Anda di halaman 1dari 1

Formulir A

IZIN TUGAS BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : EL WAHIDIN
Jabatan : Kepala Desa Ronta
Instansi : Pemerintah Desa
Alamat : Kabupaten Buton Utara, Kecamatan Bonegunu, Desa Ronta
Telepon : 081341009567

Dengan ini menyatakan bahwa saya, selaku atasan Saudara (i) RIAT SARNU,S.I.Kom
bersedia memberikan izin belajar paruh waktu / penuh waktu kepada yang bersangkutan
sesuai jadwal yang telah ditetapkan demi kelancaran studi yang bersangkutan di Program
Pascasarjana (PPs) Universitas Halu Oleo.

BUTON UTARA, 10 Maret 2021


Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa Ronta,

Materai Rp.6.000,-

( EL WAHIDIN)

* ) coret yang tidak perlu

Formulir Pendaftaran PPs-UHO 2018

Anda mungkin juga menyukai