Embriologi dan kelainan kongenital dari urogenitalia perempuan

Embriologi
Pembentukan mesoderm
Periode organogenesis juga disebut periode embrionik berjalan mulai minggu ketiga
hingga kedelapan dari perkembangan bayi. Sekitar 15 haru setelah fertilisasi,
invaginasi dan migrasi lateral dari sel mesodermal muncul di antara lapisan
ektodermal dan endodermal dari embrio. Sekitar hari keenam belas dari
perkembangan, dinding posterior dari yolk sac membentuk divertikulum kecil, alantois,
yang meluas hingga connecting stalk. Hindgut sedikit melebar membentuk kloaka.
Pada bagian ventral menangkap alantois, dan pada bagian lateral menangkap 2 buah
duktus mesoneprik. Pada hari ketujuh belas, lapisan endodermal dan ektodermal
terbagi seluruhnya oleh lapisan mesodermal kecuali bagian prochordal di bagian
cephalic dan kloaka di kaudal. Kloaka terdiri dari lapisan endodermal dan ektodermal
yang menempel secara erat.Dikarenakan terdapat perlengkungan ke arah ventral dari
embrio, connecting stalk dimana terdapat alantois dan membran kloaka akan bergeser
ke baian ventral dari embrio.

Perpindahan jaringan mesodermal yang tiba-tiba dari alantois menuju ke membran

kloaka pada kira-kira 28 hari setelah fertilisasi, akan membentuk septum urorektalis.
Septum urorektalis ini akan membagi kloaka menjadi sinus urogenital di bagian ventral
dan rektum di bagian dorsal. Setelah ini, setiap lapisan germinal ( endodermal,
mesodermal, ektodermal) akan berkembang menjadi organ dan jaringan tertentu.
Lapisan mesodermal bagian tengah akan berdiferensiasi menjadi struktur urogenital
sedangkan bagian lainnya akan menjadi sistem vaskular, limpa, jaringan ikat dan
dinding dari usus.
Pada saat lahir, sistem urogenital dapat dibagi menjadi dua berdasarkan fungsinya
yaitu ssistem urinarius dan sistem genitalia. Tetapu, secara embriologi dan anatomi,
keduanya sangat berhubungan karena berkembang dari lapisan mesodermal bagian
tengah. Kedua sistem ini mepunyai sumber yang sama sehingga terdapat interaksi
yang signifikan diantara kedua komponen sistem pada perkembangannya nanti.
Penentuan jenis kelamin laki-laki dan perempuan bergantung pada ada atau tidaknya
faktor penghambat atau pendukung yang spesifik.
Sistem urinarius
Ginjal dan ureter
Sistem urinarius mulai terbentuk sebelum perkembangan gonad. Ginjal terdapat
dalam 3 bentuk tetapi sedikit tumpang tindih selama perkembangan. Bentuk pertama
adalah pronefros yang muncul pada usia kehamilan 22 hari dan tidak berfungsi.
Bentuk kedua, mesonefros, diketahui berfungsi dalam waktu singkat pada periode
awal perkembangan embrio. Tabung pengeluaran dari mesonefros memasuki dari
longitudinal collecting duct (primary nephric duct). Bentuk ini akan membentuk duktus
mesoneprik yang penting dalam pembentukan sistem genital laki-laki tetapi akan
menghilang pada perempuan. Pada akhir minggu keempat, duktus mesoneprik akan
menyatu dengan kloaka dan akan terbentuk lumen yang berkelanjutan. Ureteric Bud
adalah penonjolan epitelium dari duktus mesonefrik yang dekat dengan
perlengketannya dengan kloaka. Tunas tersebut akan memasuki jaringan mesoderm
dan membentuk kalik-kalik ginjal, ureter, dan tabung pengumpul. Interaksi antara
mesodermal dan tunas daru ureter akan membentuk bentuk ketiga dan permanen dari
ginjal yaitu metanefros. Bagian pengeluaran dari ginjal, muncul dari mesoderm
metanefros ini.
Buli-buli, trigonum dan uretra
Selama periode minggu keempat sampai ketujuh dari perkembangan, kloaka terbagi
menjadi 2 struktur yang terpisah, yaitu sinus urogenital di bagian anterior dan kanalis
anal di bagian posterior. Struktur ini dipisahkan oleh struktur mesodermal, yaitu
septum urorektalis. Pucuk dari septum akan membentukbadan perineum. Bagian atas
dan bagian paling luas dari sinus urogenital membentuk buli-buli yang berasal dari
endodermal. Buli-buli pada awalnya berkelanjutan dengan alantois, tetapi lumen dari
alantois hilang dan membentuk jaringan parut yang disebut urachus, yang berjalan
dari dinding kubah buli-buli menuju umbilikus dan disebut ligamen umbilikus medial
pada orang dewasa. Bagian tengah dari sinus urogenital membentuk prostat dan
uretra bagian membranous dan bagian distalnya membentuk bagian phallic.
