguinalis. Ligamen inguinalis:
1. Dibentuk oleh batas bawah aponeurosis otot miring eksternal yang terlipat kembali
ke dirinya sendiri.
2. Menyatu secara lateral ke fasia iliakus dan lebih rendah dari fasia lata.
3. Meratakan media sepenuhnya ke dalam ligamen lacunar, yang membentuk batas
medial cincin femoralis.
Ligamen Cooper
Ligamen Cooper digunakan dalam prosedur suspensi kandung kemih. Ligamen Cooper:
1. Adalah punggungan kuat jaringan berserat yang membentang di sepanjang garis
pektinal - juga dikenal sebagai ligamen pektinal.
2. Bergabung secara lateral dengan ligamen iliopektinal dan medially dengan ligamen
lacunar.
Ligamen Sacrospinous
Ligamen sacrospinous sering digunakan untuk suspensi vagina. Ligamen ini menawarkan
keuntungan dari rute bedah vagina. Ligamen sakristen:
1. Memanjang dari tulang belakang ischial ke aspek lateral sakrum.
2. Dipisahkan dari ruang rektovaginal oleh pilar rektal.
3. Terletak anterior ke saraf pudendal dan pembuluh pudendal internal pada
lampirannya ke tulang belakang ischial.
Arteri gluteal inferior, dengan sirkulasi kolateral yang luas, ditemukan antara ligamen sakral
dan sakral dan mungkin terluka selama suspensi sacrospinous (Gambar 5-6). Cedera pada
arteri gluteal inferior, dan saraf pudendal dan pembuluh pudendal internal, selama suspensi
ligamen sacrospinous dapat diminimalkan dengan retraksi dan penempatan jahitan yang
hati-hati dan terkontrol, setidaknya dua fingerbreadths medial ke tulang belakang ischial.
GAMBAR 5-6 Nada gambar hemipelvis kiri dengan ligamen sakral tercermin. a., arteri; Inf.,
inferior; lig., ligamen; n., saraf; Sacrosp., sacrospinous; Sacrotub., sacrotuberous.
(Digambar ulang dari Thompson JR, Gibbs JS, Genadry R, et al. Anatomi arteri panggul yang
berdekatan dengan ligamen sacrospinous: pentingnya cabang coccygeal dari arteri gluteal
inferior. Obstet Gynecol 1999;94:973–977, dengan izin.)
Ligamen Sacrotuberous
Ligamen sacrotuberous kadang-kadang digunakan sebagai titik fiksasi untuk suspensi kubah
vagina, kadang-kadang secara tidak sengaja selama percobaan suspensi sacrospinous.
Ligamen sakral :
 1. Memanjang dari tuberositas ischial ke aspek lateral sakrum
2. Menggabungkan medially dengan ligamen sacrospinous
3. Terletak posterior ke saraf pudendal dan pembuluh pudendal internal
Foramen
Panggul tulang dan ligamennya menggambarkan tiga foramina penting yang memungkinkan
perjalanan berbagai otot, saraf, dan pembuluh ke ekstremitas bawah.
Foramen Skiciatic Raya
Foramen skiatik yang lebih besar mentransmisikan struktur berikut: otot piriformis, saraf
dan pembuluh gluteal superior, saraf skiatik bersama dengan saraf quadratus femoris, saraf
dan pembuluh gluteal inferior, saraf kulit posterior paha, saraf obturator internus, dan saraf
dan pembuluh pudendal internal.
Foramen Skiciatic Yang Lebih Rendah
Foramen skiatik yang lebih rendah mentransmisikan tendon internus obturator ke
penyisipannya pada trochanter femur yang lebih besar. Saraf obturator internus dan
pembuluh pudendal dan saraf masuk kembali panggul melalui foramen skiatik yang lebih
rendah.
Obturator Foramen
Foramen obturator mentransmisikan saraf dan pembuluh obturator. Bundel neurovaskular
obturator dapat terluka selama penempatan pita transobturator , prosedur untuk
pengobatan inkontinensia urin. Kit mesh berbasis trocar yang lebih tua untuk prolaps vagina
anterior dan apikal sering melewati membran obturator, hanya lateral ke ramus ischiopubic
yang turun tetapi medial ke foramen obturator. Cedera pada saraf obturator dan pembuluh
dapat dicegah selama prosedur ini dengan identifikasi yang cermat dari landmark anatomi
dan penempatan jauh dari foramen obturator.
Otot
Otot-otot panggul termasuk otot-otot dinding lateral dan otot-otot dasar panggul (Gambar
5-7; Tabel 5-2).
GAMBAR 5-7 Diafragma panggul. A: Pandangan ke dasar panggul yang menggambarkan
otot-otot diafragma panggul dan keterikatannya pada panggul tulang. B: Pandangan dari
luar diafragma panggul yang menggambarkan pembagian otot levator ani (bidang superfisial
dihilangkan di sebelah kanan). C: Pandangan lateral, sagital diafragma panggul dan fasia
superior diafragma urogenital. Otot-otot termasuk uretra perineum melintang dan sfingter
yang dalam.
Dinding Lateral
Otot-otot dinding panggul lateral masuk ke daerah gluteal untuk membantu rotasi paha dan
adduksi. Mereka termasuk piriformis, obturator internus, dan iliopsoas.
Dasar Panggul
Diafragma Panggul
Diafragma panggul adalah partisi fibromuskuler berbentuk corong yang membentuk
struktur pendukung utama untuk isi panggul (Gbr. 5-8). Ini terdiri dari levator ani
(pubococcygeus, puborectalis, iliococcygeus) dan otot coccygeus, bersama dengan fasia
superior dan inferior mereka (Tabel 5-2). Ini membentuk langit-langit fossa ischiorectal.
GAMBAR 5-8 Ligamen dan dukungan fasia dari jeroan panggul.
Tabel 5-2 Otot Dasar Panggul
Asal Penyisipan Perbuatan Persarafan
Dinding Panggul Lateral
Piriformis Aspek anterior Trochanter Rotasi lateral, S1-S2;
 S2-S4 dan yang Lebih penculikan membentuk
Sacrotuberous Besar dari paha dalam tempat tidur
Ligament Femur fleksi; berotot untuk
memegang pleksus sakral
kepala femur di
acetabulum
Obturator Rami kemaluan Trochanter Rotasi lateral (L5,S1) Saraf
Internus superior dan yang lebih paha dalam Obturator
inferior besar femur fleksi; Internus
membantu
memegang
kepala femur di
acetabulum
Iliopsoas Psoas dari Trochanter Melenturkan (L1-L3) Psoas-
margin lateral yang lebih paha dan ventral rami
vertebra rendah dari tabilizes batang saraf lumbar
lumbal, iliacus femur di paha; (L2-L3) Saraf
dari fossa iliaka melenturkan Iliacus-
kolom vertebral femoralis
pada tikungan mengandung
secara sepihak pleksus lumbar
dalam tubuh
ototnya
Dasar Panggul
Diafragma Panggul
Levator ani Dari lengkungan Tendon pusat Membantu otot S3-S4; saraf
Pubococcygeus tendineous, perineum; dinding perut rektal inferior
Pubovaginalis memanjang dinding saluran anterior dalam
Puborectalis dari tubuh anus; ligamen mengandung isi
pubis ke tulang anococcygeal; perut dan
belakang ischial coccyx; dinding panggul;
vagina mendukung
dinding
posterior
vagina;
memfasilitasi
buang air besar;
aids dalam
kontinensia
tinja; selama
parturition,
mendukung
kepala janin
selama
pelebaran
serviks
Coccygeus Tulang belakang Margin lateral Mendukung S4-S5
 ischil dan vertebra sakral coccyx dan
ligamen kelima dan menariknya
sacrospinous coccyx secara anterior
Diafragma Urogenital
Transcerse Aspek media Bagian bawah Memantapkan S2-S4; Saraf
dalam dari rami dinding vagina; tendon perineum
perineum ischiopubic serat anterior perineum pusat
menyatu
dengan serat
sfingter uretra
Sfingter uretra Aspek medial Uretra dan Mengompresi S2-S4; Saraf
dari rami vagina uretra perineum
ischiopubic
Levator Ani
Otot levator ani terdiri dari pubococcygeus (termasuk pubovaginalis dan pubourethralis),
puborectalis, dan iliococcygeus. Levator ani adalah lembaran otot yang lebar dan
melengkung yang membentang secara anterior dari pubis dan posterior dari coccyx dan dari
satu sisi panggul ke sisi lainnya. Ini dilubangi oleh uretra, vagina, dan saluran anus. Asal-
usulnya adalah dari lengkungan tendinous yang membentang dari tubuh pubis ke tulang
belakang ischial. Lengkungan tendensius ini, yang disebut arcus tendineus levator ani,
dibentuk oleh penebalan fasia obturator dan berfungsi sebagai tengara lateral dan titik
lampiran untuk beberapa prosedur suspensi vagina. Levator ani dimasukkan ke dalam
tendon tengah perineum, dinding saluran anus, ligamen anococcygeal, coccyx, dan dinding
vagina.
Levator ani membantu otot dinding perut anterior dalam mengandung isi perut dan
panggul. Ini mendukung vagina, memfasilitasi buang air besar, dan membantu dalam
menjaga kontinensia tinja. Selama parturition, levator ani mendukung kepala janin
sementara serviks melebar. Model persalinan vagina simulasi menunjukkan bahwa otot
pubococcygeus membentang lebih dari tiga kali panjang aslinya. Bagian anterior kompleks
levator ani berfungsi untuk menutup hiatus urogenital dan menarik uretra, vagina,
perineum, dan anorekum ke arah tulang kemaluan, sedangkan bagian posterior yang
berorientasi horizontal (pelat levator) berfungsi sebagai diafragma pendukung atau
"backstop" di belakang jeroan panggul. Hilangnya nada ani levator normal , melalui
denervasi atau trauma otot langsung, mengakibatkan lemahnya hiatus urogenital, hilangnya
orientasi horizontal pelat levator, dan konfigurasi yang lebih seperti mangkuk. Perubahan
ini bisa bilateral atau asimetris. Konfigurasi seperti itu terlihat lebih sering pada wanita
dengan prolaps organ panggul daripada mereka yang memiliki dukungan organ panggul
normal.
Levator ani terdiri dari serat otot lurik dengan serat tipe I (slow-twitch) yang
mempertahankan keadaan kontraksi istirahat yang konstan. Aktivitas dasar levator ani
membuat hiatus urogenital menyempit dan menarik bagian distal uretra, vagina, dan
rektum ke arah tulang kemaluan. Serat otot tipe II (cepat berkedut) memungkinkan
kontraksi otot refleks tak disengaja yang ditimbulkan oleh peningkatan tekanan perut secara
tiba-tiba dan untuk kontraksi sukarela, seperti dengan latihan Kegel. Relaksasi otot-otot ini
hanya terjadi sebentar dan sebentar-sebentar selama proses evakuasi (voiding, buang air
besar, dan selama parturition).
Ajaran tradisional adalah bahwa otot levator ani diinvated oleh saraf pudendal pada
permukaan perineum dan cabang langsung dari saraf sakral pada permukaan panggul. Bukti
menunjukkan bahwa otot levator ani dimuarakan semata-mata oleh saraf yang bergerak di
permukaan otot superior (intrapelvic) tanpa kontribusi saraf pudendal. Saraf ini, disebut
sebagai saraf levator ani, berasal dari S3, S4, dan / atau S5 dan innervates baik coccygeus
dan kompleks otot levator ani. Setelah keluar dari foramina sakral, ia melakukan perjalanan
2 hingga 3 cm medial ke tulang belakang ischial dan arcus tendineus levator ani melintasi
coccygeus, iliococcygeus, pubococcygeus, dan puborectalis. Kadang-kadang, saraf yang
terpisah datang langsung dari S5 untuk mengentarkan otot puborekalis secara independen.
Mengingat lokasinya, saraf levator ani rentan terhadap cedera melalui parturition dan
operasi panggul, seperti selama suspensi kubah vagina sacrospinous atau iliococcygeus.
Diafragma Urogenital
Otot-otot diafragma urogenital anterior memperkuat diafragma panggul dan berhubungan
erat dengan vagina dan uretra. Mereka tertutup antara fasia inferior dan superior dari
diafragma urogenital. Otot-otot termasuk uretra perineum melintang dan sfingter dalam
(Tabel 5-2).
Pembuluh Darah
Pembuluh darah panggul memasok struktur genital dan yang berikut:
 Saluran kemih dan gastrointestinal
 Otot-otot dinding perut, dasar panggul dan perineum, bokong, dan paha atas
 Fasia, jaringan ikat lainnya, dan tulang
 Kulit dan struktur superfisial lainnya
Secara klasik, pembuluh yang memasok organ dikenal sebagai pembuluh visceral dan yang
memasok struktur pendukung disebut kapal parietal.
Pembuluh Darah Utama
Jalannya pembuluh utama yang memasok panggul diilustrasikan pada Gambar 5-9; asal,
kursus, cabang, dan drainase vena mereka disajikan dalam Tabel 5-3. Secara umum, sistem
vena yang mengeringkan panggul dengan cermat mengikuti pasokan arteri dan diberi nama
yang sesuai. Tidak jarang, vena yang mengeringkan area tertentu dapat membentuk pleksus
dengan banyak saluran. Sistem vena, yang dipasangkan, saling mencerminkan dalam pola
drainase mereka, dengan pengecualian vena ovarium. Fitur drainase vena yang tidak biasa
juga tercantum dalam Tabel 5-3.
GAMBAR 5-9 Suplai darah ke panggul. A: Pandangan sagital panggul tanpa jeroan. B: Suplai
darah ke satu viskus panggul.
