SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ZAINAL ABIDIN
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gamong Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW :
Desa / Kel : Pawod
Kecamatan : Muara Tiga
Kabupaten : Pidie
Status Tanah : Tanah Sawah
Batas Batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara dengan : tali air 65.80 Meter
- Sebelah Selatan dengan : tanah kebun Al Baradi dan H. Zulkifli 31.80 Meter
- Sebelah Timur dengan : tanah sawah Hj. Mariani, Muslem dan M. Harun 59.20 Meter
- Sebelah Barat dengan : tanah kebun Al Baradi 52 Meter
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari……………………………sejak tahun.……..yang sampai saat ini
saya kuasai secara Terus menerus , tidak dijadikan/ menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataann ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
dituntut dihadapan satu pihak – pihak yang berwenang dan segala kerugian yang timbul kemudian hari akibat
pernyataan ini , maka saya bersedia menanggungnya.

Nama : Zulkifli Wahab

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : -
Alamat : Gampong Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Nama : Tgk Elviadi Ishak
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : -
Alamat : Gampong Tgk Dilaweueng Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Gp Pawod, 26 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

ZAINAL ABIDIN

Saksi – Saksi : Mengetahui :

1. Zulkifi Wahab (……………...….) Keuchik Gampong Pawod

2. Tgk Elviadi Ishak (.............................)

TARMIZI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ZAINAL ABIDIN
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gamong Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW :
Desa / Kel : Pawod
Kecamatan : Muara Tiga
Kabupaten : Pidie
Status Tanah : Tanah Sawah
Batas Batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara dengan : tanah sawah Sulaiman 38 Meter
- Sebelah Selatan dengan : tali air 46 Meter
- Sebelah Timur dengan : tanah sawah Hj. Mariana 8 Meter
- Sebelah Barat dengan : tanah sawah Burhan Daud 32 Meter
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari……………………………sejak tahun.……..yang sampai saat ini
saya kuasai secara Terus menerus , tidak dijadikan/ menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataann ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
dituntut dihadapan satu pihak – pihak yang berwenang dan segala kerugian yang timbul kemudian hari akibat
pernyataan ini , maka saya bersedia menanggungnya.

Nama : Zulkifli Wahab

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : -
Alamat : Gampong Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Nama : Tgk Elviadi Ishak
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : -
Alamat : Gampong Tgk Dilaweueng Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Gp Pawod, 26 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

ZAINAL ABIDIN

Saksi – Saksi : Mengetahui :

1. Zulkifi Wahab (……………...….) Keuchik Gampong Pawod
2. Tgk Elviadi Ishak (.............................) TARMIZI