Dinding dari buli-buli bertumbuh dan bergabung dengan duktus mesoneprik dan tunas
dari ureter membentuk trigonum dari buli0buli. Struktur ini membuktikan peran dinding
endodermal pada kanalis vesikouretralis. Pada sekitar hati ke 42 setelah fertilisasi,
trigonum dapat didefinisikan sebagai bagian dari kanalis vesikoretralis yang berada
antara lubang ureter dengan duktus mesoneprik. Bagian kaudal dari kanalis
vesiouretralis tetap sempit dan membentu uretra. Uretra terdiri dari epitel yang berasal
dari endodermal sedangkan jaringan ikat dan otot polos berasal dari medosermal.
Pada perempuan, bagian kranial dari uretra membentuk uretea dan kelenjar
parauretra. Perkembangan yang terpisah dari trigonum dan buli-buli menjelaskan
bagaimana otot trigonum berkesambungan dengan otot ureter tetapi bukan dengan
otot buli-buli.
Sistem Genitalia perempuan
Gonad
Gonad muncul pada awal perkembangan sebagai sepasang lekukan horizontal dari
mesodermal steroidgenik yang disebut lekukan gonadal atau lekukan genital, yang
terbentuk oleh proliferasi epitelium dan pengendapan dari mesenkim yang ada di
bawahnya. Pada awalnya lekukan ini tidak mengandung sel germinal. Sel germinal
primordial awalnya berada di dalam epiblast, berpindah melalui primitive streak dan
pada miggu ketiga berada di dinding posterior dari yolk sac.
Sel tersebut kemudian bermigrasi melalui bagian dorsal dari hindgut dan sampai pada
gonad primitif pada minggu kelima dan mulai menginvasi lekukan genital pada minggu
keenam. Diperkirakan 1000 -2000 sel germinal primordial memasuki lekukan genital.
Jika sel germinal primordial gagal untuk mencapai lekukan genital, makan gond tidak
akan berkembang. Pada perempuan, begitu sel germinal primordial mencapai lekukan
genital, maka disebut sebagai oogonia. Oogonia mulai berproliferasi hingga bulan
keempat, begitu sel ini berproliferasi via mitosis , maka disebut oosit.
Jika tidak ada kromosom Y ( XX atau XO) dan dengan adanya lingkungan sel somatik
yang cocok, sex cord primitif akan berregresi. Tetapi, epitel permukaan akan
melanjutkan untuk berproliferasi dan menghasilkan generasi kedua dari rajutan yang
disebut cortical cord. Sel yang ada dalam rajutan ini menutupi setiap oosit dengan
satu lapisan sel epitel yang disebut sel folikular. Bersama-sama oosit dan sel folikular
disebut folikel primer yang akan memasuki tahap pembelahan meiosis dampai tahap
profase I yang kemudian akan terhenti. Oosit akan tetap pada fase ini hingga ovulasi,
yang akan terjadi hingga 50 tahun kemudian.
Saluran Genitalia
Seperti halnya perkembangan gonad, saluran genitalia embrio juga melewati tahapan
yang tidak dapat dibedakan secara seksual. Hingga perkiraan 8 minggu, embrio laki-
laki dan perempuan mengandung 2 pasang saluran genital, saluran paramesoneprik
(mulerian) dan mesoneprik (wolfiian). Saluran pasamesoneprik adalah invaginasi
longitudinal epiteldari lekukan urogenital. Saluran tersebut terbuka ke dalam kavum
abdomen pada arah kranial dan memanjang ke arah kaudal. Saluran paramesoneprik
menjalar lateral dari saluran mesoneprik dan mengarah ke arah medial, melintasi
saluran mesoneprik diarah ventral dan mendekati ke arah tengah tubuh. Saluran
paramesoneprik yang berpasangan tersebut pada awalnya dipisahkan oleh sebuah
septum tetapi kemudian berfusi menjadi saluran uterus. Setelah saluran ini
bergabung, ujung dari gabungan ini akan menonjol ke arah dinding belakang dari
sinus urogenital dimana akan menyebabkan suatu pembengkakan yang diebut
paramesonephric tubule. Saluran mesoneprik akan terbuka ke dalam sinus urogenital
ini pada kedua sisi dari tuberkulum ini.
Diferensiasi seksual
Diferensiasi seksual ditentukan secara genetik pada saat fertilisasi, tetapi gonad tidak
akan mendapatkan karakteristik morfologi yang spesifik terhadap seksual hingga
minggu ketujuh perkembangan embrio. Diferensiasi seksual adalah proses kompleks
yang tergantung pada ada atau tidaknya kromosom Y, yang mengandung gen yang
menentukan testis, SRY (sex determining region on Y). Di bawah pengaruhnya, akan
muncul kelamin laki-laki, jika tidak ada, maka terbentuklah perempuan.
Cara saluran genital melalui diferensiasi seks merupakan proses yang sangat rumit
dimana termasuk di dalamnya regulasi molekuler dalam berbagai tingkatan, yang