Tabel 5-3 Pembuluh Darah Utama Panggul
Prinsip Umum
"Mengontrol suplai darah" dan "mempertahankan hemostasis teliti" adalah dua nasihat
yang paling umum untuk ahli bedah muda. Dalam mengembangkan keakraban dengan pola
aliran darah di panggul, beberapa karakteristik unik dari pembuluh darah ini harus dipahami
karena implikasi potensial mereka untuk praktik bedah:
1. Pembuluh panggul memainkan peran penting dalam dukungan panggul. Mereka
menyediakan kondensasi fasia endopelvic yang bertindak untuk memperkuat posisi
normal organ panggul.
2. Ada variasi anatomi yang signifikan antara individu dalam pola percabangan
pembuluh iliaka internal. Tidak ada urutan konstan di mana cabang membelah dari
kapal induk; beberapa cabang mungkin timbul sebagai batang umum atau mungkin
muncul dari cabang lain daripada dari iliaka internal. Kadang-kadang, cabang dapat
 timbul dari pembuluh lain sepenuhnya (misalnya, arteri obturator dapat timbul dari
arteri iliaka eksternal atau epigastric inferior). Variasi ini dapat ditemukan di cabang-
cabang kapal besar lainnya; Arteri ovarium dilaporkan muncul dari arteri ginjal atau
sebagai batang umum dari depan aorta pada kesempatan. Arteri gluteal inferior
mungkin berasal dari posterior atau cabang anterior arteri iliaka (hipogasttrik)
internal. Pola aliran darah mungkin asimetris dari sisi ke sisi, dan struktur yang
disediakan oleh anastomoses dari pembuluh yang berbeda dapat menunjukkan
variasi dari orang ke orang dalam proporsi dukungan vaskular yang disediakan oleh
pembuluh yang terlibat. Ahli bedah panggul harus siap untuk penyimpangan dari
pola vaskular "buku teks".
3. Vasculatur panggul adalah sistem aliran tinggi bervolume tinggi dengan kemampuan
ekspansif yang sangat besar sepanjang kehidupan reproduksi. Aliran darah melalui
arteri uterus meningkat menjadi sekitar 500 mL / menit pada akhir kehamilan. Pada
wanita yang tidak hamil, kondisi tertentu, seperti fibroid rahim atau neoplasma
ganas, dapat dikaitkan dengan neovaskularisasi dan hipertrofi pembuluh yang ada
dan peningkatan aliran darah panggul yang sesuai. Memahami karakteristik volume
dan aliran pembuluh darah panggul dalam situasi klinis yang berbeda akan
memungkinkan ahli bedah untuk mengantisipasi masalah dan mengambil tindakan
pra dan intraoperatif yang tepat (termasuk ketersediaan darah dan produk darah)
untuk mencegah atau mengelola perdarahan.
4. Vasculatur panggul dilengkapi dengan jaringan koneksi kolateral yang luas yang
menyediakan komunikasi anastomotik yang kaya antara sistem pembuluh utama
yang berbeda (Gambar 5-10). Tingkat redundansi ini penting untuk memastikan
pasokan oksigen dan nutrisi yang memadai jika terjadi trauma besar atau kompromi
vaskular lainnya. Ligasi arteri hipogastric terus digunakan sebagai strategi untuk
manajemen perdarahan panggul besar-besaran ketika langkah-langkah lain telah
gagal. Ligasi arteri hipogastric bilateral, terutama bila dikombinasikan dengan ligasi
arteri ovarium, secara dramatis mengurangi tekanan nadi di panggul, mengubah
karakteristik aliran dari sistem arteri menjadi sistem vena dan memungkinkan
penggunaan saluran sirkulasi kolateral untuk melanjutkan suplai darah ke struktur
panggul. Pentingnya aliran darah kolateral ditunjukkan oleh laporan kehamilan yang
berhasil terjadi setelah ligasi bilateral arteri hipogastric dan ovarium. Tabel 5-4
mencantumkan saluran jaminan sirkulasi di panggul.
GAMBAR 5-10 Pembuluh darah kolateral panggul. (Dialihkan dari Kamina P. Anatomi
Gyn cologique et Obst tricale. Paris, Prancis: Maloine Sa diteur; 1984:125.)
Tabel 5-4 Sirkulasi Arteri Kolateral Panggul
Arteri Primer Arteri Kolateral
Aorta
Arteri ovarium Arteri uterus
Arteri rektal superior (arteri mesentertrik Arteri rektal tengah
inferior)
Arteri rektal inferior (pudendal internal)
Arteri lumbar Arteri Iliolumbar
Arteri vertebral Arteri Iliolumbar
Arteri sakral tengah Arteri sakral lateral
Iliac Eksternal
Arteri circumflex iliaka dalam Arteri Iliolumbar
 Arteri gluteal superior
Arteri epigastric inferior Arteri obturator
Femoralis
Arteri circumflex femoralis medial Arteri obturator
Arteri gluteal inferior
Arteri circumflex femoralis lateral Arteri gluteal superior
Arteri Iliolumbar
Pertimbangan Vaskular Khusus
Selama laparoskopi, cedera vaskular paling sering terjadi selama masuk ke perut. Untuk
menghindari cedera pada struktur vaskular dan perdarahan yang dihasilkan saat
memasukkan trocar ke dinding perut anterior, ahli bedah harus mengingat hubungan
anatomi tertentu. Cedera vaskular yang paling umum adalah laserasi arteri epigastric
inferior selama penempatan trocar lateral. Arteri epigastric inferior adalah cabang dari arteri
iliaka eksternal, yang timbul dari pembuluh induk di perbatasan medial ligamen inguinalis
dan coursing cephalad lateral ke dan posterior ke selubung rektus pada tingkat garis
arcuate. Itu terletak sekitar 1,5 cm lateral ke lipatan umbilikalis medial, yang menandai
lokasi arteri umbilikalis yang dilenyapkan. Selama laparoskopi, arteri epigastric inferior
hampir selalu dapat divisualisasikan antara media arteri umbilikalis yang dilenyapkan dan
penyisipan ligamen bundar melalui kanal inguinalis secara lateral. Arteri ini dapat ditelusuri
secara visual cephalad di bawah transillumination, memungkinkan penyisipan yang aman
dari situs port lateral. Aorta distal, yang terletak tepat di bawah umbilikus, dan arteri iliaka
umum yang tepat, yang melintasi garis tengah, sangat rentan terhadap cedera selama
penyisipan trocar laparoskopi umbilikalis. Bifurkasi aorta terjadi pada tingkat L4 hingga L5,
tepat di atas tanjung sakral. Palpasi tanjung sakral untuk memandu penyisipan trocar
memungkinkan ahli bedah untuk menghindari struktur vaskular utama di daerah ini. Vena
iliaka umum kiri terletak medial ke arteri dan berisiko cedera selama diseksi untuk
sacrocolpopexy.
Limfatik
Sistem limfatik menyerap dan mengangkut cairan interstisial dari jaringan, termasuk
molekul yang lebih besar seperti protein dan puing-puing seluler. Kapiler limfatik kecil
mengalirkan organ dan membentuk pembuluh yang lebih besar yang mengalir ke kelenjar
getah bening. Kelenjar getah bening panggul umumnya diatur dalam kelompok atau rantai
dan mengikuti jalannya pembuluh panggul yang lebih besar, yang biasanya diberi nama.
Node yang lebih kecil yang terletak dekat dengan struktur visceral biasanya dinamai untuk
organ-organ tersebut. Kelenjar getah bening di panggul menerima pembuluh limfatik aferen
dari struktur visceral dan parietal panggul dan perineum dan mengirim limfatik eferen ke
kelompok nodal yang lebih proksimal. Jumlah kelenjar getah bening dan lokasi yang tepat
bervariasi; namun, node tertentu cenderung relatif konstan:
1. Obturator node di foramen obturator, dekat dengan pembuluh obturator dan saraf
2. Node di persimpangan vena iliaka internal dan eksternal
3. Node ureteral di ligamen lebar dekat serviks, di mana arteri uterus melintasi ureter
4. Node Cloquet atau Rosenmüller — yang tertinggi dari simpul inguinalis yang dalam
yang terletak di dalam pembukaan kanal femoralis
Gambar 5-11 menggambarkan sistem limfatik panggul. Tabel 5-5 menguraikan rantai
limfatik utama yang relevan dengan panggul dan koneksi aferen utama mereka dari struktur
panggul dan perineum utama. Ada interkoneksi yang luas antara pembuluh getah bening
dan kelenjar; Biasanya lebih dari satu jalur limfatik tersedia untuk drainase setiap situs
panggul. Perpanjangan aliran limfatik bilateral dan silang dapat terjadi, dan seluruh
kelompok node dapat dilewati untuk mencapai lebih banyak rantai proksimal. Sejarah alami
sebagian besar keganasan saluran genital secara langsung mencerminkan drainase limfatik
dari struktur tersebut, meskipun berbagai interkoneksi, jalur limfatik yang berbeda, dan
variabilitas individu membuat penyebaran keganasan agak tidak dapat diprediksi.
Metastasis kelenjar getah bening regional adalah salah satu faktor terpenting dalam
perumusan rencana pengobatan untuk keganasan ginekologi dan prediksi hasil akhirnya.
GAMBAR 5-11 Drainase limfatik panggul wanita. Vulva dan vagina bagian bawah mengalir ke
kelenjar inguinalis superfisial dan dalam, kadang-kadang langsung ke kelenjar iliaka (di
sepanjang vena dorsal klitoris) dan ke sisi lain. Serviks dan vagina bagian atas mengalir
secara lateral ke kelenjar parametrial, obturator, dan iliaka eksternal dan posterior di
sepanjang ligamen uterosakral ke node sakral. Drainase dari kelompok kelenjar getah
bening primer ini ke atas di sepanjang ligamen infundibulopelvic , mirip dengan drainase
ovarium dan tuba falopi ke kelenjar para-aorta. Tubuh rahim bagian bawah mengalir dengan
cara yang sama seperti serviks. Jarang, drainase terjadi di sepanjang ligamen bundar ke
node inguinalis.
Tabel 5-5 Kelompok Kelenjar Getah Bening Primer Menyediakan Drainase ke Struktur
Genital
Node Koneksi Aferen Utama
Aorta/para-aorta Ovarium, tuba falopi, korpus uterus (atas); drainase dari node iliaka
umum
Iliaka umum Drainase dari node iliaka eksternal dan internal
Iliaka eksternal Vagina bagian atas, leher rahim, korpus uterus (atas); drainase dari
inguinalis
Iliaka internal Vagina bagian atas, leher rahim, korpus uterus (bawah)
Sakral lateral
Gluteal superior
Gluteal inferior
Obturator
Vesical
Rektal
Parauterine
Inguinalis Vulva, vagina bagian bawah (jarang: uterus, tabung, ovarium)
Dangkal
Dalam
Demam panggung
Panggul dikafikan oleh sistem saraf otonom dan somatik. Saraf otonom termasuk serat
simpatik (adrenergik) dan parasimpatis (kolinergik) dan memberikan persarahan utama
untuk struktur visceral genital, kemih, dan gastrointestinal dan pembuluh darah.
Persarakan Somatik
Pleksus lumbosakral dan cabang-cabangnya memberikan persarafan somatik motorik dan
sensorik ke dinding perut bagian bawah, diafragma panggul dan urogenital, perineum, dan
pinggul dan ekstremitas bawah (Gambar 5-12). Saraf yang berasal dari otot, batang
lumbosakral, divisi anterior dari empat saraf sakral atas (pleksus sakral), dan pembelahan
anterior saraf coccygeal dan serabut dari saraf sakral keempat dan kelima (pleksus
coccygeal) ditemukan di permukaan anterior otot piriformis dan lateral ke kokas, masing-
masing, jauh di panggul posterior. Pada Tabel 5-6 setiap cabang utama terdaftar oleh
segmen tulang belakang dan struktur innervated. Selain cabang-cabang ini, pleksus
lumbosakral termasuk saraf yang membeberkan otot dinding panggul lateral (obturator
internus, piriformis), otot pinggul posterior, dan diafragma panggul. Komponen visceral,
saraf splanchnic panggul, disertakan.
GAMBAR 5-12 Pleksus sakral. (Dialihkan dari Kamina P. Anatomie Gyn cologique et Obst
tricale. Paris, Prancis: Maloine Sa diteur; 1984:90.)
Tabel 5-6 Lumbosacral Plexus
SARAF SEGMEN TULANG PERSARAFAN
BELAKANG

Iliohypogastric T12, L1 Sensorik — kulit di dekat puncak iliaka, tepat di

atas simfisis pubis
Ilioinguinal L1 Sensorik—paha medial atas, mons, labia majora
Kulit femoralis L2, L3 Paha sensorik—lateral ke tingkat lutut
lateral
Femoralis L2, L3, L4 Paha sensorik—anterior dan medial, kaki dan kaki
medial, sendi pinggul dan lutut Motor—iliacus,
otot paha anterior
Genitofemoral L1, L2 Vulva sensorik-anterior (cabang genital), paha
anterior tengah / atas (cabang femoralis)
Obturator L2, L3, L4 Sensorik — paha dan kaki medial, pinggul dan
sendi lutut Motor — otot adduktor paha
Gluteal superior L4, L5, S1 Otot motor—gluteal
Gluteal inferior L4, L5, S1, S2 Otot motor—gluteal
Kulit femoralis S1, S2, S3 Sensorik—vulva, perineum, paha posterior
posterior
Skiatik L4, L5, S1, S2, S3 Sensorik — sebagian besar otot kaki, kaki,
ekstremitas bawah Motor — otot paha posterior,
otot kaki dan kaki
Pudendal S2, S3, S4 Sensorik — kulit perianal, vulva dan perineum,
klitoris, uretra, motor vestibule vagina — sfingter
anal eksternal, otot perineum, diafragma
urogenital
Saraf yang memasok aspek kulit ekstremitas bawah anterior, medial, dan lateral, dan otot-
otot dalam paha anterior, terutama meninggalkan panggul dengan melewati di bawah
ligamen inguinalis. Saraf yang mendukung kulit posterior dan struktur pinggul, paha, dan
kaki yang dalam terletak jauh di panggul dan tidak boleh rentan terhadap cedera selama
operasi panggul. Saraf obturator bergerak di sepanjang dinding panggul lateral untuk
melewati foramen obturator ke paha atas, dan mungkin ditemui dalam diseksi yang lebih
radikal yang melibatkan dinding panggul lateral, dalam perbaikan paravaginal, atau dalam
prosedur inkontinensia dan prolaps berbasis trocar. Cedera saraf obturator mengakibatkan
rasa sakit, kehilangan sensorik pada paha medial, dan kehilangan motorik pada kelompok
otot adduktor.
