SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMED JAUHAR, DRS, EC
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa/Kelurahan Mulyorejo Kecamatan Mulyorejo Kota
Surabaya.
Dengan ini menyatakan bahwa atas pembelian sebidang tanah pertanian yang terletak
di Desa Tanjung Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan seluas 811 m2 (Delapan ratus
Sebelas meter persegi), saya bersedia untuk berpindah domisili ke daerah tersebut dalam
waktu 06 (Enam) bulan, dan apabila tidak bisa pindah maka akan mengalihkan pihak Pihak
lain.
Demikan Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 20 Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan

ISMED JAUHAR, DRS, EC

Mengetahui,
Kepala Desa TANJUNG

(MOKH. MAKHFUD)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMED JAUHAR, DRS, EC
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa/Kelurahan Mulyorejo Kecamatan Mulyorejo Kota
Surabaya.
Dengan ini menyatakan bahwa atas pembelian sebidang tanah pertanian yang terletak
di Desa Tanjung Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan seluas 1.590 m2 (Seribu Lima
ratus Sembilan puluh meter persegi), saya bersedia untuk berpindah domisili ke daerah
tersebut dalam waktu 06 (Enam) bulan, dan apabila tidak bisa pindah maka akan mengalihkan
pihak Pihak lain.
Demikan Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 20 Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan

ISMED JAUHAR, DRS, EC

Mengetahui,
Kepala Desa TANJUNG
 (MOKH. MAKHFUD)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMED JAUHAR, DRS, EC
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa/Kelurahan Mulyorejo Kecamatan Mulyorejo Kota
Surabaya.
Dengan ini menyatakan bahwa atas pembelian sebidang tanah pertanian yang terletak
di Desa Tanjung Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan seluas 850 m2 (Delapan ratus
Lima puluh meter persegi), saya bersedia untuk berpindah domisili ke daerah tersebut dalam
waktu 06 (Enam) bulan, dan apabila tidak bisa pindah maka akan mengalihkan pihak Pihak
lain.
Demikan Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 20 Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan

ISMED JAUHAR, DRS, EC

Mengetahui,
Kepala Desa TANJUNG
(MOKH. MAKHFUD)