hanya sebagian yang dapat dimengerti. Protein SRY, gen autosomal SOX9, dan
substansi penghambat mulerian mempunyai peran penting. SRY adalah faktor
transkripsi yang berperan bersama-sama dengan gen autosomal SOX9. Ketika
kromosom Y muncul, SRY dan SOX9 mempengaruhi berbagai jalur yang berakhir
pada perkembangan testis dan produksi testosteron pada laki-laki. SOX9 juga dikenal
bergabung dengan regio promoter dari mulerian ibhibiting substances(MIS). MIS
sangat penting dalam diferensiasi seksual karena keberadaannya mengakibatkan
regresi dari duktus paramesoneprik.
Ketika kromosom Y tidak ada, WNT4, disebut juga ovary determining gene,
menghambat fungsi dari SOX9 dan meregulasi ekspresi dari gen lainnya yang
bertanggung jawab untuk diferensiasi ovarium. Estrogen juga penting untuk
diferensiasi ovarium, karena menstimulasi duktus paramesoneprik untuk membentuk
uterus, tuba falopi, serviks dan vagina bagian atas. Estrogen juga berperan pada
genitalia eksterna.
Begitu diferensiasi seksual dimulai pada usia kehamilan 7-8 minggu, duktus
paramesoneprik berkembang menjadi 3 bagian utama : 1. Bagian kranial terbuka ke
dalam kavum abdomen, 2. Bagian horizontal menyilang pada duktus mesoneprik dan
3. Bagian kaudal yang berfusi terletak pada medial dari duktus mesoneprik.
Vagina
Setelah bagian puncak yang padat dari duktus paramesoneprik mencapai situs
urogenital, 2 buah evaginasi yang disebut sinovaginal bulbs, tumbuh ke arah keluar
dari bagian pelvik situs urogenital. Kedua tonjolan ini akan berproliferasi dan
membentuk plat vagina yang padat yang akan terbentuk kanal saat perkembangan
bulan kelima. Hal ini membuktikan bahwa vagina mempunyai 2 asal ; bagian atas
berasal dari duktus paramesoneprik dan bagian bawah dari situs urogenital. Lumen
dari vagina tetap terpisah dari sinus urogenital oleh adanya himen yang terdiri dari
epitel sinus dan lapisan tipis dari sel vagina.