Saraf pudendal menginervasi sfingter uretra dan anal lurik dan otot perineum yang dalam
dan dangkal dan memberikan persarakat sensorik ke alat kelamin eksternal. Saraf ini berasal
dari S2-S4, melintasi piriformis untuk melakukan perjalanan dengan pembuluh pudendal
internal ke fossa ischiorectal melalui foramen skiatik yang lebih rendah, dan bergerak
melalui kanal pudendal (kanal Alcock ) pada aspek medial dari otot internus obturator, di
mana ia membagi menjadi tiga cabang terminal untuk memberikan persarakat utama ke
perineum. Ketika saraf pudendal melewati posterior ke tulang belakang ischial dan di
belakang sepertiga lateral ligamen sacrospinous, jebakan saraf pudendal atau cedera dapat
terjadi dengan penempatan jahitan ke ligamen sacrospinous atau arcus tendineus fasciae
yang menyebabkan rasa sakit gluteal, perineum, dan vulva. Saraf lain berkontribusi pada
persarakan kulit perineum:
1. Cabang saraf labial anterior dari saraf ilioinguinal - saraf ini muncul dari dalam kanal
inguinalis dan melalui cincin inguinalis superfisial ke mons dan labia majora atas.
2. Cabang genital dari saraf genitofemoral - cabang ini memasuki kanal inguinalis
dengan ligamen bulat dan melewati cincin inguinalis superfisial ke vulva anterior.
3. Cabang-cabang perineum saraf kulit femoralis posterior - setelah meninggalkan
panggul melalui foramen skiatik yang lebih besar, cabang-cabang ini berjalan di
depan tuberositas ischial ke perineum lateral dan labia majora.
4. Melubangi cabang kulit saraf sakral kedua dan ketiga — cabang-cabang ini
melubangi ligamen sakral untuk memasok bokong dan perineum yang berdekatan.
5. Saraf anococcygeal - saraf ini muncul dari S4 ke S5 dan juga melubangi ligamen
sakral untuk memasok kulit di atas koksik.
Persarahan Otonom
Secara fungsional, persara juga dalam jeroan panggul dapat dibagi menjadi komponen
eferen dan komponen aferen, atau sensorik. Pada kenyataannya, serat aferen dan eferen
terkait erat dalam jaringan interlacing yang kompleks dan tidak dapat dipisahkan secara
anatomis.
Persaraan Eferen
Serat eferen dari sistem saraf otonom, tidak seperti serat motorik dalam sistem somatik,
melibatkan satu sinapsis di luar sistem saraf pusat, dengan dua neuron yang diperlukan
untuk membawa setiap impuls. Dalam divisi simpatik (thoracolumbar), sinapsis ini umumnya
berada pada jarak tertentu dari organ yang diinvatasi; sebaliknya, sinapsis berada di atau
dekat organ persarakan dalam divisi parasimpatis (craniosacral). Secara umum, kedua
sistem mengentang organ target yang sama tetapi memiliki efek yang berlawanan pada
mereka untuk mempertahankan homeostasis. Divisi parasimpatis memiliki efek
menenangkan pada fungsi tubuh dan dapat dianggap sebagai keadaan "beristirahat dan
mencerna". Divisi simpatik mempersiapkan tubuh
untuk aktivitas fisik dan dapat dianggap sebagai reaksi "melawan atau lari".
Akson dari neuron praganglionik muncul dari sumsum tulang belakang untuk melakukan
kontak dengan neuron perifer yang diatur dalam agregat yang dikenal sebagai ganglia
otonom. Beberapa ganglia ini, bersama dengan serabut saraf yang saling terhubung,
membentuk sepasang kabel longitudinal yang disebut batang simpatik. Terletak lateral ke
tulang belakang dari dasar tengkorak ke coccyx, batang simpatik terletak di sepanjang
perbatasan medial otot psoas dari T12 ke menonjol sakral dan kemudian lewat di belakang
pembuluh iliaka umum untuk melanjutkan ke panggul di permukaan anterior sakrum. Pada
permukaan anterolateral aorta, pleksus aorta membentuk jaringan berenda serabut saraf
dengan ganglia diselingi. Rami yang timbul dari atau melintasi batang simpatik bergabung
dengan pleksus ini dan anak perusahaannya.
Ovarium, bagian dari tuba falopi, dan ligamen yang luas yang innervated oleh pleksus
ovarium, jaringan serabut saraf yang menyertai pembuluh ovarium dan berasal dari pleksus
aorta dan ginjal. Pleksus mesenterik inferior adalah anak perusahaan dari pleksus celiac dan
pleksus aorta dan terletak di sepanjang arteri mesenterik inferior dan cabang-cabangnya,
memberikan persarakan ke usus besar kiri, sigmoid, dan rektum.
Pleksus hipogastric superior (saraf presacral) adalah kelanjutan dari pleksus aorta di bawah
peritoneum di depan aorta terminal, vertebra lumbar kelima, dan tanjung sakral, medial ke
ureter (Gambar 5-13). Tertanam dalam jaringan areolar longgar, pleksus melewati
pembuluh sakristal tengah dan biasanya terdiri dari dua atau tiga batang yang tidak
menyatu secara tidak lengkap. Ini mengandung serat preganglionik dari saraf lumbar, serat
postganglionik dari ganglia simpatik yang lebih tinggi dan batang simpatik sakral, dan serat
aferen visceral. Tepat di bawah tanjung sakral, pleksus hipogastric superior membagi
menjadi dua batang saraf yang diatur secara longgar, saraf hipogastric. Saraf-saraf ini
berjalan lebih rendah dan lateral untuk terhubung dengan pleksus hipogastric inferior
(pleksus panggul), yang merupakan jaringan saraf dan ganglia padat yang terletak di
sepanjang dinding samping panggul lateral di atas cabang pembuluh iliaka internal (Gambar
5-13).
GAMBAR 5-13 Saraf presakral
Pleksus hipogastric inferior termasuk serat simpatik eferen, serat aferen (sensorik), dan
serat parasimpatis yang timbul dari saraf splanchnic panggul (S2 hingga S4, erigentes
nervi).
Pleksus berpasangan ini adalah jalur umum terakhir dari sistem saraf visceral panggul dan
dibagi menjadi tiga bagian, mewakili distribusi persarapan ke jeroan:
1. Pleksus vesical
a. Persaraan: kandung kemih dan uretra
b. Kursus: di sepanjang kapal vesical
2. Pleksus rektum tengah (ambeien)
a. Persaraen: rektum
b. Kursus: di sepanjang pembuluh rektal tengah
3. Pleksus Uterovaginal (ganglion pengguna Frankenh)
a. Persaraan: uterus, vagina, klitoris, bola lampu vestibular
b. Kursus: di sepanjang pembuluh rahim dan melalui ligamen kardinal dan
uterosakral; Serat simpatik dan sensorik berasal dari T10, L1; serat
parasimpatis berasal dari S2 hingga S4
Gangguan pleksus hipogastric superior atau saraf hipogastric dapat menyebabkan de novo
kandung kemih, usus, atau disfungsi seksual pasca operasi. Histerektomi radikal, di mana
bagian dari sistem ini dihapus, dapat menyebabkan disfungsi visceral dan / atau seksual
yang signifikan. Pleksus hipogastric sakral mungkin terluka selama pembedahan ruang
retroperitoneal panggul dalam untuk endometriosis infiltrasi yang dalam atau selama
paparan permukaan anterior S1 untuk fiksasi mesh selama sacrocolpopexy. Saraf hipogastric
memanjang dari pleksus hipogastric superior dan tentu saja melalui dinding lateral ke
peritoneum dari posterior cul-de-sac dan ligamen uterosacral. Disfungsi urin, usus, dan
seksual telah dilaporkan setelah histerektomi jinak atau prosedur suspensi apikal vagina di
mana saraf hipogastric inferior terganggu selama transeksi atau mengamankan ligamen
uterosakral.
Persaraan Aferen
Serat aferen dari jeroan panggul dan pembuluh darah melintasi jalur yang sama untuk
memberikan input sensorik ke sistem saraf pusat. Mereka terlibat dalam busur refleks yang
diperlukan untuk fungsi kandung kemih, usus, dan saluran genital. Serabut aferen mencapai
sistem saraf pusat untuk memiliki sinapsis pertama mereka dalam ganglia saraf tulang
belakang posterior.
Neurektomi presakral, di mana segmen pleksus hipogastric superior dibagi dan direseksi
untuk mengganggu serat sensorik dari rahim dan leher rahim, dikaitkan dengan bantuan
dismenore sekunder endometriosis pada sekitar 50% hingga 75% kasus di mana ia
digunakan. Serat eferen dari adnexa bergerak dengan pleksus ovarium. Rasa sakit yang
berasal dari ovarium atau tabung tidak lega dengan reseksi saraf presakral. Gangguan pada
fungsi usus atau kandung kemih dapat terjadi karena pleksus ini mengandung serabut saraf
simpatik dan parasimpatis yang bercampur dengan serat aferen. Prosedur bedah alternatif
adalah reseksi ligamen uterosakral, yang juga terkait dengan disfungsi kemih termasuk
retensi urin.
Blok anestesi saraf pudendal dilakukan paling sering untuk menghilangkan rasa sakit dengan
persalinan vagina yang tidak rumit tetapi dapat memberikan anestesi yang berguna untuk
prosedur bedah perineum kecil. Blok saraf ini dapat dicapai secara transvaginal atau melalui
perineum. Jarum dimasukkan ke arah tulang belakang ischial dengan ujung diarahkan sedikit
posterior dan melalui ligamen sacrospinous. Ketika agen anestesi disuntikkan, aspirasi yang
sering diperlukan untuk menghindari injeksi ke pembuluh pudendal, yang bergerak dengan
saraf.
JEROAN PANGGUL
Struktur Genital
Vagina
Bagian sagital panggul wanita disajikan pada Gambar 5-14.
GAMBAR 5-14 Jeroan panggul. Bagian sagital panggul wanita dengan jeroan panggul dan
hubungannya.
Vagina adalah tabung fibromuskuler berongga yang membentang dari ruang depan vulva ke
rahim. Dalam posisi lithotomy dorsal, vagina diarahkan posterior ke arah sakrum, tetapi
sumbunya hampir horizontal dalam posisi tegak. Ini melekat di ujung atas rahim tepat di
atas serviks. Ruang antara serviks dan vagina dikenal sebagai fornik vagina anterior,
posterior, dan lateral. Karena vagina melekat pada titik yang lebih tinggi posterior daripada
anterior, dinding vagina posterior sekitar 3 cm lebih panjang dari dinding anterior.
Fornix vagina posterior dipisahkan dari cul-de-sac posterior dan rongga peritoneal oleh
dinding vagina dan peritoneum. Kedekatan ini secara klinis berguna, baik secara diagnostik
maupun terapeutik. Culdocentesis, teknik di mana jarum dimasukkan hanya posterior ke
leher rahim melalui dinding vagina ke dalam rongga peritoneal, digunakan untuk
mengevaluasi perdarahan intraperitoneal (misalnya, kehamilan ektopik pecah, korpus
luteum hemoragik, perdarahan intra-abdominal lainnya), nanah (misalnya, penyakit radang
panggul, abses intra-abdominal pecah), atau cairan intra-abdominal lainnya (misalnya,
asites). Sayatan ke dalam rongga peritoneal dari lokasi ini di vagina, yang dikenal sebagai
kolotomi posterior, dapat digunakan sebagai tambahan untuk eksisi laparoskopi massa
adnexal, dengan penghapusan massa utuh melalui vagina posterior.
Vagina melekat pada dinding panggul lateral dengan koneksi endopelvic fascial ke arcus
tendineus (garis putih), yang memanjang dari tulang kemaluan ke tulang belakang ischial.
Koneksi ini mengubah lumen vagina menjadi celah melintang dengan dinding anterior dan
posterior dalam apposisi; ruang lateral di mana kedua dinding bertemu adalah sulkus
vagina. Detasemen lateral vagina dikenali dalam beberapa formasi cystocele (cystoceles
lateral atau cacat paravaginal).
Pembukaan vagina dapat ditutupi oleh membran atau dikelilingi oleh lipatan jaringan ikat
yang disebut selaput dara. Jaringan ini biasanya digantikan oleh tag jaringan tidak teratur
setelah aktivitas seksual dan persalinan terjadi. Vagina bagian bawah agak menyempit saat
melewati hiatus urogenital di diafragma panggul; vagina bagian atas lebih luas. Seluruh
vagina ditandai dengan distensibilitasnya, yang paling jelas saat melahirkan.
Vagina diterapkan secara anterior ke uretra, leher kandung kemih dan daerah trigonal , dan
kandung kemih posterior; posterior, vagina terletak dalam hubungan dengan tubuh
perineum, saluran anus, rektum bawah, dan cul-de-sac posterior. Hal ini dipisahkan dari
saluran kemih dan gastrointestinal bagian bawah oleh lapisan investasi mereka dari unsur-
unsur fibromuskular yang dikenal sebagai fasia endopelvic.
