PENDAHULUAN

Hernia didefinisikan sebagai protusi dari organ atau jaringan melalui pembukaan yang
abnormal pada dinding otot atau fascia abdomen. Hernia inguinalis lateralis berasal dari patent
prosesus vaginalis (PV), menyebabkan isi abdomen dan cairan keluar melalui cincin internal.
Hidrokel didefinisikan sebagai akumulasi cairan disekitar testis. Hidrokel komunikan berasal
dari patent PV dimana pintu pada cincin internalnya kecil, menyebabkan cairan dapat masuk
ke skrotum, namun usus tidak. Hidrokel nonkomunikan berasal dari patent PV dimana pintu
cincin internal tertutup namun sisa PV tidak berobliterasi secara komplit. Karena tidak terdapat
hubungan dengan peritoneum, cairan pada hidrokel nonkomunikan berasal dari mesotelial
tunika vaginalis sebagai akibat inflamasi testis atau epididimitis. Hidrokel komunikan biasa
terjadi pada anak-anak.
Pada janin laki-laki, pada kehamilan minggu ke-28, testis mulai bergerak dari dinding
posterior abdomen menuju cincin internal, sebagai hasil dari pertumbuhan trunk dan pelvis
fetus. PV membentuk saluran untuk turunnya testis ke scrotum. Adalah dipercayai bahwa
turunnya testis adalah dipimpin gubernakulum dengan dibantu oleh PV, menyebabkan terjadi
tranmisi tekanan abdomen pada testis fetus, mengakibatkannya turun melalui canalis
inguinalis. Pasase melalui canalis inguinalis memakan waktu kira-kira 3 hari, diatur oleh saraf
genitofemoral dan pelepasan calcitonin-gene related peptide (CGRP). Testis memasuki
scrotum antara kehamilan minggu ke-32 dan ke-38, pada beberapa pasien proses ini dapat
terlambat hingga minggu ke-40.
Setelah turunnya testis, pintu canalis inguinalis, cincin internal tertutup, dan lumen PV
berobliterasi. Obliterasi fibrous progresif dari PV muncul pada cephalad direction, dimulai
diatas epididimis. PV dari bayi mendemonstrasikan keberadaan reseptor CGRP pada fibroblas
mesenkimal, bukan pada sel epitelial. CGRP menginduksi fusi PV yang dilihat efeknya pada
fibroblas. Dapat diamati bahwa patensi PV sering berhubungan dengan abnormalitas
epididimal. Karena perkembangan epididimal bergantung pada stimulasi androgen, maka
penutupan PV juga diatur oleh androgen. Sugesti lain mengenai patentnya PV adalah kegagalan
dari regresi otot halus PV. Secara normal, otot ini menghilang setelah mengambil bagian dalam
turunnya testis, proses ini diatur oleh sistem autonom. Pada pasien hernia, otot ini gagal
berapoptosis dan menyebabkan patentnya PV.
 Pada janin perempuan, ovarium turun mengikuti cara yang serupa namun proses
berhenti dipelvis. Cranial portion dari gubernakulum membentuk ligamentum ovarii, dan
caudal portion membentuk round ligament dari uterus hingga labia mayor. Nampak bahwa
gubernakulum juga memegang peranan dalam turunnya ovarium. Bila muncul perkembangan
rudimenter dari PV akan terbentuk kanalis Nuck.