Walaupun duktus mesoneprik berregresi pada masa perkembangan embrio, pada

beberapa perempuan, sisa dari duktus ini masih ada. Jika bagian dari kranial yang
tersisa, makan akan membentuk efoforon atau paraooforon. Sebagian besar akan
berregresi selama perkembangan embrio tetapi bagian paling kranial (ditemukan di
efoforon) dan paling kaudal ( pada dinding uterus atau vagina disebut kista gartner)
dapat ditemukan pada perempuan dewasa.
Genitalia Eksterna
Lekukan kloaka akan terbentuk sekitar dari membran kloaka pada perkembangan
minggu ketiga. Kranial dari membran kloaka, lipatan ini akan berfusi membentuk
genital tubercle. Pada bagian kaudal, lipatan itu akan terbagi menjadi lipatan
urogenital pada bagian anterior dan anal pada bagian posterior. Satu bagian
penonjolan jaringan disebut genital swelling menjadi jelas pada setiap sisi dari lipatan
urogenital.

Ketika membran kloaka yang asli hancur pada minggu kedelapan perkembangan,
sinus urogenital terbuka diantara lipatan genital langsung menuju dunia luar. Estrogen
akan menstimulasi perkembangan dari genitalia eksterna. Genital tubercle akan
memanjang dan membentuk klitoris. Lipatan urogenital akan membentuk labia
minora, genital swelling akan membentuk labia mayora. Sinus urogenital akan tetap
terbuka dan membentuk vestibulum, dimana uretra dan vagina terbuka
Rektum dan Sphincter anal
Pada perkembangan awal embrio, bagian kaudal dari usus berasal dari hindgut.
Hindgut membentang dari portal intestinal bagian posterior ke membran kloaka dan
membentuk 1/3 distal dari kolon transversum, kolon descending, sigmoid dan rektum
dan bagian atas dari kanalis anal. Bagian terminal dari hindgut akan memasuki kloaka
yang langsung berhubungan dengan permukaan ektoderm. Batas antara endoderm
dan ektoderm membentuk membran kloaka.
Ektoderm pada permukaan dari kloaka berproliferasi membentuk lubang anal.
Degenerasi dari membran anal (membran kloaka) menyebabkan kkanalis anal bagian
atas dan bawah menjadi berkelanjutan. Jadi bagian atas kanalis anal berasal dari
endoderm dan 1/3 distal berasal dari ektoderm. Sphincter anal eksterna muncul pada
usia kehamilan 7 hingga 8 minggu. Sphincter ini bersama-sama dengan levator ani,
dipercayai berasal dari hypaxial myotomes.
Macam-macam kelainan kongenital
Kelainan kongenital dari traktus urinarius
Kelainan dari sistem urinarius sering terjadi (3-4% dari kelahiran hidup). Pengetahuan
mengenai embriologi dari sistem urogenital sangat diperlukan untuk mengerti
penyebabnya. Kelainan kongenital dan penyebabnya dapat terlihat pada tabel di
bawah ini

Kelainan kongenital dari rektum dan sphincter ani

Anus imperforata adalah salah satu kelainan yang sering terjadi yang berasal dari
hindgut. Imperforata anus ini dapat terlihat ringan kentika kanalis anal berakhir buntu
pada membran anal, yang kemudian membentuk diafragma antara bagian endoderm
dan ektoderm dari kanalis anal sampai pada kasus yang serius, terbentuk jaringan
ikat yang tebal pada daerah rektum dan sphincter.Fistula rektouretra dan rektovagina
sebagian besar disebabkan oleh kelainan dalam pembentukan kloaka atau septum
urorektalis. Jika septum ini tidak memanjang dalam ukuran yang cukup atau
memanjang ke arah anterior maka hidgut akan terbuka ke arah uretra atau vagina