Vagina terdiri dari tiga lapisan:
1. Mukosa — epitel skuamosa bertingkat nonkeratinized, tanpa kelenjar. Pelumasan
vagina terjadi terutama oleh transkuiasi, dengan kontribusi dari sekresi kelenjar
serviks dan Bartholin. Mukosa memiliki pola karakteristik punggung melintang dan
alur yang dikenal sebagai rugae. Ini sensitif secara hormonal, merespons stimulasi
oleh estrogen dengan proliferasi dan pematangan. Mukosa dijajah oleh flora bakteri
campuran dengan Lactobacillus dominan; pH normal adalah 3,5 hingga 4,5.
2. Muscularis - jaringan ikat dan otot polos, longgar diatur dalam lapisan longitudinal
melingkar dan luar bagian dalam.
3. Adventitia— endopelvic fascia, penganut muscularis yang mendasarinya.
Suplai Darah
Suplai darah vagina termasuk arteri vagina dan cabang dari arteri uterus, rektal tengah, dan
pudendal internal.
Persarafan
Persarapan vagina adalah sebagai berikut: vagina bagian atas — pleksus uterovaginal; si
vagina distal — saraf pudendal.
Rahim
Rahim adalah organ fibromuskuler yang biasanya dibagi menjadi serviks bagian bawah dan
korpus atas atau tubuh rahim (Gambar 5-15).
GAMBAR 5-15 Rahim, tuba falopi, dan ovarium.
Leher rahim
Bagian serviks yang terkena vagina adalah exocervix atau portio vaginalis. Ini memiliki
permukaan bulat cembung dengan pembukaan melingkar atau seperti celah (os eksternal)
ke dalam kanal endoserviks. Kanal endoservikal panjangnya sekitar 2 hingga 3 cm dan
terbuka secara proksimal ke dalam rongga endometrium di os internal.
Mukosa serviks mengandung epitel skuamosa bertingkat , karakteristik ekscervix, dan epitel
kolumar yang mengeluarkan lendir, karakteristik kanal endoservik. Persimpangan di mana
kedua epitel ini bertemu — persimpangan squamocolumnar — secara geografis bervariasi
dan tergantung pada stimulasi hormonal . Antarmuka dinamis inilah, zona transformasi,
yang paling rentan terhadap perkembangan neoplasia skuamosa.
Pada anak usia dini, selama kehamilan, atau dengan penggunaan kontrasepsi oral, epitel
kolumn dapat meluas dari kanal endoserviks ke eksoservus, suatu kondisi yang dikenal
sebagai eversion atau ektopi. Setelah menopause, zona transformasi biasanya surut
sepenuhnya ke kanal endoserviks.
Produksi lendir serviks berada di bawah pengaruh hormonal. Ini bervariasi dari lendir yang
banyak , jernih, dan tipis sekitar waktu ovulasi hingga lendir yang sedikit dan tebal dalam
fase pascaovanasi siklus. Jauh di dalam mukosa dan submukosa, serviks terdiri dari jaringan
ikat berserat dan sejumlah kecil otot polos dalam susunan melingkar.
Corpus
Tubuh rahim bervariasi dalam ukuran dan bentuk, tergantung pada status hormonal dan
melahirkan anak. Saat lahir, serviks dan korpus berukuran hampir sama; Pada wanita
dewasa , korpus telah tumbuh menjadi dua hingga tiga kali ukuran serviks. Posisi rahim
dalam kaitannya dengan struktur panggul lainnya bervariasi dan umumnya dijelaskan dalam
hal posisi - anterior, midposisi, atau posterior; fleksi; dan versi. Fleksi adalah sudut antara
sumbu panjang korpus uterus dan serviks, sedangkan versi adalah sudut persimpangan
rahim dengan vagina bagian atas . Kadang-kadang, posisi abnormal dapat terjadi sekunder
untuk patologi panggul terkait , seperti endometriosis atau adhesi.
Korpus uterus dibagi menjadi beberapa wilayah yang berbeda. Daerah di mana kanal
endoservik terbuka ke dalam rongga endometrium dikenal sebagai isthmus atau segmen
uterus yang lebih rendah. Di setiap sisi tubuh rahim bagian atas, area berbentuk corong
menerima penyisipan tuba falopi dan disebut cornu uterus; rahim di atas area ini adalah
fundus.
Rongga endometrium berbentuk segitiga dan mewakili permukaan mukosa korpus uterus.
Epitel adalah kolumum dan pembentukan kelenjar dengan stroma khusus. Ini mengalami
perubahan struktural dan fungsional siklik selama tahun-tahun reproduksi , dengan
penumpahan endometrium superfisial secara teratur dan regenerasi dari lapisan basal.
Lapisan otot rahim, miometrium, terdiri dari serat otot polos interlacing dan ketebalan
berkisar antara 1,5 hingga 2,5 cm. Beberapa serat luar kontinu dengan tabung dan ligamen
bulat.
Peritoneum mencakup sebagian besar korpus rahim dan leher rahim posterior dan dikenal
sebagai serosa. Secara lateral, ligamen lebar, lapisan ganda peritoneum yang menutupi
suplai neurovaskular ke rahim, dimasukkan ke dalam serviks dan korpus. Anterior, kandung
kemih terletak di atas daerah istik dan serviks rahim.
Suplai Darah
Suplai darah ke rahim adalah arteri uterus, yang anastomoses dengan arteri ovarium dan
vagina. Embolisasi arteri uterus dapat memblokir suplai darah ke tubuh rahim untuk
mengobati adenomiosis dan mengendalikan perdarahan uterus berat dari fibroid atau
perdarahan obstetrik.
Persarafan
Suplai saraf ke rahim adalah pleksus uterovaginal.
Tuba Falopi
Tuba falopi dan ovarium secara kolektif disebut sebagai adnexa. Tuba falopi adalah struktur
berongga berpasangan yang mewakili ujung proksimal yang tidak menyatu dari saluran
müllerian. Panjangnya bervariasi dari 7 hingga 12 cm, dan fungsinya termasuk pickup sel
telur, penyediaan lingkungan fisik untuk konsepsi, dan transportasi dan makanan dari sel
telur yang dibuahi.
Tabung dibagi menjadi beberapa wilayah:
 1. Interstisial - bagian tersempit dari tabung, terletak di dalam dinding rahim dan
membentuk ostia tuba di rongga endometrium.
2. Isthmus - segmen sempit yang paling dekat dengan dinding rahim.
3. Ampulla — segmen berdiameter lebih besar lateral ke isthmus.
4. Fimbria (infundibulum)—ostia perut berbentuk corong dari tabung, terbuka ke
rongga peritoneal; pembukaan ini dibatasi dengan banyak proyeksi seperti jari yang
menyediakan permukaan lebar untuk pickup ovum. Fimbria ovarica adalah koneksi
antara ujung tabung dan ovarium, membawa keduanya lebih dekat.
Mukosa tuba adalah epitel kolumn bersilia, yang menjadi semakin kompleks secara
arsitektural saat ujung fimbriated didekati. Muscularis terdiri dari lapisan longitudinal
melingkar dan luar dalam otot polos. Tabung ditutupi oleh peritoneum dan, melalui
mesenterium (mesosalpinx), yang terletak dorsal ke ligamen bulat, terhubung ke margin
atas ligamen yang luas.
Suplai Darah
Pasokan vaskular ke tuba falopi adalah arteri uterus dan ovarium.
Persarafan
Persarapan ke tuba falopi adalah pleksus uterovaginal dan pleksus ovarium.
Ovarium
Ovarium dipasangkan struktur gonad yang terletak tergantung antara dinding panggul dan
rahim oleh ligamen infundibulopelvic lateral dan ligamen utero-ovarium medially.
Inferiornya, permukaan hilar masing-masing ovarium melekat pada ligamen lebar oleh
mesenterium (mesovarium), yang merupakan dorsal ke mesosalpinx dan tuba falopi.
Struktur neurovaskular primer mencapai ovarium melalui ligamen infundibulopelvic dan
masuk melalui mesovarium. Ovarium normal bervariasi dalam ukuran, dengan pengukuran
hingga 5x3x3 cm. Variasi dalam hasil dimensi dari produksi hormon endogen, yang
bervariasi dengan usia dan dengan setiap siklus menstruasi. Zat eksogen, termasuk
kontrasepsi oral, agonis hormon pelepas gonadotropin, atau obat pemicu ovulasi, dapat
merangsang atau menekan aktivitas ovarium dan mempengaruhi ukuran.
Setiap ovarium terdiri dari korteks dan medula dan ditutupi oleh satu lapisan kubus pipih ke
epitel kolumn rendah yang terus menerus dengan peritoneum di mesovarium. Korteks
terdiri dari stroma khusus dan folikel dalam berbagai tahap perkembangan atau gesekan.
Medula menempati sebagian kecil ovarium di daerah hilar dan terutama terdiri dari jaringan
fibromuskuler dan pembuluh darah .
Suplai Darah
Suplai darah ke ovarium adalah arteri ovarium, yang anastomoses dengan arteri uterus.
Persarafan
Persarapan ke ovarium adalah pleksus ovarium dan pleksus uterovaginal.
Kemih
Ureter
Ureter adalah saluran kemih yang mengarah dari ginjal ke kandung kemih; panjangnya
sekitar 25 cm dan benar-benar retroperitoneal di lokasi.
Bagian bawah setiap ureter melintasi panggul setelah melintasi pembuluh iliaka umum di
bifurkasi mereka, hanya medial ke pembuluh ovarium. Ini turun ke panggul penganut
peritoneum dinding panggul lateral dan daun medial ligamen lebar dan memasuki dasar
kandung kemih anterior ke vagina bagian atas, bepergian miring melalui dinding kandung
kemih untuk berakhir di trigone kandung kemih.
Mukosa ureteral adalah epitel transisi. Muscularis terdiri dari lapisan longitudinal dan luar
melingkar dalam otot polos. Selubung jaringan ikat pelindung , yang melekat pada
peritoneum, membungkus ureter.
Suplai Darah
Suplai darah bervariasi, dengan kontribusi dari ginjal, ovarium, iliaka umum, iliaka internal,
uterus, dan arteri vesical.
Persarafan
Persaraan adalah melalui pleksus ovarium dan pleksus vesical.
Kandung kemih dan uretra
Kandung kemih
Kandung kemih adalah organ berongga, berbentuk bulat ketika penuh, yang menyimpan
urin. Ukurannya bervariasi dengan volume urin, biasanya mencapai volume maksimum
setidaknya 300 mL. Kandung kemih sering dibagi menjadi dua area, yang memiliki
signifikansi fisiologis:
1. Dasar kandung kemih terdiri dari trigone urin posterior dan area detrusor anterior
yang menebal. Tiga sudut trigone dibentuk oleh dua lubang ureter dan pembukaan
uretra ke dalam kandung kemih. Basis kandung kemih menerima persarapan
simpatik α-adrenergik dan merupakan area yang bertanggung jawab untuk menjaga
kontinensia.
2. Kubah kandung kemih adalah area kandung kemih yang tersisa di atas dasar
kandung kemih. Ini memiliki persaran parasimpatis dan bertanggung jawab untuk
micturition.
Kandung kemih diposisikan posterior ke pubis dan dinding perut bagian bawah dan anterior
ke leher rahim, vagina atas, dan bagian dari ligamen kardinal. Secara lateral, itu dibatasi oleh
diafragma panggul dan otot obturator internus.
Dinding kandung kemih memiliki empat lapisan - urothelium, lamina propria, muscularis
propria, dan serosa. Urothelium adalah lapisan epitel terdalam dari kandung kemih dan
terdiri dari epitel sel transisional. Meliputi uroepithelium adalah lapisan glycosaminoglycan
(GAG), yang bertindak sebagai penghalang pelindung kedap untuk melarang kepatuhan
bakteri dan mencegah kerusakan urothelial dari protease urin dan ion. Lamina propria dan
muscularis propria (otot detrusor) terdiri dari serat otot intermeshing, yang memungkinkan
ekspansi cepat selama pengisian kandung kemih.
Mukosa kandung kemih adalah epitel sel transisi. Dinding otot (detrusor), bukannya disusun
berlapis-lapis, terdiri dari serat otot intermeshing.
Suplai Darah
Suplai darah ke kandung kemih berasal dari arteri vesikalis superior, tengah, dan inferior,
dengan kontribusi dari pembuluh rahim dan vagina.
Persarafan
Persarapan ke kandung kemih berasal dari pleksus vesical, dengan kontribusi dari pleksus
uterovaginal.
Uretra
Leher vesical adalah daerah kandung kemih yang menerima dan menggabungkan lumen
uretra. Uretra betina panjangnya sekitar 3 hingga 4 cm dan memanjang dari kandung kemih
ke ruang depan, hanya bergerak anterior ke vagina.
Uretra dilapisi oleh epitel skuamosa nonkeratinized yang responsif terhadap stimulasi
estrogen. Di dalam submukosa, di permukaan dorsal uretra, adalah kelenjar paraurethral
atau Skene, yang kosong melalui saluran ke lumen uretra. Secara distally, kelenjar ini kosong
ke ruang depan di kedua sisi lubang uretra eksternal. Infeksi kronis kelenjar Skene, dengan
obstruksi saluran dan pelebaran kistik, diyakini menjadi faktor menghasut dalam
pengembangan diverticula suburethral. Pasien simtomatik dapat mengeluh obstruksi aliran
keluar urin (misalnya, keragu-raguan, dribbling, penyemprotan lateral, retensi, atau infeksi
saluran kemih).
