SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Safrizal
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1114071511720001
Alamat : Dusun Mandum Syah, Desa Baban Dua Kecamatan
Idra Jaya
Kab. Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
yang terletak di :
Jalan : Desa
Desa : Kalut
Kecamatan : Ingin Jaya
Kabupaten : Aceh Besar
Dipergunakan untuk :
Penggunaan saat ini
Luas Tanah : 400 M2

Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
SEbelah Selatan :
Seberat Barat :

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Sdr Mahdalena pada Tahun 1999 secara Jual-Beli
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak jadikan/ menjadi jaminan
sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, bukan asset Pemerintah/pemerintah Daerah dan
tidak berada dalam Kawasan hutan dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Zulkifli 2. Nama : Tgk Muslim

Umur : 59 Tahun Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Imam
Alamat : Desa Kalut Alamat : Desa Kalut
Tanda Tanda
Tangan (…………..……..) Tangan (…..……………..)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun pidana dan saya bersedia mengangkat sumpah bila
diperlukan. Apabila Ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut bersedia
sertifikat yang sudah saya terima untuk dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Gampoeng Kalut, 05 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan
No. ……………………………..
Tgl. ……………………………..

Mengetahui :
Keuchik Gampong Kalut ( Safrizal )

( )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Safrizal
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1114071511720001
Alamat : Dusun Mandum Syah, Desa Baban Dua Kecamatan
Idra Jaya
Kab. Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
yang terletak di :
Jalan : Desa
Desa : Kalut
Kecamatan : Ingin Jaya
Kabupaten : Aceh Besar
Dipergunakan untuk :
Penggunaan saat ini
Luas Tanah : 306 M2

Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
SEbelah Selatan :
Seberat Barat :

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Sdr Mahmud Amin pada Tahun 1999 secara Jual-
Beli yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak jadikan/ menjadi jaminan
sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, bukan asset Pemerintah/pemerintah Daerah dan
tidak berada dalam Kawasan hutan dengan disaksikan oleh :

3. Nama : Zulkifli 4. Nama : Tgk Muslim

Umur : 59 Tahun Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Imam
Alamat : Desa Kalut Alamat : Desa Kalut
Tanda Tanda
Tangan (…………..……..) Tangan (…..……………..)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun pidana dan saya bersedia mengangkat sumpah bila
diperlukan. Apabila Ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut bersedia
sertifikat yang sudah saya terima untuk dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Gampoeng Kalut, 05 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan
No. ……………………………..
Tgl. ……………………………..

Mengetahui :
Keuchik Gampong Kalut ( Safrizal )

( )