Kelainan kongenital dari sistem genitalia perempuan

Malformasi dari duktus mulerian dan genitalia eksterna dapat menyebabkan efek yang
signifikan pada reproduksi dan fungsi seksual. Pada literatur melaporkan bahwa
tingkat kelainan kongenital pada perempuan antara 0,2-0,4% dari populasi normal.
Tetapi, persentase dapat setinggi 7% dengan menggunakan metode diagnostik
terbaru.
Klasifiksi
Klasifikasi dari kelainan kongenital mulerian akan membantu dengan diagnosis dan
perbandingan dari hasil luaran setelah dilakukan berbagai macam penanganan.
Bagaimanapun, tidak terdapat satu klasifikasipun yang dapat mengakomodasi
kesemua kelainan yang telah tercatat di literatur.
Walaupun penyebab langsung dari sebagian besar kelainan tidak diketahui, tetapi
setelah mengetahui embriologi perkembangan, maka patogenesis dari kelainan
tersebut dapat dimengerti. Jika dilihat berdasarkan patofisiologinya, kelainan mulerian
dapat diklasifikasikan sebagai yang berhubungan dengan 1. Agenesis, 2. Defek fusi
vertikal atau 3. Defek fusi lateral. Jika dibandingkan dengan kelainan lainnya,
agenesis uterus dan vagina adalah kelainan yang sering ditemui. Defek fusli vertikal
biasanya merupakan hasil dari kanalisasi vaginal plate yang abnormal dan
menghasilkan kelainan ini seperti septum vagina transversal dan himen imperforata.
Defek fusi lateral dapat simetris dan asimetris dan termasuk septum uterus dan vagina
termasuk unikornus dan bikornus dan kelainan yang berhubungan.
Terdapat variasi yang tidak terbatas pada kelainan mulerian dan vagina. Klasifikasi
yang paling digunakan sekarang, adalah yang dikeluarkan oleh America Society of
Reproductive Medicine (ASRM) yang membagi kelainan uterus kedalam beberapa
kelompok tergantung konfigurasi anatominya. Karena kelainan vagina tidak
dimasukkan dalam klasifikasi ini, maka harus dideskripsikan bergandengan dengan
kelainan uterus. Klasifikasi ini tidak memberikan pengertian mengenai
patofisiologinya, tetapi suatu cara yang efektif untuk mengkomunikasikan tujuan
pengobatan dan prognosis.
Agenesis Mullerian (Mayer Rokitansky Kuster Hauser Syndrome)
Agenesis mulerian pertama kali diperkenalkan pada tahun 1829. Insidennya
dilaporkan terjadi pada 1: 500 bayi perempuan. Etiologinya masih belum diketahui,
tetapi dipengaruhi oleh kelainan bawaan yang multifaktorial. Diduga tidak diturunkan
secara autosomal dominan karena tidak ada perempuan yang terlahir dengan
agenesis mullerian menunjukkan agenesis vagina.
Pasien dengan agenesis mullerian akan mempunyai onset pubertas yang normal dan
perkembangan seksual sekunder yang normal tetapi tidak bermenstruasi. Mereka
tidak mempunyai keluhan nyeri panggul yang siklik seperti pada pasien dengan
kelainan mullerian yang obstruktif. Genitalia eksterna terlihat normal dengan
pertumbuhan bulu pubis normal dan ukuran labia minora yang normal yang biasanya
berbeda pada pasien dengan insensitifitas andorgen komplit. Himen mungkin ada,
tetapi lubang vagina tidak ada. Tidak ada ditemukan masa panggul sebagai bukti tidak
adanya hematokolpos yang berbeda dengan septum vagina transversal komplit.
Karena pasien mempunyai kariotipe 46XX, ovarium normal dapat ditemukan. Ovulasi
dapat didokumentasikan sebagai peningkatan suhu badan basal. Kadar hormonal
normal dan siklus dilihat dari kadar hormonnya bervariasi selama 30-34 hari. Sebagai
tambahan, mittleschmerz sebagai tanda dari ovulasi dapat dirasakan setiap bulannya.
Agenesis mullerian berhubungan dengan kelaianan sistem renal dan tulang. Kelainan
sistem renalis ditemukan pada 40% dari pasien. Hal ini termasuk agenesis ginjal,
malposisi ginjal, dan perubahan pada struktur ginjal. Kelainan tulang ditemukan
pada12% pasien dan termasuk defek pada tulang belakang dan ekstrimitas dan tulang
dada. Pasien dengan agenesis mullerian seharusnya diperiksa untuk kelainan
kelainan ini. Kesulitan untuk mendengar juga telah dilaporkan pada pasien pasien ini.
Diagnosis dari agenesis mullerian ini dikonfirmasi dengan teknik pencitraan.
Ultrasonografi perabdominal akan menunjukkan ketidakadaan dari uterus dan adanya
ovarium. Jika ditemukan adanya massa di tengah abdomen sesuai dengan gambaran
darah yang berarti kelainan mullerian obstruktif. Perbedaan antara agenesis mullerian
dan obstruktif sangatlah penting karena dengan kesalahan penegakan diagnosis akan
mengganggu penangannnya. Dengan meningkatnya MRI, maka laparoskopi tidak lagi
diperlukan dalam menegakkan diagnosis. Temuan yang akan dapat dilihat di panggul
antara lain ovarium dan tuba falopi normal, dan biasanya ada sisa dari duktus
mullerian yang menempel pada tuba falopi yang mungkin keras atau mempunyai
fungsi sebagai jaringan endometrium. MRI juga digunakkan untuk mengevaluasi
kelaianan yang menyertai seperti traktus urinarius. Sangatlah penting untuk
mendiagnosis sebelum penanganan pembedahan.