Uretra mengandung lapisan longitudinal bagian dalam otot polos dan serat otot polos yang
berorientasi melingkar di luar. Fasia inferior diafragma urogenital atau membran perineum
dimulai di persimpangan sepertiga tengah dan distal uretra. Proksimal ke bagian tengah dan
distal uretra, serat otot sukarela yang berasal dari diafragma urogenital bercampur dengan
lapisan luar otot polos, meningkatkan resistensi uretra dan berkontribusi terhadap
kontinensia. Pada tingkat diafragma urogenital, serat otot rangka meninggalkan dinding
uretra untuk membentuk uretra sfingter dan otot perineum melintang yang dalam. Dalam
bidang koronal pada studi MRI, diafragma urogenital ventral membentuk kompleks yang
saling berhubungan dengan uretra kompresor, bola lampu vestibular, dan levator ani.
Bagian punggung menghubungkan levator ani dan dinding samping vagina melalui pita yang
berbeda dengan ramus ischiopubic. Dalam bidang sagital posisi paralel diafragma urogenital
dan levator ani dapat dilihat.
Suplai Darah
Pasokan vaskular ke uretra berasal dari arteri vesical dan vagina dan cabang pudendal
internal.
Persarafan
Persarapan ke uretra berasal dari pleksus vesical dan saraf pudendal.
Saluran kemih dan genital yang lebih rendah terhubung secara intim secara anatomis dan
fungsional. Pada garis tengah, kandung kemih dan uretra proksimal dapat dibedah dengan
mudah dari segmen rahim bawah yang mendasarinya, leher rahim, dan vagina melalui
bidang avaskular yang longgar. Uretra distal pada dasarnya tidak dapat dipisahkan dari
vagina. Signifikansi bedah adalah lokasi trigone kandung kemih segera di sepertiga tengah
vagina. Cedera kandung kemih yang tidak dikenali selama operasi panggul dapat
mengakibatkan perkembangan fistula vesicovaginal.
Pembedahan ke tingkat trigone jarang diperlukan, dan kerusakan pada area kritis ini tidak
biasa.
Saluran Pencernaan Bagian Bawah
Kolon Sigmoid
Kolon sigmoid memulai kurva berbentuk S yang khas saat memasuki panggul di pinggiran
panggul kiri (Gambar 5-16). Mukosa kolumn dan submukosa vaskular kaya dikelilingi oleh
lapisan melingkar bagian dalam otot polos dan tiga pita longitudinal di atas otot yang
disebut teniae . Mesenterium dengan panjang yang bervariasi menempelkan sigmoid ke
dinding perut posterior.
GAMBAR 5-16 Kolon rectosigmoid, suplai vaskularnya, dan dukungan otot (pandangan
koronal: peritoneum dihilangkan di sebelah kanan).
Suplai Darah
Suplai darah ke kolon sigmoid berasal dari arteri sigmoid.
Persarafan
Saraf ke kolon sigmoid berasal dari pleksus mesentertrik inferior.
Rektum
Kolon sigmoid kehilangan mesenterium di daerah midsacral dan menjadi rektum sekitar 15
sampai 20 cm di atas lubang anus. Rektum mengikuti kurva sakrum dan coccyx bawah dan
menjadi sepenuhnya retroperitoneal pada tingkat kantong rectouterine atau posterior cul-
de-sac. Ini berlanjut di sepanjang kurva panggul hanya posterior ke vagina sampai tingkat
hiatus anal diafragma panggul, di mana titik itu mengambil 90 derajat tajam berputar
posterior dan menjadi saluran anus, dipisahkan dari vagina oleh tubuh perineum.
Mukosa dilapisi oleh epitel kolumn dan ditandai dengan tiga lipatan melintang yang
mengandung mukosa, submukosa, dan lapisan melingkar bagian dalam otot polos . Teniae
dinding sigmoid meluas dan menyatu di atas rektum untuk membentuk lapisan eksternal
longitudinal terus menerus dari otot polos ke tingkat saluran anus.
Saluran Anus
Saluran anus dimulai pada tingkat belokan tajam ke arah usus besar distal dan panjangnya 2
hingga 3 cm. Pada persimpangan anorekal, mukosa berubah menjadi epitel skuamosa
bertingkat (garis pektinat), yang berlanjut sampai penghentian anus di ambang anus, di
mana ada transisi ke kulit perianal dengan pelengkap kulit yang khas. Ini dikelilingi oleh
cincin menebal serat otot melingkar yang merupakan kelanjutan dari otot melingkar
rektum, sfingter anal internal. Bagian bawahnya dikelilingi oleh bundel serat otot lurik,
sfingter anal eksternal.
Sfingter anal internal mempertahankan keadaan kontraksi tonik yang stabil, sementara
rileks sebagai respons terhadap distensi dubur, dan tampaknya tidak semata-mata penting
untuk kontinensia. Kontinensius fecal disediakan terutama oleh otot puborectalis dan
sfingter anal internal, yang bekerja bersama dengan sfingter anal eksternal. Puborekalis
mengelilingi hiatus anal di diafragma panggul dan interdigitates posterior ke rektum untuk
membentuk sel selekan dubur. Nada konstannya berkontribusi pada sudut anorekal, yang
mencegah tinja memasuki anus dari rektum. Sfingter anal eksternal mengelilingi saluran
anus terminal di bawah tingkat levator ani. Semakin banyak literatur menunjukkan bahwa
sfingter eksternal dan otot levator ani penting untuk kontinensia tinja dan bahwa beberapa
cedera berkontribusi terhadap disfungsi dasar panggul. Salah satu studi MRI tersebut
menunjukkan bahwa cedera otot levator ani utama diamati pada 19,1% wanita yang
melahirkan melalui vagina dengan cedera sfingter anal eksternal, 3,5% yang melahirkan
secara vaginal tanpa cedera sfingter anal eksternal, dan tidak ada wanita yang melahirkan
melalui operasi caesar sebelum persalinan. Di antara wanita dengan cedera sfingter anal
eksternal, mereka yang mengalami cedera otot levator ani utama cenderung lebih ke arah
inkontinensia tinja. Pasien dengan laserasi tingkat empat kronis yang tidak memiliki bagian
anterior dari sfingter anal eksternal dan sfingter anal internal masih dapat mempertahankan
kontinensia dengan otot puborekalis yang utuh. Studi lebih lanjut menunjukkan bahwa
penebalan sfingter anal internal terjadi dengan penuaan, dan bahwa penipisan sfingter anal
eksternal dan penurunan tekanan yang sesuai berkorelasi dengan inkontinensia tinja, tetapi
tidak penuaan.
Kedekatan anatomi saluran pencernaan bagian bawah ke saluran genital bagian bawah
sangat penting selama operasi vulva dan vagina. Kurangnya perhatian terhadap kedekatan
ini selama perbaikan laserasi vagina atau episiotomi dapat menyebabkan kerusakan rektum
dan pembentukan fistula atau cedera pada sfingter anal eksternal, yang mengakibatkan
inkontinensia tinja. Karena sifat avaskular dari ruang rektovaginal, relatif mudah untuk
membedah rektum dari vagina di garis tengah, yang secara rutin dilakukan dalam perbaikan
rectoceles.
Suplai Darah
Pasokan vaskular ke rektum dan saluran anus berasal dari arteri rektum superior, tengah,
dan inferior. Drainase vena adalah pleksus submukosa kompleks pembuluh yang, dalam
kondisi peningkatan tekanan intra-abdominal (kehamilan, massa panggul, sembelit kronis,
asites), dapat melebar dan menjadi simtomatik dengan pendarahan dubur atau rasa sakit
sebagai wasir.
Persarafan
Suplai saraf ke saluran anus berasal dari pleksus rektum tengah, pleksus mesenterik inferior,
dan saraf pudendal.
SALURAN GENITAL DAN HUBUNGANNYA
Saluran genital terletak di bagian bawah rongga intraabdominal dan terkait dengan rongga
intraperitoneal dan isinya, ruang retroperitoneal, dan dasar panggul. Mengaksesnya melalui
dinding perut atau perineum membutuhkan pengetahuan menyeluruh tentang anatomi
area ini dan hubungannya.
Dinding Perut
Dinding perut anterior dibatasi secara superior oleh proses xiphoid dan tulang rawan costal
tulang rusuk ke-7 hingga ke-10 dan lebih rendah oleh lambang iliaka, tulang belakang iliaka
anterosuperior , ligamen inguinalis, dan tulang kemaluan. Ini terdiri dari kulit, otot, fasia,
saraf, dan pembuluh.
Kulit
Kulit perut bagian bawah mungkin menunjukkan striae, atau "stretch mark," dan
peningkatan pigmentasi di garis tengah pada wanita parous. Jaringan subkutan mengandung
sejumlah variabel lemak.
Otot
Lima otot dan aponeurosa mereka berkontribusi pada struktur dan kekuatan dinding perut
anterolateral (Gambar 5-17; Tabel 5-7).
GAMBAR 5-17 Otot dinding perut.
Tabel 5-7 Otot Berkontribusi pada Struktur dan Kekuatan Dinding Perut Anterolateral
Fasia
Fasia Superfisial
Fasia superfisial terdiri dari dua lapisan:
1. Camper fascia - lapisan yang paling dangkal, yang mengandung jumlah lemak yang
bervariasi dan terus menerus dengan lapisan lemak superfisial perineum
2. Scarpa fascia — lapisan membran yang lebih dalam yang terus menerus di perineum
dengan Colles fascia (fasia perineum superfisial) dan dengan fasia paha yang dalam
(fascia lata)
Selubung Rektus
Aponeurosa dari oblique eksternal dan internal dan abdominis melintang bergabung untuk
membentuk selubung untuk rectus abdominis dan pyramidalis, menggabungkan medially di
garis tengah di linea alba dan lateral pada garis semilunar (Gambar 5-18). Di atas garis
arcuate, aponeurosis otot miring internal terbagi menjadi lamella anterior dan posterior
(Gbr. 5-18A). Di bawah garis ini, ketiga lapisan tersebut anterior ke tubuh otot rektus (Gbr.
5-18B). Rektus ditutupi posterior oleh fasia transversalis, menyediakan akses ke otot untuk
pembuluh epigastric inferior.
GAMBAR 5-18 Bagian melintang dari rectus abdominis. Aponeurosis oblique eksternal dan
internal dan transversus abdominis dari rectus abdominis. A: Di atas garis arcuate. B: Di
bawah garis arcuate.
Transversalis Fascia dan Endopelvic Fascia
Fasia transversalis adalah lembaran membran yang kuat pada permukaan internal otot
transversus abdominis yang melampaui otot dan membentuk fasia yang melapisi seluruh
rongga abdominopelvic. Seperti peritoneum, itu dibagi menjadi komponen parietal dan
visceral. Ini terus menerus dari sisi ke sisi melintasi linea alba dan mencakup aspek posterior
otot rectus abdominis di bawah garis arcuate . Lebih unggul, itu menjadi fasia inferior
diafragma. Inferiornya, itu melekat pada lambang iliaka, menutupi fasia iliaka dan obturator
internus fascia, dan meluas ke bawah dan medially untuk membentuk fasia superior
diafragma panggul.
Secara karakteristik, fasia transversalis berlanjut di sepanjang pembuluh darah dan struktur
lain yang meninggalkan dan memasuki rongga abdominopelvic dan berkontribusi pada
pembentukan fasia panggul visceral (endopelvic). Fasia panggul menginvestasikan organ
panggul dan menempelkannya ke dinding samping panggul, sehingga memainkan peran
penting dalam dukungan panggul. Di wilayah inguinalis, hubungan fasia menghasilkan
perkembangan kanal inguinalis, di mana ligamen bundar keluar ke perineum. Fasia
dipisahkan dari peritoneum oleh lapisan lemak preperitoneal. Area kelemahan fasia atau
cedera bawaan atau pascatrauma dan bedah mengakibatkan herniasi struktur yang
mendasarinya melalui dinding perut yang rusak. Sayatan paling tidak mungkin
mengakibatkan kerusakan pada integritas dan persarafan otot dinding perut termasuk
sayatan garis tengah melalui linea alba dan sayatan melintang melalui serat otot recti yang
menghormati integritas persarafannya.
Saraf dan Pembuluh
Jaringan dinding perut dimuarakan oleh kelanjutan saraf interkostal inferior T4 ke T11 dan
saraf subkostal T12. Bagian bawah dinding perut dipasok oleh saraf lumbar pertama melalui
saraf iliohypogastric dan ilioinguinal. Situs bedah dinding perut di bawah tingkat tulang
belakang iliaka superior anterior memiliki potensi cedera saraf ilioinguinal atau
iliohypogastric . Cedera pada saraf ini terjadi pada sekitar 4% dari sayatan Pfannenstiel.
Suplai darah utama ke dinding perut lateral anterior meliputi hal-hal berikut:
1. Arteri iliaka epigastric dan circumflex yang lebih rendah, cabang arteri iliaka
eksternal
2. Arteri epigastric superior, cabang terminal arteri toraks internal
Arteri epigastric inferior berjalan lebih unggul di fasia melintang untuk mencapai garis
arcuate, di mana ia memasuki selubung rektus. Hal ini rentan terhadap kerusakan oleh
sayatan perut di mana otot rektus sepenuhnya atau sebagian transektasi, selama
penempatan port laparoskopi lateral, atau dengan traksi lateral yang berlebihan pada
rektus. Arteri circumflex dalam berjalan pada aspek dalam dinding perut anterior sejajar
dengan ligamen inguinalis dan di sepanjang puncak iliaka antara otot abdominis melintang
dan otot miring internal. Pembuluh epigastric superior memasuki selubung rektus unggul
tepat di bawah tulang rawan costal ketujuh.