EMBRIOLOGI dan PATOFISIOLOGI

Kehamilan berawal dari fertilisasi, yang didefinisikan sebagai penggabungan materi
nuclear yaitu spermatozoa dan oosit, dan berlanjut hingga kelahiran dari perkembangan bayi
kira-kira 38 minggu berikutnya. Pada 10 minggu pertama, terbentuk tubuh dan sistem organ
yang disebut embriogenesis. Sisa 28 minggu digunakan untuk maturasi, pertumbuhan dan
perkembangan sistem tubuh, yang memungkinkan untuk hidup mandiri setelah terpisah dari
sistem support plasenta.
Setelah fertilisasi, zigot yang berkembang, dengan komponen diploid materi genetik,
berjalan menuruni tuba falopi untuk mencapai uterus. Selama lima hingga enam hari yang
diperlukan untuk memenuhi perjalanan ini, zigot terbagi-bagi membentuk bola sel yang disebut
blastokist. Selanjutnya terjadi pembagian cepat membentuk dua cavitas pada tiap sisi dari
lempeng embriogenik diikuti implantasi zigot pada endometrium (fig 1-1). Cavitas ini
dinamakan amniotic cavity dan yolk sac. Lempeng itu sendiri awalnya terbentuk dari dua lapis
sel yaitu ektoderm pada permukaan amniotic dan endoderm pada permukaan yolk sac. Pada
kira-kira hari ke-15, terbentuk sel dari area garis tengah, disebut primitive streak, membentuk
lapisan ketiga mesoderm pada lempeng. Lapisan ini selanjutnya terbagi menjadi tiga area
paralel, terbentuk lateral dari primitive streak yaitu lempeng paraaksial, intermediate, dan
lateral mesoderm. Sebagian besar mesoderm intermediate membentuk sistem organ urogenital.
Jenis kelamin individu telah ditentukan saat fertilisasi, namun selama perkembangan
genitalia awal terdapat sedikit perbedaan diantara embrio laki-laki dan perempuan. Seperti
telah disebutkan sebelumnya, germ cell berkembang dari yolk sac dan bermigrasi ke mesoderm
intermediate. Disini mereka berkontribusi menuju genital ridge, yang berkembang pada
kehamilan minggu ke-5, anteromedial dari mesonefros (fig 1-3). Interaksi diantara germ cel
dan jaringan sekitarnya primitif sex cord diantara gonad yan berkembang, yang memisahkan
menjadi outer cortical layer dan inner medulla. Pada saat yang sama, paramesonefros atau
duktus mullerian muncul di lateral dari duktus mesonefros dan paralel dari mereka pada bagian
atasnya. Saat mereka mencapai sinus urogenital primitive, duktus-duktus ini berkumpul dan
bergabung pada garis tengah, membentuk elevasi pada dinding posterior yang disebut
mullerian tubercle (fig 1-3).
Sejak minggu ke-6, struktur awal ini berkembang berlainan pada laki-laki dan
perempuan. Ovarium berasal dari kortex indifferent gonad dan sistem duktusnya adalah dari
duktus paramesonephric (mullerian), sedangkan duktus mesonephric (wolffian) berdegenerasi.
Sebaliknya testis berkembang dari medula indifferent gonad dan duktusnya dari duktus
mesonephric, sedangkan duktus paramesonephric berdegenerasi (fig 1-13).
Perkembangan laki-laki diawali oleh faktor penentu testis, yang terkode pada lengan
pendek dari kromosom Y. Medula indifferent gonad merespon pada kehadiran faktor ini
dengan menumbuhkan primitive sex cord diantara medula dan mendiferensiasikannya menjadi
tubulus seminiferus dan rete testis. Tubulus seminiferus mengandung primordial sperm cell
atau spermatozoa, tidak seperti gonad perempuan yang diam menetap hingga pubertas.
Perkembangan sel sertoli diantara embrionik testis memproduksi substansi penghambat
mullerian pada kehamilan minggu ke-7. Substansi penghambat mullerian menyebabkan
perkembangan laki-laki pertama kali dengan cara regresi sistem mullerian. Itu juga
menstimulasi sel leyding untuk memproduksi testosteron, dibawah pengaruh dari HCG
plasenta selama minggu ke-8 kehamilan.
Testosteron berkembang pada sistem duktus mesonephric menyebabkannya
berkembang menjadi duktus genitalia laki-laki. Di proksimal menghasilkan formasi epididimis
yang berhubungan dengan rete testis melalui sisa tubulus mesonephric (lihat diskusi awal). Di
bagian distal, duktus mendapatkan dinding otot halus dan menjadi vas deferens. Pada ujung
terendah, sebelum akhir dari epididimis (duktus ejakulatorius), divertikulum berkembang ke
lateral membentuk vesikulus seminalis. Pada uretra pars prostatika, testosteron menginduksi
puncak epitelium menuju jaringan sekitar, berturut-turut membentuk duktus dan stroma dari
glandula prostatika pada minggu ke-10 kehamilan. Glandula bulbouretra berkembang keluar
dari uretra anterior dan berkembang dengan cara yang sama.
Sebagian kecil dari duktus parameonephric yang beregresi menetap sebagai struktur
vestigial pada laki-laki. Di ujung proksimal, mereka membentuk apendiks testis pada ujung
atas testis, dan di proksimal prostatic utricle membuka menuju uretra prostatika dan sama
seperti vagina. Akhiran atas dari duktus mesonephric menetap sebagai apendiks epididimis.
Seiring dengan regresi mesonefros, testis keluar dari permukaan anteromedial dan