Penanganan dari kelainan kongenital dari tidak adanya vagina dan uterus
Tujuan utama dari penatalaksanaan kelainan kongenital ini adalah membentuk vagina
yang fugsional untuk dipergunakan dalam hubungan seksual. Frank pertama kali
memperkenalkan dilatasi vagina dengan menggunakan dilator untuk membuat vagina
baru pada tahun 1938. Tetapi, vaginoplasty tetap menjadi pilhan sampai saat ini.
Kesuksesan dari setiap teknik tergantung dari maturitas emosional dari pasien.
Dilatasi vagina
Tingkat kemudahan dari penggunaan dilator vagina dan tingkat komplikasi yang
rendah dibandingkan vaginoplasty merupakan alasan pemilihan terapi awal pada
sebagian besar pasien. ACOG mengeluarkan opini komite pada tahun 2002 yang
merekomendasikan penanganan non bedah pada agenesis vagina sebagai
penanganan lini pertama.

Dilatasi vagina dengan teknik Frank yaitu dengan melakukan penekanan secara aktif
dilator pada lubang vagina.Pasien bukan hanya berada pada posisi yang aneh tetapi
tangan yang mengaplikasikannya dapat mencapekkan. Pada tahun 1981, Ingram
mengenalkan konsep dilatasi secara pasif dimana penekanan dilator dilakukan
dengan duduk di atas sepeda. Roberts melaporkan tingkat kesuksesan 92% pada
perempuan yang melakukan teknik Ingram selama 20 menit 3 hari sekali (2001). Rata-
rata waktu yang diperlukan untuk membentuk vagina fungsional adalah 11 bulan.
Kegagalan pada teknik ini bukan tergantung dari berapa panjang awal vagina tetapi
pada umur pasien. Kegagalan lebih sering terjadi pada pasien dibawah 18 tahun.
Berbagai macam prosedur dapat dilakukan untuk membuat vagina baru
(neovaginoplasty) diantaranya vecchietti, McIndoe dan Davydov.

Kelainan pada himen

Kelainan pada himen berasal dari degenarasi yang inkomplit pada saat lahir. Terdapat
berbagai macam variasi termasuk imperforata, mikroperforata, septasi dan cribiform.
Himen imperforata adalah kelainan kongenital yang paling sering terjadi pada 1: 1000
perempuan. Dapat terlihat penonjolan himen sekunder karena mukokolpos saat lahir
atau saat menarche dengan nyeri panggul sikli dan hematokolpos. Distensi dari
vagina akan menimbulkan gejala baru seperti kebiruan pada himet dan gangguan
berkemih dan BAB.
Perbaikan dari himen imperforata sebaiknya setelah jaringan distimulasi estrogen.
Jadi waktu yang paling ideal adalah neonatus atau postpubertal atau premenarche.
Dibawah obat bius, insisi dibuat secara elips atau berbentung bintang, batasnya harus
mendekati dari ring of hymen. Jaringan yang berlebihan dieksis dengan elektrokauter
untuk menciptakan lubang dengan ukuran normal dan epitel vagina dijahit ke ring of
hymen dengan menggunakan benang yang dapat diserap.