Sistem vena mengalir ke vena saphenous, dan limfatik mengalir ke rantai aksila di atas
umbilikus dan ke kelenjar inguinalis di bawahnya. Jaringan subkutan mengalir ke rantai
lumbar.
Anatomi Perut
Omentum Besar
Ketika perut dan peritoneum dibuka, struktur pertama yang ditemui adalah omentum yang
lebih besar. Omentum yang lebih besar adalah lipatan peritoneum visceral yang
menggantung seperti celemek di atas usus kecil dan besar. Ini melekat secara kranial ke
kelengkungan perut yang lebih besar dan berlipat ganda kembali untuk menempel pada
usus besar melintang. Mengangkat omentum mengungkapkan usus besar di pinggiran
sekitar kumparan usus kecil. Suplai darah disediakan oleh arteri gastroepiploik kanan dan
kiri, yang anastomose dalam omentum anterior yang lebih besar.
Omentum yang lebih rendah
Omentum yang lebih rendah muncul dari kelengkungan perut yang lebih rendah dan meluas
ke hati. Arteri hati, saluran empedu umum, vena portal, pleksus hati saraf, dan limfatik
berjalan di antara dua lapisan omentum yang lebih rendah. Loop arteri yang dibentuk oleh
anastomosis arteri lambung kiri dan cabang lambung kanan arteri hati berjalan di sepanjang
keterikatan pada perut.
Usus Kecil
Usus kecil adalah tabung berbelit-belit berukuran sekitar 6 m panjang, yang memanjang dari
ligamen suspensory duodenum (ligamen Treitz) ke katup ileocecal. Usus kecil dibagi menjadi
tiga bagian: duodenum, jejunum, dan ileum. Bagian terpendek dari usus adalah duodenum
(25 cm), yang terdiri dari empat bagian. Bagian utama dari usus kecil terdiri dari jejunum
dan ileum. Jejunum dan ileum melekat pada dinding perut posterior oleh mesenterium yang
memungkinkan setiap koil untuk mengakomodasi dirinya sendiri untuk perubahan bentuk
dan posisi. Akar mesenterium adalah sekitar 15 sampai 20 cm panjang dan memanjang
miring dari fleksi duodenojejunal ke usus besar kanan.
Suplai Darah
Duodenum dipasok oleh cabang yang berasal dari batang celiac. Jejunum
dan ileum dipasok oleh cabang-cabang arteri mesenterik superior. Drainase vena
terjadi melalui vena mesentertrik superior ke vena portal.
Usus Besar
Usus besar memanjang dari ujung ileum ke anus dan terdiri dari sekum, kolon menaik, kolon
melintang, kolon turun, kolon sigmoid, rektum, dan anus. Panjangnya sekitar 1,5 m dan
berlabuh ke peritoneum parietal di sepanjang selokan kanan dan kiri. Sekum terletak di
fossa iliaka kanan di atas bagian lateral ligamen inguinalis. Lampiran vermiform ditemukan
dari sisi bawah sekum. Kolon menaik melewati ke atas, berlawanan dengan katup kolik ke
bawah permukaan lobus kanan hati, di sisi kanan kantong empedu. Tiba-tiba membungkuk
ke depan dan ke kiri, membentuk lentur kolik kanan. Kolon melintang adalah bagian usus
besar yang paling panjang dan paling dapat digerakkan. Ini melengkung tajam pada dirinya
sendiri di bawah ujung bawah limpa, membentuk lentur kolik kiri. Kolon yang turun
melewati ke bawah di sepanjang perbatasan lateral ginjal kiri dan kemudian turun ke
puncak ileum di mana ia berakhir di usus besar iliaka.
Suplai Darah
Suplai darah ke usus besar berasal dari cabang kolik dan sigmoid arteri mesenterus. Arteri
mesentertrik superior memasok usus besar kanan dan kolon melintang; arteri mesenterik
inferior memasok lentur kiri, kolon sigmoid kiri, dan dua pertiga rektum bagian atas; dan
arteri pudendal internal memasok anus dan rektum bawah. Drainase vena mencerminkan
pasokan arteri kolon dengan vena mesenterika inferior yang mengalir ke vena splenic dan
vena mesenterika superior yang bergabung dengan vena splenic untuk membentuk vena
portal hati.
Perineum
Perineum terletak di ujung bawah batang antara bokong. Batas-batas tulangnya termasuk
margin yang lebih rendah dari simfisis kemaluan anterior, ujung coccyx posterior, dan
tuberosities ischial lateral. Landmark ini sesuai dengan batas-batas outlet panggul. Bentuk
berlian perineum biasanya dibagi dengan garis imajiner yang bergabung dengan tuberosities
ischial segera di depan anus, pada tingkat tubuh perineum, menjadi urogenital anterior dan
segitiga anal posterior (Gbr. 5-19).
Gambar 5-19 Vulva dan perineum.
Segitiga Urogenital
Segitiga urogenital mencakup struktur genital eksternal dan pembukaan uretra (Gambar 5-
19). Struktur eksternal ini mencakup kompartemen perineum superfisial dan dalam dan
dikenal sebagai vulva (Gambar 5-20 dan 5-21).
GAMBAR 5-20 Kompartemen perineum superfisial.
GAMBAR 5-21 Kompartemen perineum dalam.
Vulva
Mons Pubis
Mons pubis adalah keunggulan segitiga di depan tulang kemaluan yang terdiri dari jaringan
adiposa yang ditutupi oleh kulit yang menahan rambut hingga persimpangannya dengan
dinding perut.
Labia Majora
Labia majora adalah sepasang lipatan fibroadipose kulit yang memanjang dari mons pubis ke
bawah dan ke belakang untuk bertemu di garis tengah di depan anus di fourchette
posterior. Mereka termasuk perpanjangan terminal ligamen bulat dan kadang-kadang
diverticulum peritoneal, kanal Nuck. Mereka ditutupi oleh kulit dengan rambut yang
tersebar secara lateral dan kaya akan kelenjar sebaceous, apokrin, dan ekrin.
Labia Minora
Labia minora terletak di antara labia majora, yang dengannya mereka bergabung secara
posterior, dan dipisahkan menjadi dua lipatan anterior saat mereka mendekati klitoris.
Lipatan anterior bersatu untuk membentuk prepuce atau kap klitoris. Lipatan posterior
membentuk frenulum klitoris saat mereka menempel pada permukaannya yang lebih
rendah. Labia minora ditutupi oleh kulit tak berbulu di atas stroma fibroelastik yang kaya
akan unsur saraf dan vaskular. Area antara labia minora posterior membentuk ruang depan
vagina.
Klitoris
Klitoris adalah organ ereksi yang panjangnya 2 hingga 3 cm. Ini terdiri dari dua crura dan dua
corpora cavernosa dan ditutupi oleh tuberkel bulat sensitif (kelenjar).
Lubang Vagina
Lubang vagina dikelilingi oleh selaput dara, selaput lendir bulan sabit variabel yang
digantikan oleh caruncles bulat setelah pecah. Pembukaan saluran kelenjar vestibular
(Bartholin) yang lebih besar terletak di setiap sisi ruang depan. Banyak kelenjar vestibular
yang lebih rendah tersebar secara posterior dan antara lubang uretra dan vagina.
Lubang Urethral
Lubang uretra segera anterior ke lubang vagina dan sekitar 2 sampai 3 cm di bawah klitoris.
Saluran kelenjar Skene (paraurethral) menyajikan lubang pada permukaan posteriornya.
Kompartemen Perineum Superfisial
Kompartemen perineum superfisial terletak di antara fasia perineum superfisial dan fasia
inferior diafragma urogenital (membran perineum) (Gambar 5-20). Fasia perineum
superfisial memiliki komponen superfisial dan dalam. Lapisan superfisial relatif tipis dan
berlemak dan terus menerus unggul dengan lapisan lemak superfisial dari dinding perut
bagian bawah (Camper fascia). Ini berlanjut secara lateral sebagai lapisan lemak paha.
Lapisan dalam fasia perineum superfisial (Colles) terus menerus unggul dengan lapisan
dalam fasia perut superfisial (Scarpa fascia), yang menempel pada rami ischiopubic dan
tuberosities ischial. Kompartemen perineum superfisial terus menerus unggul dengan ruang
fasia superfisial dari dinding perut anterior, memungkinkan penyebaran darah atau infeksi
di sepanjang rute itu. Penyebaran tersebut dibatasi secara lateral oleh rami ischiopubic,
anterior oleh ligamen melintang perineum, dan posterior oleh otot perineum melintang
dangkal. Kompartemen perineum superfisial mencakup hal-hal berikut:
Tubuh Ereksi
Umbi vestibular adalah 3 cm, struktur yang sangat vaskular di sekitar ruang depan dan
terletak di bawah otot bulbocavernosus. Tubuh klitoris melekat oleh dua crura ke aspek
internal rami ischiopubic. Crura ditutupi oleh otot ischiocavernosus.
Otot
Otot vulva adalah ischiocavernosus, bulbocavernosus, dan perineal melintang superfisial.
Mereka termasuk dalam kompartemen perineum superfisial sebagai berikut:
Ischiocavernosus
 Asal—tuberositas ischial
 Penyisipan—tulang ischiopubic
 Aksi — kompres crura dan menurunkan klitoris
Bulbocavernosus
 Asal—tubuh perineum
 Penyisipan — aspek posterior klitoris; beberapa serat melewati di atas vena dorsal
klitoris dengan cara seperti sling
 Aksi — mengompresi bola lampu vestibular dan vena dorsal klitoris
Perineal Melintang Dangkal
 Asal—tuberositas ischial
 Penyisipan—tendon perineum sentral
 Tindakan — memperbaiki tubuh perineum
Kelenjar Vestibular
Kelenjar vestibular terletak di kedua sisi ruang depan di bawah ujung posterior bohlam
vestibular. Mereka mengalir di antara selaput dara dan labia minora. Sekresi lendir mereka
membantu mempertahankan pelumasan yang memadai. Infeksi pada kelenjar ini dapat
menyebabkan abses.
Kompartemen Perineum Dalam
Kompartemen perineum yang dalam adalah ruang fasia yang dibatasi secara inferior oleh
membran perineum dan unggul oleh lapisan fasia dalam yang memisahkan diafragma
urogenital dari reses anterior fossa ischiorectal (Gambar 5-21). Ini membentang di bagian
anterior outlet panggul antara rami ischiopubic. Kompartemen dalam dapat secara langsung
terus menerus unggul dengan rongga panggul. Ligamen pubourethral posterior , berfungsi
sebagai elevasi seperti sayap fasia yang naik dari dasar panggul ke aspek posterior pubis
simfisis, memberikan titik fiksasi ke uretra dan mendukung konsep kontinuitas
kompartemen perineum yang dalam dengan rongga panggul.
Ligamen pubourethral anterior mewakili elevasi yang sama dari fasia inferior diafragma
urogenital dan bergabung dengan ligamen pubourethral menengah , dengan persimpangan
antara dua struktur fasia yang melengkung di bawah simfisis kemaluan. Diafragma
urogenital termasuk sfingter uretra (sfingter urogenital) dan otot perineum melintang
(transversus vaginae) yang dalam.
Diafragma urogenital (membran perineum) terdiri dari dua daerah: satu dorsal dan satu
ventral. Bagian dorsal terdiri dari lembaran fibrosa melintang bilateral yang menempelkan
dinding lateral vagina dan tubuh perineum ke ramus ischiopubic. Bagian ini tidak memiliki
otot lurik. Bagian ventral adalah bagian dari massa jaringan tigadimensional padat di mana
beberapa struktur tertanam. Hal ini terkait erat dengan uretra kompresor dan otot sfingter
urethrovaginal dari uretha distal. Di wilayah ini membran perineum kontinu dengan
penyisipan panggul arcus tendineus fasciae. Otot levator ani terhubung dengan permukaan
kranial membran perineum. Bola lampu vestibular dan crus klitoris menyatu dengan
permukaan kaudal membran.
Sfingter uretra (Gambar 5-22) adalah otot terus menerus mengipasi keluar karena
berkembang secara proksimal dan distally, termasuk yang berikut:
1. Sfingter uretra eksternal, yang mengelilingi sepertiga tengah uretra
2. Kompresor uretra, melengkung di sisi ventral uretra
3. Sfingter urethrovaginal, yang mengelilingi aspek ventral uretra dan berakhir di
dinding vagina lateral
GAMBAR 5-22 Otot sfingter urogenital lengkap, kandung kemih, dan vagina. (Digambar
ulang dari Haderer JM, Pannu HK, Genadry R, et al. Kontroversi dalam anatomi uretra
wanita dan signifikansinya untuk memahami kontinensia urin: pengamatan dan tinjauan
literatur. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13:236–252, dengan izin.)
Otot perineum melintang yang dalam berasal dari aspek internal tulang ischial, sejajar
dengan uretra kompresor otot, dan menempel pada dinding vagina lateral di sepanjang
membran perineum. Studi menunjukkan bahwa sfingter urogenital lurik yang lebih kecil
dikaitkan dengan inkontinensia stres dan fungsi otot dasar panggul yang lebih buruk.
Saluran kemih dan genital memiliki ketergantungan umum pada beberapa struktur yang
saling bergantung untuk dukungan. Ligamen kardinal dan uterosakral adalah kondensasi
fasia endopelvic yang mendukung serviks dan vagina bagian atas di atas pelat levator .
Secara lateral, kondensasi endopelvic fascial menempelkan midvagina ke dinding panggul di
arcus tendineus fasciae pelvis anterior dan arcus tendineus levator ani posteriorly. Vagina
anterior distal dan uretra berlabuh ke diafragma urogenital dan vagina posterior distal ke
tubuh perineum.