terapung bebas pada peritoneal cavity di mesentery. Seperti pada ovarium, band mesodermal
atau gubernakulum memanjang dari ujung terendah testis, menuruni dinding posterior
abdomen menuju regio inguinal, melewati otot dinding abdomen (awal kanalis inguinalis).
Karena panjang dari struktur ini sama selama perkembangan embrionik dan fetus, maka testis
turun ke pelvis. Pada bulan ke-6 kehamilan, kantong peritoneum, prosesus vaginalis,
memanjang melalui kanalis inguinalis di depan gubernakulum dan ke dalam skrotum.
Penurunan testis terjadi pada dinding posterior ini, jadi kemunculan testis bergantung pada ini,
dan lengkap pada akhir bulan ke-8. Bagian proksimal prosesus berobliterasi saat lahir,
sedangkan bagian distal menetap di sekitar testis sebagai tunika vaginalis.
Perkembangan PV berhubungan dengan penurunan testis. PV dapat diidentifikasi pada
semua spesies yang mengalami migrasi gonad laki-laki melalui kanalis inguinalis. Penurunan
testis muncul pada dua fase yaitu transabdominal dan inguinoscrotal dimana keduanya
dipengaruhi oleh hormon yang berbeda. Struktur kunci pada transabdominal adalah
gubernakulum, yang tampak sebagai kolom mesenkim yang pendek dan tipis penhubung
ambisexual gonad dan urogenital ridge ke regio inguinal.
PV merupakan hasil dari keluarnya sel sel mesotelial dari coelomic cavity menuju ke
substansi dari mesenkim gubernacular. Bagian proksimal PV tampak pada kehamilan minggu
ke-8. Gubernakulum terbagi menjadi 3 bagian yaitu: plica gubernaculi; kolom mesenkim yang
memanjang dari ujung kaudal testis ke ekstremitas distal dari PV; pars vaginalis yaitu lapisan
tipis mesenkim yang menutupi PV, disini otot cremaster berkembang; dan pars infravaginalis,
mesenkim gubernakular distal dari prosesus (fig 44-1).
Heyns menunjukan bahwa bulb dari gubernakulum memiliki ukuran yang sama dengan
testis dan ujung kaudalnya berada di bawah fascia scarpa selama penurunan fase
inguinoscrotal. Jarak menuju scrotum adalah beberapa kali lebih lama dibandingkan ukuran
gubernakulum itu sendiri, bahwa migrasi aktif dari gubernakulum menuju scrotum adalah
penting untuk penurunan inguinoscrotal dari testis. Pemeriksaan histologi pada gubernakulum
tikus neonatus memperlihatkan bahwa pembagian sel muncul cepat pada tip dari bulb
gubernakular dan itu mengandung PV, konsisten dengan elongasi aktif. Telah ditunjukkan
bahwa ini dipengaruhi oleh calcitonin gene-related protein (CGRP), yang dilepaskan
olehkomponen saraf sensoris dari nervus genitofemoral. Blokade androgen meniadakan
peningkatan angka proliferasi sel diantara tip gubernakular, menandakan bahwa androgen
diperlukan untuk terjadinya respon proliferasi gubernakular terhadap CGRP.
Setelah migrasi testis menuju kanalis inguinalis, lebih lanjut PV turun dengan testis.
Paten PV mentransmisikan tekanan intra-abdominal pada testis selama migrasi inginal, dan
tekanan hidrolik ini membantu proses penurunan testis. Pada anak perempuan, PV mengalami
perkembangan rudimenter yang dikenal sebagai kanalis Nuck.
 Mekasnisme exact dari obliterasi PV belum dapat didefinisikan dengan baik. Tiga
mekanisme telah dipostulatkan: (1) obliterasi progresif dari fibrous prosesus di arah cephalad
dimulai diatas epididimis; (2) penekanan prosesus menjadi struktur tubular diikuti oleh
obliterasi fibrous; dan (3) segementasi prosesus diikuti oleh obliterasi fibrous. Mekanisme yang
pertama merupakan yang paling sering. Pada semua kasus, bagian distal prosesus menetap
sebagai tunika vaginalis.
Pada tingkat molekular, CGRP mungkin merupakan komponen dalan penutupan PV.
Pada sistem organ dari kantong hernia bayi, Hutson dan teman-teman menunjukan bahwa
CGRP dapat menyebabkan penggabungan PV dan bahwa reseptor CGRP terdapat pada
mesenkim fibroblas PV, tidak pada sel epitelial PV. CGRP terdapat pada nervus genitofemoral
yang dapat merangsang pelepasan faktor lain yang menghasilkan penggabungan PV. Terdapat
satu hipotesis yang menyatakan bahwa hepatocyte growth factor (HGF) mungkin berperan
pada jalur ini, karena reseptor dari faktor pertumbuhan ini dapat ditemukan pada PV, dan HGF
dapat juga menyebabkan penggabungan PV invitro.
 DAFTAR PUSTAKA

- Cuckow Peter M. Embryology of The Urogenital Tract. Gearhart, Rink, Mauriquand

Pediatric Urology Second Edition 2010; 1:1-10
- Godbole Prasad P, Stringer Mark D. Patent Processus Vaginalis. Gearhart, Rink,
Mauriquand Pediatric Urology Second Edition 2010; 44: 577-584
- Lerman Steven E, McAleer Irene M, Kaplan George W. Embryology of The
Genitourinary Tract. The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology
Fifth Edition 2007; 13: 231-233
- Nguyen Hiep T. Hernia, Hydroceles, Testicular Torsion, and Varicocele. The Kelalis-
King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology Fifth Edition 2007; 73:1271-
1277