Anterior, ligamen pubourethral dan fasia pubovesical dan ligamen memberikan fiksasi dan
stabilisasi untuk uretra dan kandung kemih. Posterior, mereka bergantung pada vagina dan
rahim bagian bawah untuk dukungan. Reseksi parsial atau relaksasi ligamen uterosakral
sering menyebabkan relaksasi kompleks genitourinari, yang mengakibatkan pembentukan
cystocele. Studi menunjukkan bahwa setengah dari variasi yang diamati dalam dukungan
kompartemen anterior dapat dijelaskan oleh dukungan apikal. Berbagai jenis dan derajat
prolaps saluran genital atau relaksasi hampir selalu dikaitkan dengan temuan serupa di
kandung kemih, uretra, atau keduanya.
Ada tiga tingkat dukungan vagina seperti yang dijelaskan oleh DeLancey (Gambar 5-23).
Dukungan tingkat I terdiri dari parakolpium yang menangguhkan bagian apikal vagina dan
terdiri dari kompleks ligamen kardinal-uterosakral. Dukungan level II terdiri dari
paracolpium yang melekat pada vagina lateral melalui panggul arcus tendineus fasciae dan
fasia superior levator ani. Dukungan level III terdiri dari lampiran vagina distal: anterior,
melalui fusi uretra ke vagina; lateral, ke levators; dan posterior, dengan tubuh perineum.
GAMBAR 5-23 Tingkat dukungan DeLancey. (Dialihkan dari DeLancey JO. Aspek anatomis
dari eversion vagina setelah histerektomi. Am J Obstet Gynecol 1992;166:17–28, dengan
izin.)
Relevansi Klinis
Gangguan dukungan tingkat I dapat menyebabkan prolaps rahim atau kubah vagina,
sementara kerusakan pada tingkat II dan III mendukung predisposisi prolaps vagina anterior
dan posterior. Semua tingkat dukungan yang rusak harus diperbaiki selama operasi
rekonstruksi.
Suplai Darah
Suplai darah ke vulva adalah sebagai berikut:
1. Arteri pudendal eksternal (dari arteri femoralis), arteri pudendal internal
2. Drainase vena—vena pudendal internal
Suplai darah ke kompartemen perineum superfisial dan dalam adalah sebagai berikut:
1. Arteri pudendal internal, arteri dorsal klitoris
2. Drainase vena — vena pudendal internal, yang kaya anastomotik
3. Drainase limfatik — rantai iliaka internal
Persarafan
Persaraan ke vulva berasal dari cabang-cabang saraf berikut:
1. Saraf ilioinguinal
2. Saraf genitofemoral (cabang genital)
3. Saraf kulit femoralis lateral paha (cabang perineum)
4. Saraf perineum (cabang pudendal)
5. Kompartemen perineum superfisial dan dalam, diinvated oleh saraf perineum
Tubuh Perineum
Tubuh perineum atau tendon perineum sentral sangat penting untuk dukungan posterior
dari aspek bawah dinding vagina anterior. Ini adalah struktur berbentuk segitiga yang
memisahkan bagian distal dari saluran anus dan vagina yang dibentuk oleh konvergensi
lampiran tendinous dari bulbocavernosus, sfingter anal eksternal, dan otot perineum
melintang superfisial. Perbatasan superiornya mewakili titik penyisipan fasia rectovaginal
(Denonvilliers), yang meluas ke bagian bawah peritoneum yang menutupi cul-de-sac
Douglas, memisahkan anorektal dari kompartemen urogenital. Tubuh perineum memainkan
peran penahan penting dalam dukungan otot-otot dasar panggul. Ini merupakan hubungan
sentral antara dua lapisan dukungan dasar panggul - diafragma panggul dan urogenital. Ini
juga menyediakan koneksi posterior ke raphe anococcygeal. Dengan demikian, ini adalah
pusat definisi dukungan dua tingkat dari lantai panggul.
Segitiga Anal
Segitiga anal termasuk ujung bawah saluran anus. Sfingter anal eksternal mengelilingi
segitiga anal, dan fossa ischiorectal ada di setiap sisi. Posterior, tubuh anococcygeal terletak
di antara anus dan ujung coccyx dan terdiri dari jaringan fibromuskuler tebal ( levator ani
dan asal sfingter anal eksternal) memberikan dukungan ke bagian bawah rektum dan
saluran anus.
Sfingter anal eksternal membentuk pita tebal serat otot yang disusun dalam tiga lapisan
yang membentang dari tubuh perineum ke ligamen anococcygeal. Serat subkutan tipis dan
mengelilingi anus dan, tanpa lampiran bertulang, decussate di depannya. Serat superfisial
menyapu ke depan dari ligamen anococcygeal dan ujung kokp, berkeliling anus, dan
memasukkan ke dalam tubuh perineum. Serat dalam muncul dari tubuh perineum untuk
mengelilingi bagian bawah saluran anus untuk membentuk otot sfingter sejati, yang
menyatu dengan bagian puborekalis dari levator ani.
Fossa ischiorectal terutama ditempati oleh lemak dan memisahkan ischium lateral dari
struktur median segitiga anal. Ini adalah ruang berlapis fasia yang terletak lebih rendah
antara kulit perineum dan diafragma panggul secara superior; itu berkomunikasi dengan
fossa ischiorectal kontralateral di atas ligamen anococcygeal. Unggulnya, puncaknya adalah
asal otot levator ani dari fasia obturator. Hal ini terikat medially oleh levator ani dan sfingter
eksternal dengan penutup fasia mereka, lateral oleh otot internus obturator dengan fasia,
posterior oleh ligamen sacrotuberous dan batas bawah otot gluteus maximus, dan anterior
oleh dasar diafragma urogenital. Ini adalah media paling lebar dan terdalam dan terlemah.
Abses ischiorectal harus dikeringkan tanpa penundaan, atau akan meluas ke saluran anus.
Rongga diisi dengan lemak yang bantalan saluran anus dan dilalui oleh banyak pita berserat,
pembuluh, dan saraf, termasuk pudendal dan saraf rektum inferior. Cabang perforasi S2 dan
S3 dan cabang perineum S4 berjalan melalui ruang ini.
Kanal pudendal (Alcock) adalah terowongan yang dibentuk oleh pemisahan bagian inferior
dari fasia obturator yang berjalan anteromedially dari tulang belakang ischial ke tepi
posterior diafragma urogenital. Ini berisi arteri pudendal, vena, dan saraf dalam perjalanan
mereka dari rongga panggul ke perineum.
Suplai Darah
Suplai darah ke segitiga anal berasal dari arteri dan vena rektal inferior (hemoroid).
Persarafan
Persaraan ke segitiga anal berasal dari cabang perineum dari saraf sakral keempat.
dan saraf rektum inferior (ambeien).
Ruang Retroperitoneum dan Retroperitoneal
Area subperitoneal panggul sejati dipartisi menjadi ruang potensial oleh berbagai organ dan
penutup fasia masing-masing dan oleh penebalan selektif fasia endopelvic menjadi ligamen
dan septa (Gambar 5-24). Sangat penting bahwa ahli bedah yang beroperasi di panggul
terbiasa dengan ruang-ruang ini, seperti yang dibahas di bawah ini.
GAMBAR 5-24 Gambar sectional skematik panggul menunjukkan penutup jaringan ikat yang
kuat. Kandung kemih, leher rahim, dan rektum dikelilingi oleh penutup jaringan ikat.
Ligamen Mackenrodt memanjang dari serviks lateral ke dinding panggul perut lateral.
Ligamen vesicouterine yang berasal dari tepi anterior ligamen Mackenrodt mengarah ke
penutup kandung kemih di sisi posterior. Kolom rektal sagital menyebar baik ke jaringan ikat
rektum dan vertebra sakral yang terletak erat di bagian belakang ligamen Mackenrodt dan
dinding panggul lateral. Di antara bundel jaringan ikat perusahaan adalah jaringan ikat
longgar (paraspaces). (Dialihkan dari Von Peham H, Amreich JA. Gynaekologische
Operationslehre. Berlin, Jerman: S Karger; 1930, dengan izin.)
Ruang Prevesical
Ruang prevesical (Retzius) adalah ruang potensial berisi lemak yang terikat anterior oleh
tulang kemaluan, ditutupi oleh fasia transversalis, dan meluas ke umbilikus antara ligamen
umbilikalis medial (arteri umbilikalis yang dilenyapkan); posterior, ruang meluas ke dinding
anterior kandung kemih. Hal ini dipisahkan dari ruang paravesical oleh septum kandung
kemih menaik (pilar kandung kemih).
Setelah memasuki ruang prevesical, ligamen pubourethral dapat dilihat dimasukkan ke
dalam aspek posterior dari simfisis pubis sebagai perpanjangan menebal dari arcus
tendineus fasciae. Dengan prosedur suspensory leher perut dan vagina gabungan, titik
masuk biasanya ruang Retzius antara arcus tendineus dan ligamen pubourethral. Selama
kolposuspension retropubik Burch, jahitan ditempatkan ke dalam garis iliopektinal atau
ligamen Cooper. Jahitan harus ditambatkan dengan hati-hati untuk menghindari
pendarahan dari pleksus vena Santorini, yang terletak di ruang lateral ke leher kandung
kemih dan uretra.
Ruang Paravesical
Ruang paravesical diisi lemak dan dibatasi oleh fasia otot obturator internus dan diafragma
panggul lateral, pilar kandung kemih medially, fasia endopelvic inferior, ligamen umbilikalis
lateral unggul, ligamen kardinal posterior, dan tulang kemaluan anterior. Ruang paravesical
dikembangkan dengan diseksi tumpul selama histerektomi radikal untuk mengakses
parametria yang mengandung sistem limfatik serviks. Ruang Vesicovaginal
Ruang vesicovaginal dipisahkan dari ruang Retzius oleh fasia endopelvic. Ruang ini dibatasi
secara anterior oleh dinding kandung kemih (dari uretra proksimal ke vagina bagian atas),
posterior oleh dinding vagina anterior, dan lateral oleh septa kandung kemih (penebalan
selektif fasia endopelvic yang dimasukkan secara lateral ke dalam arcus tendineus). Robekan
dalam investasi fasia dan penebalan medially, melintang, atau lateral memungkinkan
herniasi dan perkembangan cystocele.
Ruang Rectovaginal
Ruang rektovaginal memanjang antara vagina dan rektum dari batas superior tubuh
perineum ke bagian bawah kantong Douglas yang direbahkan. Hal ini terikat anterior oleh
septum rektovaginal (kuat penganut aspek posterior vagina), posterior oleh dinding
anterior, dan lateral oleh septa rektal turun memisahkan ruang rektovaginal dari ruang
pararectal di setiap sisi. Septum rektovaginal mewakili septum melintang membran yang
kuat yang membagi panggul menjadi kompartemen rektal dan urogenital, memungkinkan
fungsi independen vagina dan rektum, dan memberikan dukungan untuk rektum. Hal ini
tetap lateral ke dinding samping panggul oleh fasia rectovaginal (bagian dari fasia
endopelvic) sepanjang garis yang membentang dari fourchette posterior ke panggul arcus
tendineus fasciae, di tengah-tengah antara pubis dan tulang belakang ischial. Rectocele
anterior sering hasil dari septum yang rusak atau avulsi septum dari tubuh perineum.
Rekonstruksi perineum sangat penting untuk pemulihan pemisahan kompartemenonal yang
penting ini dan untuk mendukung dinding vagina anterior. Detasemen lateral fasia
rektovaginal dari dinding samping panggul dapat merupakan cacat "pararectal" yang analog
dengan cacat paravaginal anterior.
Ruang Pararectal
Ruang pararectal diikat secara lateral oleh levator ani, medially oleh pilar rektal, dan
posterior di atas tulang belakang ischial oleh aspek anterolateral dari sakrum. Hal ini
dipisahkan dari ruang retrorectal oleh ekstensi posterior septa rektum turun.
Ruang Retrorectal
Ruang retrorectal dibatasi oleh rektum anterior dan aspek anterior sakrum posterior. Ini
berkomunikasi dengan ruang pararectal lateral di atas ligamen uterosakral dan meluas lebih
unggul ke ruang presakral.
Ruang Presacral
Ruang presakral adalah perpanjangan superior dari ruang retrorectal dan dibatasi oleh
peritoneum parietal dalam secara anterior dan aspek anterior sakrum posterior. Ini
pelabuhan pembuluh sakristal tengah dan pleksus hipogastric antara bifurkasi aorta
diinvestasikan oleh jaringan areolar longgar. Neurektomi presakral membutuhkan
keakraban dan pengetahuan kerja tentang ruang ini. Abdominal sacrocolpopexy melibatkan
pembedahan di ruang presakral hingga ligamen longitudinal anterior, yang merupakan titik
fiksasi untuk ekor cangkok mesh berbentuk Y. Ruang bedah terikat unggul oleh bifurkasi
pembuluh besar dan lateral oleh ureter di sebelah kanan dan mesenterium kolon sigmoid
dan vena iliaka umum kiri di sebelah kiri. Pleksus vena presakral mencakup aspek anterior
sakrum dan dapat berdarah deras jika robek selama diseksi. Arteri sakristal tengah sering
terletak tepat di sebelah kiri tanjung midsacral dan kemungkinan besar terluka saat jarum
keluar dari jaringan. Vena iliaka kiri terletak medial ke arteri iliaka kiri yang membatasi ruang
ini dan lebih rentan terhadap cedera selama masuk laparoskopi atau diseksi presacral.
Rongga Peritoneal
Organ panggul wanita terletak di bagian bawah rongga abdominopelvic yang ditutupi secara
superior dan posterior oleh usus kecil dan besar. Anterior, dinding rahim bersentuhan
dengan aspek posterosuperior kandung kemih. Rahim dipegang dalam posisi oleh struktur
berikut:
1. Ligamen bundar mengalir secara inferolateral menuju cincin inguinalis internal
2. Ligamen uterosakral, yang memberikan dukungan pada serviks dan vagina bagian
atas dan interdigitate dengan serat dari ligamen kardinal dekat serviks
3. Ligamen kardinal, yang memberikan dukungan pada serviks dan vagina bagian atas
dan berkontribusi pada dukungan kandung kemih
Anterior, rahim dipisahkan dari kandung kemih oleh kantong vesicouterine dan dari rektum
posterior oleh kantong rectouterine atau Douglas cul-de-sac. Secara lateral, ligamen lebar
bilateral membawa pedicles neurovaskular dan penutup fasia masing-masing, menempelkan
rahim ke dinding samping panggul lateral.
Ligamen yang luas berada dalam kontak inferior dengan ruang paravesical, fossa obturator,
ekstensi panggul fossa iliaka yang menyediakan penutup peritoneal, dan ligamen
uterosakral. Lebih unggul, itu meluas ke ligamen infundibulopelvic.
Ureter
Dalam jalur panggulnya di retroperitoneum, beberapa hubungan sangat penting dan
mengidentifikasi area kerentanan terbesar terhadap cedera ureter (Gambar 5-25):
1. Pembuluh ovarium melintasi ureter saat mendekati pinggiran panggul dan terletak
di kedekatan lateral dengan ureter saat memasuki panggul.
2. Ketika ureter turun ke panggul, ia berjalan di dalam ligamen lebar hanya lateral ke
ligamen uterosakral, memisahkan ligamen uterosakral dari mesosalpinx,
mesovarium, dan fossa ovarium.
3. Pada tingkat perkiraan tulang belakang ischial, ureter melintasi di bawah arteri
rahim dalam perjalanannya melalui ligamen kardinal (hubungan "jembatan di atas
air"); ureter membagi area ini menjadi parametrium supraureterik yang mengelilingi
pembuluh rahim dan paracervix infraureterik yang dibentuk di sekitar pembuluh
vagina dan memanjang posterior ke ligamen uterosakral. Di lokasi ini, ureter
terletak 2 hingga 3 cm lateral ke leher rahim dan di dekat penyisipan ligamen
uterosakral di serviks. Kedekatan ini menjamin kehati-hatian saat menggunakan
ligamen uterosakral untuk suspensi kubah vagina.
4. Ureter ternyata medially di sini untuk menyeberangi vagina atas anterior saat
melintasi dinding kandung kemih.
GAMBAR 5-25 Jalannya ureter dan hubungannya dengan situs kerentanan terbesar.
Sekitar 75% dari semua cedera iatrogenik pada ureter dihasilkan dari prosedur ginekologi.
Histerektomi laparoskopi memiliki tingkat cedera ureter tertinggi dan histerektomi vagina
terendah. Distorsi anatomi panggul, termasuk massa adnexal, endometriosis, penyakit
perekat panggul lainnya, atau fibroid, dapat meningkatkan kerentanan terhadap cedera
dengan perpindahan atau perubahan anatomi biasa. Sembilan puluh satu persen cedera
terjadi pada tingkat ureter panggul dan hanya 2% dan 7% terjadi pada sepertigaureter atas
dan tengah, masing-masing. Identifikasi yang cermat dari perjalanan ureter sebelum
mengamankan ligamen infundibulopelvic dan arteri uterus adalah perlindungan terbaik
terhadap cedera ureter selama histerektomi atau adnexectomy. Bahkan dengan penyakit
intraperitoneal yang parah, ureter selalu dapat diidentifikasi menggunakan pendekatan
retroperitoneal dan mencatat landmark dan hubungan mendasar.
Dasar Panggul
Dasar panggul mencakup semua struktur yang menutup outlet panggul dari kulit lebih
rendah dari peritoneum secara superior. Hal ini biasanya dibagi oleh diafragma panggul
menjadi panggul dan bagian perineum. Diafragma panggul menyebar melintang dengan
cara seperti tempat tidur gantung di panggul sejati, dengan hiatus sentral untuk uretra,
vagina, dan rektum. Secara anatomis dan fisiologis, diafragma panggul dapat dibagi menjadi
dua komponen: komponen internal dan eksternal.
Komponen eksternal berasal dari arcus tendineus, memanjang dari tulang kemaluan ke
tulang belakang ischial. Ini menimbulkan serat dari arah yang berbeda, termasuk
pubococcygeus, iliococcygeus, dan coccygeus.
Komponen internal berasal dari tulang kemaluan di atas dan medial ke asal pubococcygeus
dan lebih kecil tetapi lebih tebal dan lebih kuat. Seratnya berjalan ke arah sagital dan dibagi
menjadi dua bagian berikut:
1. Serat pubovaginalis berjalan dalam arah tegak lurus ke uretra, melintasi dinding
vagina lateral di persimpangan sepertiga bagian bawah dan dua pertiga atas untuk
dimasukkan ke dalam tubuh perineum. Ruang interlevator anterior intervensi
ditutupi oleh diafragma urogenital.
2. Serat superior puborectalis meluncur di sekitar rektum ke simfisis pubis; serat
inferiornya dimasukkan ke dalam dinding lateral antara sfingter internal dan
eksternal.
Diafragma panggul ditutupi secara superior oleh fasia, yang mencakup komponen parietal
dan visceral dan merupakan kelanjutan dari fasia transversalis (Gambar 5-26). Fasia parietal
memiliki area penebalan (ligamen, septa) yang memberikan penguatan dan fiksasi untuk
dasar panggul. Fasia visceral (endopelvic) meluas secara medially untuk menginvestasikan
jeroan panggul, menghasilkan penutup fasia ke kandung kemih, vagina, rahim, dan rektum.
Ini menjadi dilemahkan di mana penutup peritoneal didefinisikan dengan baik dan berlanjut
secara lateral dengan jaringan seluler panggul dan pedicles neurovaskular.
GAMBAR 5-26 Komponen fasia diafragma panggul
Unsur-unsur musculofascial (selubung hipogastric) memanjang di sepanjang pembuluh yang
berasal dari arteri iliaka internal. Mengikuti pembuluh ini ke organ masing-masing, selubung
hipogastric memperluas investasi perivaskular yang berkontribusi pada pembentukan fasia
endopelvic yang sangat penting untuk dukungan organ panggul.
Dengan demikian, fasia parietal jangkar fasia visceral, yang mendefinisikan hubungan dari
berbagai jeroan dan menyediakan mereka dengan fiksasi yang signifikan (ligamen
uterosacral dan kardinal), septasi (vesicovaginal dan rectovaginal), dan definisi ruang
panggul (prevesical, vesicovaginal, rectovaginal, paravesical, pararectal, dan retrorectal).
Untuk dukungannya, dasar panggul bergantung pada peran komplementer diafragma
panggul dan fasianya bertumpu pada kompleks fibromuskuler perineum. Ini terdiri dari
membran perineum (diafragma urogenital) anterior dan tubuh perineum bergabung ke
raphe anococcygeal oleh sfingter anal eksternal posterior. Pengaturan berlapis ganda ini,
ketika utuh, memberikan dukungan optimal untuk organ panggul dan mengimbangi gaya
yang mendorong mereka ke bawah dengan gravitasi dan dengan peningkatan tekanan intra-
abdominal (Gambar 5-27). Teknik pencitraan dinamis, seperti MRI, CT, dan ultrasonografi,
semakin banyak digunakan untuk memberikan informasi tambahan dalam evaluasi masalah
dasar panggul dengan memvisualisasikan landmark anatomi selama fase fungsional yang
berbeda.
GAMBAR 5-27 Dukungan otot berlapis ganda dari diafragma panggul.
Endopelvic Fascia
Kontroversi ada seputar penggunaan istilah "fasia" karena berlaku untuk panggul. Studi
histologis mengungkapkan bahwa lapisan levator ani, piriformis, dan obturator internus
adalah jaringan ikat ligamen rangka dan contoh asli fasia panggul. Salah satu contoh di mana
istilah "fasia" salah digunakan adalah mengacu pada jaringan yang dilicated dalam
colporrhaphy anterior. Histologis, itu adalah lapisan otot vagina yang dikukus. Tidak ada
kapsul diskrit fasia yang memisahkan kandung kemih dan vagina satu sama lain.
Fascia endopelvic adalah selembar jaringan fibroareolar setelah suplai darah ke organ
visceral dan bertindak sebagai mesenterium retroperitoneal. Fasia membagi ruang
retroperitoneal menjadi bidang avaskular. Endopelvic atau pubocervical fascia
menempelkan serviks dan vagina ke dinding samping panggul lateral. Ini terdiri dari dua
bagian: parametrium, yang merupakan bagian yang terhubung ke rahim (yaitu, ligamen
uterosakral dan kardinal), dan parakolpium, yang merupakan bagian yang terhubung ke
vagina. Parametrium dan ligamen kardinal berlanjut ke introitus vagina dan menyatu
langsung ke jaringan pendukung yang terkait dengan vagina. Arteri uterus dan vagina
bergerak dalam struktur ini. Ligamen uterosakral adalah komponen posterior ligamen
kardinal, memanjang dari serviks dan vagina bagian atas ke sakrum lateral. Dukungan
panggul lateral disediakan oleh kondensasi linier obturator dan levator ani fascia yang
masing-masing disebut arcus tendineus fasciae pelvis dan arcus tendineus levator ani. Arcus
tendineus levator ani berfungsi sebagai titik lampiran untuk otot pubococcygeus dan
iliococcygeus dan terletak pada fasia otot obturator internus. Ini berjalan dari ramus
kemaluan posterolateral ke tulang belakang ischial. Panggul arcus tendineus fasciae berjalan
dari pubis anterior ke tulang belakang ischial karena bergabung dengan arcus tendineus
levator ani. Ini memberikan dukungan lateral (paravaginal) ke vagina anterior. Detasemen
fasia pubocervical dan fasia pubourethral dari panggul arcus tendineus fasciae dapat
menyebabkan cystocele lateral.
Ruang Obturator
Membran obturator adalah selubung berserat yang membentang foramen obturator di
mana bundel neurovaskular obturator menembus melalui kanal obturator. Otot obturator
internus terletak di sisi superior (intrapelvic) dari membran obturator. Asal usul obturator
internus adalah pada margin inferior dari ramus kemaluan superior dan permukaan panggul
membran obturator. Tendonnya melewati foramen skiatik yang lebih rendah untuk
dimasukkan ke trochanter femur yang lebih besar untuk memutar paha secara lateral. Arteri
obturator dan vena berasal sebagai cabang dari pembuluh iliaka internal. Ketika mereka
muncul dari sisi kranial membran obturator melalui kanal obturator dan memasuki ruang
obturator, mereka membelah menjadi banyak cabang kecil, memasok darah ke otot-otot
kompartemen adduktor paha. Pekerjaan mayat bertentangan dengan laporan sebelumnya
bahwa kapal obturator terbagi dua menjadi cabang medial dan lateral. Sebaliknya, kapal
didominasi kecil (<5 mm diameter) dan terpecah menjadi kursus variabel. Otot-otot paha
medial dan kompartemen adduktor adalah (dari superfisial ke dalam) gracilis, adduktor
longus, adduktor brevis, adduktor magnus, obturator externus, dan obturator internus.
Berbeda dengan pembuluh, saraf obturator muncul dari membran obturator dan bifurcates
ke divisi anterior dan posterior, bepergian distally ke bawah paha untuk memasok otot-otot
kompartemen adduktor. Dengan pasien dalam posisi lithotomy dorsal, saraf dan pembuluh
mengikuti paha dan tentu saja lateral jauh dari ramus ischiopubic. Sling inkontinensia
transobturator sering ditempatkan di bawah tendon adduktor longus dan hanya lateral ke
ramus ischiopubic turun untuk menghindari bundel neurovaskular obturator, yang terletak
lateral dan lebih unggul dari titik masuk yang relatif aman ini melalui membran obturator.
RINGKASAN
Pendekatan bedah baru sedang dikembangkan untuk memecahkan masalah lama dan sering
membutuhkan ahli bedah untuk meninjau kembali anatomi yang akrab dari perspektif yang
tidak dikenal atau dengan pemahaman yang berbeda tentang hubungan anatomi yang
kompleks. Contoh pendekatan bedah inovatif yang membutuhkan pemahaman baru
tentang hubungan anatomis termasuk operasi laparoskopi atau robotik, sling inkontinensia
midurethral yang melintasi ruang obturator atau retropubik, dan kit prolaps yang melintasi
ruang pararectal dan paravesical. Perubahan anatomi sekunder untuk penyakit, variasi
bawaan, atau komplikasi intraoperatif dapat membuat wilayah bedah yang akrab tiba-tiba
tampak asing. Semua situasi ini mengharuskan ahli bedah untuk menjadi siswa anatomi
abadi, terlepas dari luas atau kedalaman pengalaman mereka.
Beberapa strategi untuk melanjutkan pendidikan anatomi disarankan:
1. Tinjau anatomi yang relevan sebelum setiap prosedur bedah.
2. Pelajari literatur ginekologi secara berkelanjutan - banyak publikasi
mendokumentasikan evolusi konsep yang lebih baru mengenai masalah anatomi
seperti dukungan panggul.
3. Beroperasi dengan ahli bedah panggul yang lebih berpengalaman, terutama ketika
menggabungkan prosedur bedah baru.
4. Secara berkala membedah spesimen kadatrik segar atau tetap; praktik ini dapat
diatur melalui papan anatomi lokal atau regional atau sekolah kedokteran atau
dengan pengaturan khusus pada saat otopsi.
5. Manfaatkan model panggul tiga dimensi yang dihasilkan komputer yang lebih baru
dan simulator bedah interaktif realitas virtual untuk lebih memahami anatomi
fungsional dan untuk membantu merencanakan prosedur bedah yang rumit.